В 50-60-е годы, когда разрабатывалась



страница4/86
Дата03.03.2020
Размер2.72 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86
Ингибиторы АПФ

По современным представлениям, ингибиторы АПФ являются “золотым стандартом” терапии больных ХСН (T. Cohn, 1988, E. Braunwald, 1991). В последние годы были получены убедительные доказательства способности ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз и качество жизни больных ХСН.



Механизм действия

Механизм действия ЛС, относящихся к классу ингибиторов АПФ, связан с их способностью блокировать эффекты ключевого фермента РААС, “запускающего” целый каскад изменений в органах и тканях, которые закономерно приводят к развитию и прогрессированию СН (см. выше). При этом речь идет о действии ингибиторов АПФ как на ренально-надпочечниковую (гуморальную) РААС, так и на тканевые РАС (рис. 2.37). Последнее обстоятельство имеет особенно важное значение, поскольку активация именно тканевых нейрогормонов лежит в основе ремоделирования сердца и формирования систолической и диастолической дисфункции миокарда.





Рис. 2.37. Основные эффекты гуморальной (почечной) и тканевых ренин-ангиотензиновых систем (РАС) при ХСН

Напомним, что повышение в миокарде содержания тканевого АII сопровождается вазоконстрикцией коронарных сосудов, развитием гипертрофии миокарда, быстрым прогрессированием интерстициального фиброза, нарушением кальциевого обмена в кардиомиоцитах, что приводит к развитию диастолической ригидности миокарда и повышает риск развития аритмий.

Кроме того, активация тканевых РАС в сосудистой стенке различных органов ведет к пролиферации гладкомышечных клеток, гипертрофии и утолщению стенки сосудов, а также уменьшает высвобождение эндотелиальных факторов релаксации. Повышается также агрегация тромбоцитов и риск тромбообразования, что еще больше усугубляет нарушения перфузии жизненно важных органов (сердце, головной мозг, почки).



Запомните

Эффективность ингибиторов АПФ при ХСН связана, прежде всего, с устранением активации тканевых РАС и выражается в следующих положительных реакциях (Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1995):

замедление процессов ремоделирования сердца, сосудов и других органов;
обратное развитие гипертрофии миокарда;
предотвращение прогрессирования дилатации ЛЖ;
замедление формирования интерстициального фиброза миокарда;
снижение диастолической ригидности ЛЖ;
коронарная вазодилатация;
улучшение регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетных мышцах и других органах;
уменьшение риска возникновения аритмий.


Кроме того, воздействие ингибиторов АПФ на гуморальную (эндокринную) РААС и уменьшение образования циркулирующего АII также имеют несколько важных следствий.

1. Расширение сосудов (артериол и вен) обусловлено, прежде всего, уменьшением сосудосуживающих влияний самого АII. Однако следует помнить, что АПФ не только катализирует превращение АI в АII, но одновременно регулирует функциональное состояние калликреин-кининовой системы, являясь ферментом (кининаза II), инактивирующим один из наиболее мощных вазодилататоров организма — брадикинин (рис. 2.38). В результате подавления активности АПФ лекарственными препаратами, относящимися к его ингибиторам, увеличивается концентрация в крови брадикинина и развивается вазодилатация. Брадикинин, в свою очередь, стимулирует секрецию эндотелиальных факторов расслабления (PGI2, NO, ЭГПФ), также обладающих выраженным вазодилатирующим и антиагрегантным эффектами.

В результате происходит системная артериальная вазодилатация, сопровождающаяся снижением ОПСС, системного АД и величины постнагрузки на ЛЖ. Венозная дилатация, развивающаяся под действием ингибиторов АПФ, способствует уменьшению притока крови к сердцу, снижению давления наполнения и, соответственно, величины преднагрузки.



2. Под действием ингибиторов АПФ уменьшается синтез альдостерона в надпочечниках, что сопровождается снижением альдостеронзависимой реабсорбции Nа+ и воды в дистальных канальцах почек. Одновременно уменьшается секреция ионов К+.

3. Снижая содержание циркулирующего АII, ингибиторы АПФ уменьшают ангиотензинзависимую реабсорбцию Nа+ и воды в проксимальных канальцах. Таким образом, происходящее под действием ингибиторов АПФ уменьшение задержки Nа+ и воды также ведет к уменьшению ОЦК и величины преднагрузки.

4. Наконец, ингибиторы АПФ подавляют стимулированное АII образование норадреналина и, соответственно, снижают активность САС.

Запомните

Ингибиторы АПФ, воздействуя на гуморальную (эндокринную) РААС и угнетая образование циркулирующего ангиотензина II, способствуют выраженной гемодинамической разгрузке сердца и снижению величины пред- и постнагрузки. Эти эффекты ингибиторов АПФ обеспечиваются:



системной вазодилатацией артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки);
уменьшением синтеза альдостерона в надпочечниках и снижением альдостеронзависимой реабсорбции Nа+ и воды в дистальных канальцах почек (снижение ОЦК и величины преднагрузки);
уменьшением ангиотензинзависимой реабсорбции Nа+ и воды в проксимальных канальцах почек (снижение ОЦК и преднагрузки);
уменьшением активности САС.






Рис. 2.38. Функциональная взаимосвязь ренин-ангиотензиновой (РАС) и калликреин-кининовой систем. Показано влияние ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на функциональное состояние обеих систем. Объяснение в тексте

Показания

Лечение ингибиторами АПФ показано у большинства больных ХСН, независимо от генеза, стадии сердечной недостаточности и функционального класса ХСН. К числу наиболее частых клинических ситуаций, при которых целесообразно назначение ингибиторов АПФ (в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиками, сердечными гликозидами и/или b-адреноблокаторами), относятся:



    • бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%), не сопровождающаяся явными клиническими симптомами недостаточности (например, больные, перенесшие ИМ);

    • начальные стадии ХСН (ФК I–II NYHA) с минимальными клиническими проявлениями;

    • ХСН ФК III–IV как на фоне синусового ритма, так и в случае фибрилляции и трепетания предсердий или желудочковых нарушений сердечного ритма;

    • ХСН на фоне АВ-блокады или синдрома слабости синусового узла (СССУ);

    • ХСН на фоне артериальной гипертензии (АГ);

    • ХСН на фоне сахарного диабета, в том числе при диабетической нефропатии.

В настоящее время доказана эффективность ингибиторов АПФ практически у всех больных с сердечной недостаточностью, независимо от уровня активности почечно-надпочечниковой (гуморальной) РААС, в том числе при высокоренинной и низкоренинной формах ХСН.

Побочные эффекты

При лечении ингибиторами АПФ побочные эффекты в целом развиваются у 7–9% больных ХСН. К числу наиболее клинически значимых побочных эффектов ингибиторов АПФ относятся:



    • артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая (у 4–5% больных);

    • гиперкалиемия (до 1,5% больных);

    • ангионевротический отек гортани (менее 1%);

    • ухудшение функции почек при исходной ХПН;

    • сухой кашель (2–6% больных).



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница