В 50-60-е годы, когда разрабатывалась



страница24/86
Дата03.03.2020
Размер2.72 Mb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   86
Таблица 2.15

Клинические ситуации, при которых применение сердечных гликозидов (СГ) противопоказано или нецелесоообразно



Клинические ситуации

Возможные неблагоприятные последствия при применении СГ

Абсолютные противопоказания

Интоксикация СГ

Усиление интоксикации, возникновение жизнеопасных желудочковых аритмий, внезапная смерть

Выраженная брадикардия
(меньше 50 в мин)

Прогрессирующее угнетение автоматизма СА-узла и нарушения СА-проводимости, АВ-проводимости, асистолия и внезапная смерть

Пароксизм ЖТ и ЖЭ высоких градаций

Усиление эктопической активности миокарда желудочков, фибрилляция желудочков (ФЖ), внезапная смерть

Аллергические реакции на СГ в анамнезе

Повторные аллергические реакции, анафилактический шок, смерть

Относительные противопоказания

АВ-блокада I–II степени

Переход в АВ-блокаду III степени с приступами Морганьи–Адамса–Стокса, внезапная асистолия

СА-блокада II–III степени

Асистолия

СССУ

Выраженная брадикардия, асистолия

Синдром WPW

Возможность развития пароксизма ЖТ и ФЖ по механизму macro-re-entry

Субаортальный клапанный стеноз

Увеличение обструкции выносящего тракта

Активный миокардит

Жизнеопасные аритмии и нарушения проводимости

Изолированный митральный стеноз (на фоне синусового ритма)

Увеличение УО ПЖ, переполнение малого круга кровообращения, риск возникновения отека легких

Острый ИМ или НС

1. Ухудшение коронарного кровотока за счет значительного повышения потребности миокарда в кислороде

2. Возникновение жизнеопасных нарушений ритма и проводимости



Применение СГ нецелесообразно

ХСН с преобладающей диастолической дисфункцией:

· ГКМП


· амилоидоз сердца

· выраженный аортальный стеноз

· констриктивный перикардит

· фиброэластоз



СГ неэффективны в связи с отсутствием систолической дисфункции ЛЖ

ХСН при заболеваниях с высоким сердечным выбросом (на фоне синусового ритма):

· тиреотоксикоз

· анемии

· болезнь бери-бери

· легочное сердце


То же

Еще недавно такая тактика предусматривала несколько вариантов достижения так называемой средней насыщающей (полной) дозы сердечных гликозидов, т.е. такой дозы, при которой создается максимальная концентрация препарата в крови и достигается максимальное инотропное действие гликозида, не сопровождающееся признаками гликозидной интоксикации. В дальнейшем предлагалось переходить на поддерживающие дозы гликозидов.

В настоящее время в клинике практически не применяется методика быстрого насыщения сердечными гликозидами, когда средняя насыщающая доза препарата (например, для внутривенно вводимого дигоксина — 1,4 мг) вводится в течение первых суток лечения (дробно). Такая методика чрезвычайно опасна из-за частого возникновения признаков гликозидной интоксикации и нарушений ритма и проводимости.



Методика умеренно быстрого насыщения также используется достаточно редко и только при тяжелых обострениях систолической ХСН. Она заключается в том, что средняя насыщающая доза дигоксина вводится в течение 3-х суток, к концу которых обычно наступает терапевтический эффект. Например, чтобы в течение 3-х суток достичь средней насыщающей дозы дигоксина (1,4 мг), в первые сутки препарат вводят внутривенно в дозе 0,75 мг, разделенной на 2 приема (например, 0,5 мг и 0,25 мг). Учитывая, что суточная экскреция дигоксина составляет 33%, то количество препарата, оставшегося в организме к концу первых суток, составит: 0,75 мг ґ 0,67 = 0,5 мг. На вторые сутки внутривенно вновь вводят 0,75 мг дигоксина. Тогда количество препарата в организме больного достигнет: 0,5 мг + 0,75 мг = 1,25 мг. К концу 2-х суток количество дигоксина в организме составит 1,25 ґ 0,67 = 0,84 мг. На 3-й день внутривенно вводят 0,55 мг дигоксина, что вместе с оставшимися после 2-х суток 0,84 мг препарата составит 1,4 мг дигоксина. Это количество соответствует средней насыщающей дозе дигоксина для внутривенного введения. В последующем, чтобы поддерживать именно такое содержание гликозида в крови, требуется ежедневное введение поддерживающей дозы не более 0,46 мг дигоксина в сутки.

Однако в настоящее время убедительно доказано, что уже при достижении так называемой оптимальной насыщающей концентрации гликозидов в крови (около 2,0 мг/мл) и сохранении ее в течение длительного времени с помощью приема поддерживающих доз препарата, смертность больных ХСН возрастает примерно в 2 раза. Поэтому в настоящее время в клиниках не стремятся достичь рекомендуемых в справочной литературе средних насыщающих доз сердечных гликозидов, а с первого дня лечения назначают поддерживающие дозы препарата, ориентируясь при этом на минимальные их значения (методика медленного насыщения).



Для дигоксина, назначаемого внутрь, поддерживающая доза составляет 0,25 мг (1 таблетка) или (редко) — 0,5 мг (2 таблетки). При ежедневном приеме 0,25 мг дигоксина насыщающая доза (0,75 мг) достигается на 11-е сутки лечения (рис. 2.48). Этого обычно бывает вполне достаточно для получения удовлетворительного терапевтического эффекта.

Рис. 2.48. Насыщение дигоксином при ежедневном приеме препарата внутрь в дозе 0,25 мг в сутки. Объяснение в тексте



При необходимости внутривенного введения сердечных гликозидов, например, у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией и выраженным снижением систолической функции ЛЖ или у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма (фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) назначают:

    • дигоксин — не более 0,25–0,5 мг в сутки или

    • строфантин — не более 0,25–0,5 мг (0,5–1,0 мл 0,05% раствора) 2 раза в сутки или

    • коргликон — не более 0,6 мг (1,0 мл 0,06% раствора) 2 раза в сутки.

Внутривенно сердечные гликозиды вводят очень медленно (в течение 7–10 мин) из-за возможного внезапного спазма коронарных сосудов.

Запомните

При лечении больных ХСН минимальными дозами сердечных гликозидов следует ориентироваться не на достижение средней насыщающей дозы препарата, а на индивидуальный терапевтический эффект, критериями которого являются:

уменьшение ЧСС до 60–70 уд. в мин;
уменьшение одышки и отеков;
увеличение диуреза;
объективные подтверждения положительного инотропного действия сердечных гликозидов (увеличение ФВ);
оптимальная концентрация сердечных гликозидов в крови, определяемая радиоиммунным методом (для дигоксина — не более 1,0–1,5 мг/мл).


Современная тенденция к использованию минимальных доз сердечных гликозидов требует соблюдения второго принципа лечения больных ХСН — обязательного сочетания инотропных препаратов с лечением ингибиторами АПФ, диуретиками и, при необходимости, b-адреноблокаторами (см. ниже). Такое комплексное лечение позволяет снизить дозы каждого из препаратов и значительно уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

Наконец, третий принцип лечения сердечными гликозидами — это тщательный анализ клинической картины заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющий учитывать все показания и противопоказания к назначению этих препаратов.



Побочные эффекты. Гликозидная интоксикация



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница