В 50-60-е годы, когда разрабатывалась



страница5/86
Дата03.03.2020
Размер3.86 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86
Артериальная гипотензия встречается у 4–5% больных ХСН, даже при правильном назначении ингибиторов АПФ. Наиболее часто артериальная гипотензия развивается в первые 1–3 дня от начала лечения. Следует помнить, что риск артериальной гипотензии увеличивается:

    • при исходно низких цифрах систолического АД (100–120 мм рт. ст.);

    • при одновременном назначении больным ХСН диуретиков, особенно в больших дозах, поскольку венозная дилатация и снижение ОЦК при применении ингибиторов АПФ могут усугублять признаки гиповолемии и снижения давления наполнения ЛЖ, свойственные мочегонным средствам;

    • при аортальном стенозе, митральном стенозе или обструктивном варианте ГКМП, так как венозная и артериальная вазодилатация при фиксированном сердечном выбросе может привести к еще большему падению СИ и критическому снижению АД;

    • при одновременном приеме ЛС, способствующих дополнительному снижению АД (нитратов, ингибиторов медленных кальциевых каналов, b-адреноблокаторов и др.);

    • при назначении сравнительно высоких начальных доз ингибиторов АПФ;

    • при гипонатриемии (меньше 130 ммоль/л).

Особенно тяжелая артериальная гипотензия наблюдается у больных с высокоренинной формой ХСН с высоким содержанием циркулирующего ангиотензина II. Для этой формы заболевания характерны низкое пульсовое АД (меньше 20 мм рт. ст.), высокое ЦВД (шейные вены набухают в вертикальном положении пациента), признаки гипоперфузии периферических органов (холодные на ощупь, бледно-цианотические конечности) и гипонатриемия (меньше 130 ммоль/л), развивающаяся при длительном употреблении мочегонных средств. В этих случаях, как правило, наблюдаются выраженная систолическая дисфункция с критическим снижением сердечного выброса и ФВ, высокое давление наполнения желудочков, выраженный отечный синдром, рефрактерный к действию сердечных гликозидов, мочегонных и вазодилататоров. Единственным эффективным и патогенетически оправданным средством лечения высокоренинной формы ХСН являются ингибиторы АПФ. Однако быстрая гемодинамическая разгрузка сердца, наступающая после назначения ингибиторов АПФ в первые 1–2 дня лечения, может сопровождаться еще большим, хотя и временным, снижением СИ и выраженной артериальной гипотензией.

Запомните

Для того чтобы избежать резкого снижения АД при назначении ингибиторов АПФ, следует придерживаться нескольких простых правил.


1. Не назначать ингибиторы АПФ больным с исходным уровнем САД ниже 85–90 мм рт. ст.
2. Начинать лечение больных ХСН с возможно более малых суточных доз ингибиторов, постепенно наращивая эти дозы.
3. За 2–3 дня до начала лечения ингибиторами АПФ следует по возможности отменить или в 2–3 раза уменьшить дозы диуретиков, бета-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. В дальнейшем после стабилизации уровня АД можно вернуться к разумному назначению этих препаратов, желательно в меньших дозах.
4. Больным с высоким риском артериальной гипотензии целесообразно в течение первых 1–2 дней после начала лечения назначить постельный режим.
5. При необходимости следует добавить к лечению ЛС, обладающие положительным инотропным действием (например, сердечные гликозиды), а при остро возникшем снижении АД — внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида, восстанавливающего ОЦК, приток крови к сердцу и СИ.

Ухудшение функции почек у некоторых больных ХСН (около 1,5%) на фоне лечения ингибиторами АПФ связано со свойством этих препаратов снижать уровень фильтрационного давления в клубочках вследствие значительного уменьшения тонуса выносящих артериол клубочков. Этот эффект усугубляется в связи с тем, что большинство ингибиторов АПФ выводится из организма исключительно почками. Это свойство ингибиторов АПФ используется при лечении больных сахарным диабетом и диабетической нефропатией, у которых изначально внутриклубочковое фильтрационное давление повышено. Однако в других случаях, когда скорость клубочковой фильтрации снижена менее 30 мл/ч, на фоне приема ингибиторов АПФ может увеличиваться протеинурия и азотемия.

Особенно значительные нарушения функции почек, вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности, возможны при выраженных стенозах почечных артерий, у которых по понятным причинам уровень исходного фильтрационного давления и скорость фильтрации очень низкие. Риск ухудшения функции почек возрастает также у лиц старше 70 лет, у пациентов с низкими значениями ФВ и СИ и при одновременном приеме диуретиков.



Запомните

Чтобы избежать значительного ухудшения функции почек при назначении ингибиторов АПФ необходимо:


1. Не назначать ингибиторы АПФ больным с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий.
2. Не использовать ингибиторы АПФ у больных с уровнем креатинина больше 265 мкмоль/л.
3. Контролировать уровень протеинурии креатинина в крови по крайней мере в течение первых недель лечения ингибиторами.
4. С особой осторожностью применять ингибиторы АПФ у больных с периферическим атеросклерозом, которые могут иметь недиагностированный или клинически не проявляющийся стеноз почечных артерий.

Следует подчеркнуть, что начальные стадии ХПН с уровнем креатинина не выше 265 мкмоль/л и систолическим давлением больше 90 мм рт. ст. не являются абсолютным противопоказанием для лечения ингибиторами АПФ.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница