В 50-60-е годы, когда разрабатывалась


Продолжительность действия



страница32/86
Дата03.03.2020
Размер2.72 Mb.
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   86
4. Продолжительность действия. Различают липофильные и гидрофильные b-адреноблокаторы, которые отличаются по своим фармакодинамическим свойствам, а также выраженности некоторых побочных эффектов.

Липофильные (жирорастворимые) b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, окспренолол, тимолол, карведилол и др.) почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, что объясняет частоту побочных реакций со стороны ЦНС (слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения, галлюцинации). Липофильные b-адреноблокаторы хорошо метаболизируются в печени и в основном выделяются с желчью. Они имеют сравнительно короткий период полувыведения (около 3–5 ч) и назначаются в связи с этим не реже 2–3 раз в сутки. При ухудшении функции печени нарушается выведение препарата из организма, что требует снижения суточной дозы препарата и тщательного контроля за функциональным состоянием печени и концентрацией b-адреноблокаторов в крови.

Гидрофильные (водорастворимые) b-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) сравнительно хуже всасываются в желудочно-кишечном тракте и незначительно метаболизируюся в печени. Они экскретируются почками и выделяются с мочой в виде метаболитов или в неизмененном виде. При снижении функции почек нарушается экскреция b-адреноблокаторов с мочой, что также требует снижения суточной дозы препарата. 

Гидрофильные b-адреноблокаторы не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому реже, чем липофильные препараты, вызывают побочные реакции со стороны ЦНС.

Период полувыведения гидрофильных b-адреноблокаторов чаще всего достигает 6–12 ч или больше, что дает возможность принимать препараты 1–2 раза в сутки.

Гидрофильные b-адреноблокаторы целесообразно назначать больным с поражением печени, а также пациентам с психическими нарушениями.



Запомните

1. Липофильные b-адреноблокаторы хорошо метаболизируются в печени и выделяются с желчью, а гидрофильные препараты элиминируются почками и выделяются с мочой.


2. При нарушении функции печени (цирроз печени, застойная печень при ХСН и др.) целесообразно назначать гидрофильные b-адреноблокаторы, а при умеренной ХПН — липофильные средства.

Применение b-адреноблокаторов при ХСН

В патогенезе СН важнейшая роль принадлежит, как известно, чрезмерной активации САС и повышению уровня катехоламинов в крови, оказывающих неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Напомним, что хроническая гиперактивация САС сопровождается:



  • тахикардией;

  • вазоконстрикцией и повышением постнагрузки;

  • токсическим воздействием катехоламинов на миокард, ведущим к “перегрузке” кардиомиоцитов кальцием, повреждению мембран, нарушению электрической стабильности (аритмии) и некрозу клеток;

  • повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением гипоксии, в условиях которой участки работоспособного миокарда как бы погружаются в “спячку” (состояние гибернации) и в конечном счете происходит запуск процесса программируемой гибели кардиомиоцитов — апоптоз;

  • стимуляцией развития гипертрофии сердечной мышцы и снижением диастолической податливости ЛЖ;

  • усилением отечного синдрома и застойных явлений в легких вследствие активации РААС (альдостерон и задержка Nа+ и воды) и секреции АДГ (задержка воды).

Интересно, что избыточный уровень норадреналина обусловливает значительную перестройку рецепторного аппарата миокарда. Если у здорового человека в сердечной мышце существенно преобладают b1-адренорецепторы (до 80–85%), возбуждение которых закономерно сопровождается увеличением сократимости миокарда, то при ХСН число b1-рецепторов значительно уменьшается (они связаны с молекулой норадреналина), почти достигая уровня b2-адренорецепторов. Поэтому даже на фоне избытка норадреналина в крови сократительная функция миокарда не увеличивается, а снижается (down regulation).

Все эти неблагоприятные воздействия катехоламинов способствуют падению сократимости и быстрому прогрессированию СН. В связи с этим в последние годы большое значение в комплексной терапии ХСН придают рациональному применению b-адреноблокаторов. Доказано, что длительное применение у больных ХСН кардиоселективных b-адреноблокаторов метопролола и бисопролола снижает число обострений ХСН, общую смертность, а также частоту внезапной сердечной смерти на 34–49%. Особенно хорошо зарекомендовали себя b-адреноблокаторы при ХСН, развившейся на фоне ИБС, АГ, ГКМП (см. ниже).

Следует добавить, что еще недавно вопрос о целесообразности и правомочности назначения b-адреноблокаторов при ХСН дискутировался. Считалось, что эти ЛС в связи с наличием у них отрицательного инотропного действия вообще противопоказаны при СН. Однако в последние годы было убедительно показано, что отрицательный инотропный эффект b-адреноблокаторов у больных ХСН выражен в малой степени и лишь на начальном этапе лечения. Длительное применение оптимально подобранных доз b-адреноблокаторов сопровождается возрастанием насосной функции сердца и увеличением сердечного выброса, что является следствием широкого спектра положительных влияний b-адреноблокаторов на сердце.

Запомните

К числу положительных эффектов b-адреноблокаторов у больных ХСН относятся:


1. Отрицательное хронотропное действие — замедление сердечного ритма, что особенно полезно при исходной тахикардии.
2. Прямая защита миокарда от токсических влияний катехоламинов, в том числе:

антиаритмическое действие;


уменьшение гибели кардиомиоцитов (за счет некроза и апоптоза);
повышение порога фибрилляции желудочков.
3. Замедление или блокирование процесса ремоделирования сердца (обратное развитие гипертрофии и уменьшение размеров полостей сердца).
4. Улучшение диастолической функции сердца.
5. Антиишемическое действие (снижение потребности миокарда в кислороде и уменьшение гипоксии и гибернации жизнеспособных кардиомиоцитов).
6. Восстановление чувствительности b-адренорецепторов к внешним регуляторным стимулам.
7. Уменьшение активности РААС и снижение выраженности отечного синдрома.
8. Увеличение сердечного выброса (при длительной терапии) (В.Ю. Мареев, 1999).

Показания

Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов (1999), использование b-адреноблокаторов показано всем больным ХСН с систолической дисфункцией (ФВ меньше 40%), относящимся к ФК II–III по NYHA, при отсутствии у них противопоказаний к приему препаратов и при условии стабилизации клинических симптомов ХСН. Особенно эффективны b-адреноблокаторы у больных ХСН, развившейся на фоне АГ, ГКМП и ИБС, что связано с влиянием препаратов на уровень системного АД, замедлением сердечного ритма, улучшением диастолической функции ЛЖ, а также с антиангинальным действием b-адреноблокаторов.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница