В. Н. Сгибов кандидат медицинских наук, главный психотерапевт Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области



Скачать 207.3 Kb.
Дата23.04.2016
Размер207.3 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»


«УТВЕРЖДАЮ»

Ректор ПИУВ

_________Хоменко Н.М.
26 ноября 2002 г.

Психотерапевтическая реабилитация

больных с соматоформными расстройствами


Методические рекомендации


Пенза 2002

УДК – 615. 851 + 616.892 / 895 -: 082 - 036
Психотерапевтическая реабилитация больных с соматоформными расстройствами. Пенза, 2002.

Автор методических рекомендаций:

В.Н.Сгибов — кандидат медицинских наук, главный психотерапевт Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.

Методические рекомендации выполнены на кафедре психиатрии Пензенского института усовершенствования врачей (ректор — Н.М.Хоменко) и в Пензенском научно-практическом центре «Психотерапия» (директор – В.Н.Сгибов).
Современные представления о многофакторной обусловленности соматоформных расстройств, о большом значении в их этиопатогенезе биологических, психологических и социальных факторов определяют необходимость разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации такой распространенной патологии, какой являются соматоформные расстройства. Это особенно важно при учете недостаточной эффективности одностороннего подхода к лечению соматоформных расстройств, необоснованно ориентированного либо на биологические, либо и на отдельные психотерапевтические методы. Принцип комплексного подхода, кроме того, требует высокой дифференцированности лечебных и реабилитационных воздействий, учитывающих клинические, психофизиологические и психологические показатели.

Сложность реализации комплексного подхода к лечению и реабилитации больных с соматоформными расстройствами определяет настоятельную необходимость разработки основных принципов проведения лечебно-реабилитационной работы на различных этапах психотерапевтической службы от психотерапевтического кабинета соматической поликлиники до специализированного психотерапевтического отделения. Эта проблема получила разработку в данных методических рекомендациях.




Данные методические рекомендации рассчитаны на врачей психиатров, психотерапевтов, неврологов, а также участковых терапевтов и врачей общей практики.

Методические рекомендации подготовлены на кафедре психиатрии Пензенского института усовершенствования врачей (ректор – доцент, к.м.н. Н.М.Хоменко), в Пензенском научно-практическом центре «Психотерапия» (директор – к.м.н. В.Н.Сгибов) и утверждено Ученым советом ПИУВ 26.11.2002 года, протокол № 9.

Рецензенты:

профессор, д.м.н. Ю.А.Антропов;

профессор, к.м.н. А.С.Ялдыгина

Введение




Пограничные психические расстройства имеют широкое распространение в населении и представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997), нередко формирующуюся по конверсионным механизмам. Проявляются они в форме неврозоподобных, вегето-сосудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997).

В г. Пензе и области распространенность пограничных нервно-психических расстройств составляет, по данным различных ЛПУ области, от 17 % до 22 %. Постоянно увеличивается обращаемость больных с этой патологией к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник. Так в течение пяти лет она увеличилась с 2-6 % (1995 г.) до 15 -30 % (2000 г.).

Несмотря на то, что больные соматоформными расстройствами составляют от 30 % до 45 % от всего контингента больных, посещающих поликлиники и стационары общего типа (Вельвовский И.З., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980, 1996; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 1987; Сгибов В.Н., 1993; Schlorberg A., Shpiz M., 1993; Schieberger Dein U., 1994; Clarhe D.M., Smith G.С., 1995; Serlie А.W., Erdman R.A., 1995), их в большинстве случаев принимают врачи-интернисты, нередко малокомпетентные как в диагностике, так и в лечении этой патологии.

В число соматоформных расстройств, согласно МКБ-10 включены соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, которые ранее определялись как системные неврозы (Мясищев В.Н., 1959; Аптер И.М., 1964; Свядощ А.М., 1974), а еще ранее — как органоневрозы (Каннабих Ю.В., 1935; Платонов К.И., 1957).

Для проведения эффективного лечения системных висцеро-вегетативных расстройств невротического генеза необходимы не только глубокие знания врача позитивной и негативной диагностики этих расстройств и отграничения их от соматических заболеваний, но и совершенное владение врачом специальными техниками психотерапии. Кроме того, имеется настоятельная необходимость разработки основных принципов лечебно-реабилитационной работы с больными соматоморфными расстройствами на различных этапах психотерапевтической службы от психотерапевтического кабинета соматической поликлиники до специализированного психотерапевтического отделения.



На основании накопленного в течение 20 лет работы с больными этого профиля клинического опыта нами предложена концептуально-методическая модель комплексной, поэтапной, дифференцированной терапии и реабилитации больных с соматоформными расстройствами. Она заключается в тщательной оценке специфики действия и удельного веса в этиопатогенезе заболевания биологических, психологических и социальных факторов в каждом конкретном случае. В зависимости от преобладания тех или иных механизмов в генезе соматоформного расстройства соответственно уделяется большее внимание психологическим, социальным или биологическим методам лечения. При этом лечение сочетает в себе дифференцированный учет индивидуальных особенностей преморбида и клиники каждого больного. В реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ предполагается использование многопрофильной бригады специалистов.

В данных методических рекомендациях представлена разработка комплексных программ лечения и реабилитации больных с соматоформными расстройствами.

Организация психотерапевтической помощи

больным с соматоформными расстройствами




Рекомендуется следующая организация психотерапевтической помощи больным с соматоформными расстройствами.

В качестве первого звена психотерапевтической службы должны быть врачи общей практики (участковые врачи-терапевты, врачи-невропатологи и участковые врачи-педиатры), имеющие общую психотерапевтическую подготовку. В задачи этого этапа психотерапевтической помощи входит первичная диагностика пациентов с соматоформными расстройствами и направление их на лечение в подразделения психотерапевтической и медико-психологической службы.

Вторым звеном психотерапевтической службы является психотерапевтический кабинет. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в психотерапевтических кабинетах при поликлиниках врачами-психотерапевтами, имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление лечебного контакта, мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса (режим, диета и т.д.), краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание среди других психотерапевтических методов рациональной психотерапии и косвенного внушения, сочетание психотерапии с другими видами лечения.

Третьим звеном психотерапевтической службы является специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. В отличие от психотерапевтических кабинетов соматических лечебно-профилактических учреждений в специализированных психотерапевтических кабинетах проводится лечение больных с соматоформными расстройствами при затяжном течении заболевания, а также пациентов с пограничной психиатрической патологией, сопровождающейся дисфункцией вегетативной нервной системы. При хорошей организации психотерапевтической помощи психотерапевтические кабинеты различных учреждений координируют свои действия, оказывая помощь пациентам с различными соматоформными расстройствами.

Следующее, четвертое звено психотерапевтической помощи больным с соматоформными расстройствами — стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения. Особенностями этого звена является возможность проведения интенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами соматоформных расстройств, а также при неэффективности амбулаторного лечения. Кроме того, в этих условиях осуществляется терапия больных, повседневное социальное окружение которых является источником тяжелого эмоционального стресса и декомпенсации настолько, что делает чрезвычайно затруднительной или почти невозможной амбулаторную психотерапию. Наиболее результативным видом психотерапии в таких отделениях являются личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Пребывание пациента в отделении в течении дня или части дня позволяет организовать внутренний распорядок отделения таким образом, чтобы практически все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. При этом стирается грань между социотерапевтическими и собственно психотерапевтическими воздействиями, стимулируется мотивация пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических лечебных мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии. Спецификой современного психотерапевтического отделения является проведение лечения, основанного преимущественно на психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля».



В организации психотерапевтической помощи в последние годы наблюдается тенденция к ее расширению за счет создания психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. По мнению ведущего неврозолога страны Б.Д.Карвасарского (2001), в настоящее время обеспечить в полной мере оказание психотерапевтической помощи в условиях лечебно-профилактических учреждений практически невозможно. Значительно повысить уровень оказания этой помощи, улучшить подготовку необходимых для этого кадров могут крупные психотерапевтические центры негосударственных форм собственности. В частности, для решения организационных, клинико-диагностических, лечебных и научных задач в области пограничных нервно-психических расстройств в 2001 году был открыт Пензенский научно-практический центр «Психотерапия».

Пятым звеном психотерапевтической службы является головное учреждение РФ по психотерапии – Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии (Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева), обеспечивающий проведение консультативно-диагностической и организационно-методической помощи региональным (областным и городским) психотерапевтическим службам.

Организация работы психотерапевтических подразделений




1) Организация работы врачей общей практики по профилактике соматоформных расстройств и их взаимодействие со специализированными подразделениями психотерапевтической службы.


Врачи общесоматической поликлиники, поликлинического отделения центральной районной больницы, врачи специалисты профильных медицинских центров, врачи стационарных отделений и больниц (интернисты и неврологи) проходят плановую подготовку по внебольничной психиатрической помощи, по основам психосоматической медицины, психотерапии и организации психотерапевтической помощи, организуемой кафедрами психиатрии и психотерапии институтов усовершенствования врачей и соответствующих ФУВ.

В соответствии с полученными знаниями и навыками организации психотерапевтической помощи врачи общей практики выявляют среди соматически больных с терапевтической резистентностью и длительным течением пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, и направляют их на консультацию к врачу-психотерапевту или вызывают врача-психотерапевта для проведения консультации стационарного больного.

2) Психотерапевтический кабинет общесоматической больницы является основным структурным подразделением городской психотерапевтической службы. Работа психотерапевтического кабинета определяется Приказом Министерства здравоохранения России № 294 от 30.10.1995 г. В настоящее время психотерапевтические кабинеты создаются в общесоматических поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тысяч обслуживаемого населения, а в специализированных центрах — гастроэнтерологическом, кардиологическом, пульмонологическом, центре СПИД и других, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек.

В задачи психотерапевтического кабинета территориальных поликлиник входит: проведение консультаций больных с предполагаемыми соматоформными расстройствами, направленными участковыми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, с психосоматическими расстройствами и с другими пограничными заболеваниями (с разработкой комплексных терапевтических и реабилитационных программ); направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психотерапевтическую помощь. Работу кабинета обеспечивают по штатному расписанию врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, социальный работник.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая при необходимости медицинского (клинического) психолога для участия в медико-психологическом обследовании и в психотерапевтических мероприятиях и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет должен быть обеспечен техническим оборудованием для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Материально-техническое оснащение кабинета предполагает и специально оборудованные помещения. При этом оформление помещений проводится с учетом особенностей преобладающего контингента больных, а также психологического воздействия элементов дизайна на психофизическое состояние и создающего непринужденную психотерапевтическую обстановку.

Организация работы кабинета определяется также условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется четко обозначенное время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая документация.



Специализированную в нозологическом плане помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических центрах врачи-психотерапевты оказывают помощь больным с преимущественно сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта и т.д.

3) Психотерапевтические отделения организуются на основании Приказа Минздрава России № 294 от 30.10.1995 г. при психиатрических и соматических больницах из расчета одно психотерапевтическое отделение на 200 тысяч жителей. По своей организации и целям оказания помощи они характеризуются открытым режимом и предназначаются для лечения больных неврозами и другими пограничными заболеваниями. Основной контингент пациентов психотерапевтических отделений составляют больные с выраженными невротическими, соматоформными расстройствами, с хроническими тяжелыми формами неврозов, осложненными другой патологией.

От профиля базового учреждения зависит специфика направляемых в психотерапевтическое отделение пациентов. Так, в психотерапевтическом отделении соматических больниц основную часть пациентов составляют лица, страдающие психосоматическими и соматическими заболеваниями с так называемыми «функциональными» наслоениями, а в психотерапевтическом отделении психиатрических больниц — больные с малопрогредиентной психической патологией, неврозоподобными формами органического поражения центральной нервной системы. В последнее время организуются специализированные психотерапевтические отделения для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии, так называемые отделения динамической психиатрии.

Стационарная психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от амбулаторной, в частности тем, что доминирующее значение приобретает личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, а также тем, что смягчение и ликвидация симптомов болезни рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели - психотерапии заболевания. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием среди них больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. При этом положительный эффект достигается еще и благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, формированию органов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих самоорганизации больных и вовлечению максимального числа их в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Естественно, что создание психотерапевтической среды возможно лишь при условии специальной подготовки медицинского персонала.

Имеется еще один фактор, значительно усиливающий эффективность лечения в психотерапевтическом отделении — это использование специализированных режимов. При значительном улучшении состояния больного, с целью пробного практического разрешения производственных и бытовых проблем, намеченных в программе психотерапии, его переводят на более свободный режим, в частности, на режим частичной госпитализации. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений «госпитализма».

Вариантами организации стационарной психотерапевтической помощи является полустационарное отделение, которое может быть в двух формах: дневной и ночной стационары. Их отличает изначально режим частичной госпитализации. Это предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболеваний.
Комплексная терапия соматоформных расстройств
В лечении соматоформных расстройств ведущее место отводится психотерапии и социотерапии, в связи с чем в развитых странах в последние годы наблюдается рост числа новых психотерапевтических и психосоматических клиник (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Простомолотов В.Ф., 1995; Сгибов В.Н., 2002).Используются в них такие разновидности психотерапии, как психоаналитическая (стационарный вариант – «психотерапевтическое сообщество»), разъяснительная, семейная и др. В частности, больным с истеро-конверсионными расстройствами рекомендуется психотерапия, ориентированная на достижение критики к своему состоянию: выявляется внутриличностный конфликт и раскрывается символизм конверсионного симптома. Наиболее эффективными оказываются короткие и директивные формы психотерапии. Больным с ипохондрическими расстройствами, по нашим данным и данным литературы, больше помогает групповая терапия, так как она обеспечивает социальную поддержку и социальное общение, в которых в большинстве случаев больные особенно нуждаются. Психотерапия у них существенно снижает озабоченность своим здоровьем в основном за счет ослабления ипохондрической гиперактивности и удовлетворенности оказанием помощи. Следует считать целесообразным, чтобы больного лечил один врач в течение длительного времени во избежание ненужных манипулирований и медицинских вмешательств.

Из медикаментозных средств при лечении соматоформных расстройств лучше других себя зарекомендовали антидепрессанты и такие нейролептики, как пимозид и галоперидол. Больным с высокой тревожностью показаны анксиолитические средства (амитриптилин, хлорпротиксен, феназепам, транксен и др.). Для снятия болевых состояний рекомендуются сочетания тизерцина с мелипрамином или анафранилом, лиогена (модитена) с амитриптилином.

Из числа психотерапевтических методик могут быть рекомендованы групповая психотерапия (закрытая группа из пациентов одного врача), гипносуггестия, методика направленной органотренировки, разработанная Х.Кляйнзорге и соавт. (1965), позволяющая избирательно воздействовать на функции некоторых органов и систем. При психосоматических расстройствах дыхательного ритма, речевых нарушениях, расстройствах сердечного ритма (в том числе с депрессивными компонентами) эффективна функциональная разрядка по М.Fuchs (1984). При сочетании психотерапии с медикаментозным лечением показано комбинирование психотропных средств (преимущественно транквилизаторов и антидепрессантов, реже – нейролептиков типа эглонила, френолона, сонапакса) с вегетотропными и другими симптоматическими средствами (беллатаминал, беллоид, пахикарпин, скополамин, анаприлин и др.). Весьма эффективна фитотерапия (валериана, пустырник, боярышник, аристофорат, ново-пассит и др.). Подбор препаратов необходимо осуществлять в соответствии с видом невротических расстройств и этапом их течения.

Особенности комплексной терапии соматоформных расстройств в условиях специализированного психотерапевтического отделения
Основным методом в общем терапевтическом комплексе при лечении соматоформных расстройств является психотерапия, представленная в современной практике множеством форм и методик, которая строится по принципу этапности.

I этап – седативный. На этом этапе принципиально важным является установление и поддержание продуктивного психотерапевтического контакта и устранение тревоги.

Основным методом первого этапа является индивидуальная рациональная психотерапия, проводимая в виде бесед, и формирующая активную позицию больного в процессе осознания особенностей своей болезни. Гипносуггестивная психотерапия на этом этапе может использоваться для смягчения аффективных переживаний (тревоги, страха), улучшения общего состояния и настроения. Следует учитывать важность опосредованной психотерапии через строго индивидуализированный двигательный режим и медикаментозную терапию, включая психофармакотерапию.



II этап – активизирующий. Психотерапия на этом этапе должна быть направлена на устранение основных проявлений соматоформного расстройства. Большое значение приобретают методы психической саморегуляции, применяемые с целью выработки приемов реагирования на болезненную симптоматику и психотравмирующую ситуацию. На этом этапе могут быть использованы следующие методики психотерапевтической помощи: телесно-ориентированная психотерапия, духовно-ориентированная психотерапия, релаксационные методы, функциональные тренировки.

III этап – реконструктивный. Этап перестройки отношений личности, разрешения внутриличностных конфликтов, коррекции уровней притязаний больного и болезненно сложившейся системы взаимоотношений (личностно-ориентированная психотерапия, гештальттерапия, арттерапия).

На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы личности, социальная адаптация.

IV этап – тренировочный. На этом этапе пациентам подбирается система упражнений лечебной физкультуры с опосредованной психотерапией, применяются функциональные тренировки. Больные продолжают выполнять техники самовнушения и аутогенной тренировки, используют приемы релаксации и визуализации, занимаются аэробикой и другими приемами снятия стресса, то есть активно участвуют в преодолении своего болезненного состояния. Больным рекомендуется преодолеть режим самоограничений, расширить круг деятельности и интересов, эффективнее включаться в активный двигательный режим.

V этап – поддерживающий. На этом этапе лечения больные самостоятельно занимаются методами психической саморегуляции, составляют самоотчет, выполняют рекомендации по рациональному питанию, адекватному двигательному режиму.

Все виды психотерапевтической помощи должны быть ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью врача пациент определяет свою главную проблему, выделяет ее из других жизненных трудностей и неудач, осознает желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для его достижения. В результате психотерапевтического вмешательства у пациента должно возникнуть ощущение, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалиста. Только в этом случае психотерапия, наряду с выведением пациента из психологического кризиса, увеличит его адаптационные возможности и окажется профилактикой кризисных состояний в будущем.

В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию целесообразно использование медикаментозных средств для проведения общеукрепляющей терапии, снижения у больных эмоционального напряжения, нормализации сна. В частности, применяются транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, а также общеукрепляющие средства с минимальными побочными эффектами.

Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса является ролевое участие больного в группе, представляющей собой наглядно действенную модель коллективного обучения методам самооздоровления.



В процессе группового психотерапевтического обучения мы рекомендуем использовать следующие положительно зарекомендовавшие себя тактические приемы: а) проведение сеансов конвейерным методом – присоединение вновь поступивших больных на место выбывших; б) свободное (добровольное) посещение сеансов, проводимых разными врачами. Одним из важнейших психотерапевтических факторов в работе группы является коллективное обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. При этом между больными невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, появляется возможность дифференцированно оценивать себя, то есть видеть свои слабые стороны и повышать притязания до желаемого образца. Групповое обсуждение является также фактором общего стимула: негласные конкурентные взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между группами, проводимыми разными врачами. Показателями эффективности работы группы являются хорошая посещаемость, стабильность состава, высокая активность больных в достижении субъективно ощущаемых ими симптомов оздоровления. Желательно, чтобы завершающим этапом каждого психотерапевтического сеанса было достижение выраженного катарсиса (высокоэмоциональных, до экстаза, ощущений комфорта и душевного покоя, снятия мышечной «брони», «зажимов», «блоков»).
Дифференцированная система лечебных режимов для специализированного психотерапевтического отделения

психиатрической больницы
В психотерапевтическом отделении рекомендуется применение разработанной нами (Сгибов В.Н., Абрамичев А.П., 1985) дифференцированной системы лечебных режимов, которая предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный, щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебный отпуск) и с формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение, амбулаторное наблюдение). При этом следует иметь в виду, что дифференцированное наблюдение назначается больным с круглосуточным пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях.

Применение дифференцированной системы лечебных режимов способствует, во-первых, большей эффективности психотерапии и медикаментозного лечения, во-вторых, создает у больных чувство положительной лечебной перспективы в силу возможности проводить часть суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует минимальной изоляции больного от общества. Кроме того, оно стимулирует социальную активность пациентов и обеспечивает их полезную занятость, в третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.

В задачи лечебного активирующего режима входит: создание коллектива больных, в котором поощряется полезная социальная активность и развитие здоровых межличностных отношений, обеспечение полезной занятости больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта (рациональной трудотерапии). Не менее важными задачами является организация общественной деятельности (советы больных, выборы старост палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск стенгазет и т.д.), культурно-развлекательной работы, художественной самодеятельности, просмотров телепередач, проведение настольных игр, бесед на различные темы. Очень значимым является проведение санитарно-просветительной работы среди больных, направленной на разъяснение лечебного режима, распорядка дня в отделении, на обеспечение гигиены питания, психогигиены межличностных отношений. Назначение лечебного активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в трудовую терапию, выполнение работ по самообслуживанию, участие в культурно-развлекательных и спортивных мероприятиях, обязывает персонал побуждать больных к различным видам деятельности.

Важным элементом лечебного активирующего режима является организация Совета больных, на котором решается разнообразный круг вопросов: составление планов культтерапии, обсуждение поведения нарушителей режима, выпуск стенгазет, виды помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств и других. Совет больных выступает как орган самоуправления и имеет большое значение в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».

Значимым психотерапевтическим фактором является ведение пациентами дневника в виде произвольной формы самоотчета, в котором они ежедневно анализируют и регистрируют свои ощущения и изменения в состоянии здоровья. Больными же ведется карта результатов лечения в баллах (от 0 до 9). Карта содержит три раздела:

1) описание самоощущений во время сеанса: тоническое напряжение тела и конечностей, обострение локальных болей, термосимптомы, эмоциональные «разряды», симптомы дискомфорта - комфорта «на выходе»; признаки общей релаксации, «очищение» организма (рвота, выделение мокроты и др.);

2) описание реакций между сеансами: обострение болезненных проявлений, признаки неустойчивого состояния здоровья, устойчивого улучшения;

3) описание достижений оздоровления: активизация физического состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и работоспособности, нормализация сексуальных функций. В карте регистрируются также случаи одномоментного исчезновения не только симптомов, но и болезни.



Для оценки эффективности лечения рекомендуется использование клинического, психологического и психофизиологического методов исследования. Исследования следует проводить дважды: до и после лечения.

Организация многопрофильной бригады специалистов при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами
Вопрос о взаимодействии врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, специалистов по социальной работе является в настоящее время одним из наиболее актуальных при организации работы учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Это связано с усложнением современных медицинских технологий и с необходимостью многоаспектного подхода к лечению нервно-психических расстройств. В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля: помимо врачей различных специальностей, в лечебно-диагностическом процессе участвуют клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе. Этому способствует признание современной биопсихосоциальной модели психических расстройств.

Естественно, что участвовать в процессе психотерапии больных с нервно-психическими расстройствами клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе могут при условии дополнительной подготовки их по психотерапии и вопросам терапевтического сотрудничества под руководством врача-психотерапевта. Эти три специалиста и составляют терапевтическую бригаду.

Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник, свидетельствующий о значительном повышении эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при совместной партнерской работе врача, психолога и специалиста по социальной работе. В ФРГ, например, в 1999 году был принят закон, согласно которому введена специальность «психологический психотерапевт» — как один из вариантов профессии медицинского психолога.

Современные представления о биопсихосоциальной сущности болезни диктуют холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации. При бригадной форме работы врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе и при необходимости другие специалисты рассматривают вопросы клиники и лечения нервно-психических расстройств, в частности соматоформных расстройств, под разным углом зрения: с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. Это дает возможность разработать для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медицинских, психологических и социально-реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.). При этом синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяется преимущественно врачом-психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно клиническим (медицинским) психологом и специалистом по социальной работе с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.

На этапе диагностики терапевтическая бригада специалистов осуществляет проведение первичного исследования больного каждым специалистом по своему профилю. Врач-психотерапевт осуществляет сбор анамнеза, клиническое исследование (психопатологическое, неврологическое, соматическое и при необходимости - параклиническое). Медицинский психолог проводит психологическое и патопсихологическое исследование (наличие и степень выраженности акцентуации личности, особенности личностного реагирования, специфика механизмов психологической защиты и адаптации, особенности психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, особенности реализации личностных возможностей, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Специалист по социальной работе проводит социальное обследование по месту жительства и работы (изучает степень социальной адаптации, особенности ситуации в семейной и внесемейной сферах общения, трудовую занятость, степень трудоспособности, уровень инвалидизации и др.). Полученные специалистами данные совместно обсуждаются с целью установления «многоосевого диагноза». Данные, имеющие существенное значения для установления диагноза и для разработки плана лечебно-реабилитационных мероприятий, заносятся в персональную медицинскую документацию пациента — в раздел «многоосевой диагноз».

На этапах лечения и реабилитации врач-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе совместно реализуют мероприятия индивидуальных психотерапевтических программ. Сотрудничество специалистов на этих этапах предполагает: 1) проведение периодических совещаний, на которых анализируется ход реализации индивидуальных терапевтических программ; 2) проведение мероприятий по реализации индивидуальных терапевтических программ специалистами самостоятельно; 3) ведение и анализ персональной документации.

Содержательная сторона проводимых психотерапевтических, психокоррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется спецификой клинического состояния пациента, а также —психологическими механизмами, обуславливающими возникновение и развитие заболевания, особенностями социальной адаптации больного и его социального функционирования. Следует учитывать, что содержание терапевтической программы отражает характер, уровень и специфику профессиональной подготовки многопрофильной бригады специалистов, индивидуальный стиль проводимой ими терапии.

Методические основы взаимодействия специалистов психотерапевтической бригады, осуществляющей комплексное лечение и реабилитацию больных с соматоформными расстройствами, представлены в таблице.



Таблица

Методические характеристики сотрудничества в многопрофильной бригаде специалистов при проведении психотерапии и реабилитации




Аспекты взаимодействия

Специалисты, принимающие участие в проведении психотерапии и реабилитации

врач-психотерапевт

клинический (медицинский) психолог

специалист по социальной работе

Вид психотерапевтического и реабилитационного воздействия

клинический

психологический

социальный

Стратегическая направленность проводимой психотерапии и реабилитации

болезненные изменения личности

здоровые стороны личности

социальная адаптация личности

Продолжение таблицы



Аспекты взаимодействия


Специалисты, принимающие участие в проведении психотерапии и реабилитации

врач-психотерапевт

клинический (медицинский) психолог

специалист по социальной работе

Патогенетическая направленность психотерапевтического и реабилитационного воздействия

психопатологические аспекты патогенеза заболевания

психологические феномены нарушения функционирования личности

условия социального функционирования личности

Основные элементы диагностики и лечебно-реабилитационной тактики

1. Анамнез

2. Клинический диагноз (клинический аспект многоосевого диагноза)

3. Прогноз

4. Лечение

5. Вторичная профилактика

1. Психологическое интервью

2. Особенности нарушения оптимального функционирования личности

3. Выбор метода коррекции

4. Применение психотерапевтического метода

5. Оценка результатов применяемого метода

1. Социальное обследование

2. Специфика социальной дезадаптации

3. Выбор стратегии для повышения социальной адаптации

4. Анализ результатов мероприятий по социальной адаптации

Психотерапия и реабилитация проводится с учетом

клинического состояния пациента

особенностей личности

типа социальной дезадаптации

Мишени психотерапии и реабилитации

патогенетические

психологические

социальные

Цель психотерапии и реабилитации

выздоровление (улучшение)

гармонизация личности, совершенствование возможностей самореализации

адаптация в социальной среде

Оценка эффективности психотерапии и реабилитации

уровень выздоровления (степень редукции клинических проявлений)

уровень гармонизации личности (степень самореализации)

уровни социальной адаптации


Оценка эффективности психотерапии и реабилитации

Главным критерием оценки эффективности комплексной психотерапии соматоформных расстройств является степень редукции вегетативной дисфункции внутренних систем органов и продолжительность лечебного эффекта. Основная роль в оценке редукции соматоформного расстройства принадлежит самому больному. Однако следует иметь в виду, что часть пациентов из-за суеверия склонна принижать результаты лечения. Поэтому важным дополнением для оценки эффективности лечения является информация, полученная от родственников, а также при проведении функциональных проб. Целесообразно также пользоваться критериями, предложенными сотрудниками отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургским ПНИИ им.В.М.Бехтерева (руководитель – проф. Б.Д.Карвасарский, 1990). Это — степень осознания психологических механизмов болезни; степень изменения нарушенных отношений личности; степень улучшения социального функционирования.




Основная литература




  1. Сгибов В.Н., Абрамичев А.П. Дифференцированная система лечебных режимов для отделения неврозов психиатрической больницы // Рац.предложение № 224. — Пенза, 1985.

  2. Сгибов В.Н. Новый вариант организации комплексной психотерапии при лечении больных неврозами // Новые методы лечения нервно- психических заболеваний и алкоголизма. – Пенза, 1988. – С. 9-10.

  3. Сгибов В.Н., Николаев В.М. Актуальные проблемы развития психотерапевтической службы // Проблемы внебольничной психиатрической и наркологической помощи. – Пенза, 1991. – С.3 -6.

  4. Сгибов В.Н., Николаев В.М, Тарасов С.В. Комплексный подход в психотерапии неврозов // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. – Пенза, 1999. – В.3. – С.16 -18.

  5. Сгибов В.Н., Рожкова О.А. Диагностика и психотерапевтические аспекты лечебной программы больных нейроциркуляторной дистонией // Методические рекомендации. – Пенза, 1999. — 21 с.

  6. Сгибов В.Н., Николаев В.М., Тарасов С.В., Патрик Т.Л. Холотропная терапия в клинике лечения пограничных расстройств и наркоманий // Материалы VIII научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. — Пенза, 2000. – С. 177-179.

  7. Сгибов В.Н., Николаев В.М., Сарайкина М.Г. Клинические особенности и психотерапия больных с кардиофобическим синдромом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психотерапия и клиническая психология в общей медицинской практике». – СПб., 2000. – С.356-360.

  8. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Тарасов С.В. Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения // Материалы конференции, посвященной 10 - летию факультета психологии ПГПУ. – Пенза, 2001. – С.41-49.

  9. Сгибов В.Н., Рогова С.Н. Роль психотерапии в комплексном лечении дистимии у геронтологического контингента в амбулаторных условиях // Материалы I областной межведомственной научно-практической конференции «Геронтотехнологии – 2002: медицинский и социальный аспекты». – Пенза, 2002. – С.41-44.

  10. Сгибов В.Н. Организация помощи больным неврозами в научно-практическом центре «Психотерапия» // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. — Пенза, 2002. – т.2. — С. 160-162.

  11. Сгибов В.Н., Николаев В.М. Психотерапия неврозов в условиях специализированного психотерапевтического отделения // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. – Пенза, 2002. – В.5. – С.20-23.

  12. Сгибов В.Н. Организация психотерапевтической помощи в негосударственном центре психотерапии // Сборник материалов V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека – духовное здоровье нации». – М., 2002. – С.31-33.

  13. Сгибов В.Н. Опыт комплексной терапии соматоформных расстройств // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. – СПб., 2002. – С.131-135.

  14. Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств // Пособие для врачей. — Пенза, 2002. — 52 с.

  15. Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. Комплексная поэтапная дифференцированная терапия соматоформных расстройств с использованием многопрофильной бригады специалистов, в учреждениях оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь // Рац.предложение № 224. — Пенза, 2002.



Оглавление
Введение …………………………………………………………….3

Организация психотерапевтической помощи больным с со-

матоформными расстройствами………………………………………….4

Организация работы психотерапевтических подразделений……..6

Комплексная терапия соматоформных расстройств………………8

Особенности комплексной терапии соматоформных рас-

стройств в условиях специализированного психотерапевтичес-

кого отделения…………………………………………………………….10

Дифференцированная система лечебных режимов для специ-

ализированного психотерапевтического отделения психиатри-

ческой больницы………………………………………………………….12

Организация многопрофильной бригады специалистов при

лечении и реабилитации больных с соматоформными расстрой-

ствами……………………………………………………………………..13

Оценка эффективности психотерапии и реабилитации………..16
Каталог: files -> publications
publications -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста
publications -> Основные аспекты фармацевтической помощи при отпуске безрецептурных лекарственных препаратов для лечения кашля Бектанова Г. К., Садыкова С. Б., Блинова О. В., Шертаева К. Д
publications -> Устное народное творчество
publications -> Статья д м. н., профессора Джарбусыновой Б. Б. Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии Резюме
publications -> В развитии эмбриона из зиготы и опухоли из злокачественной соматической клетки существуют сходные черты обнаруживаемые на цитоморфологическом, биохимическом и регуляторном уровнях
publications -> Исследовательская работа по химии Безопасен ли аспирин?
publications -> Проблемная лекция. Психосоматические заболевания. Активизация родителей
publications -> Современные подходы к лечению неспецифических вагинальных инфекций у девочек и девушек
publications -> Hippophae rhamnoides L. (облепиха крушиновидная) как источник ценных биологически активных веществ


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница