В течении алкоголизма выделяют ряд стадий



страница1/3
Дата26.04.2016
Размер0.55 Mb.
Просмотров26
Скачиваний0
  1   2   3
Алкоголизм - хроническое заболевание, развивающееся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя.

Актуальность темы сомнений не вызывает: в России отмечается самый высокий в мире уровень среднедушевого потребления чистого алкоголя (около 14,5 л на душу населения в год), причём в основном употребляются крепкие алкогольные напитки (такая структура потребления алкоголя нигде в мире не встречается).

В течении алкоголизма выделяют ряд стадий:

1 "Предстадия" алкоголизма - пьянство. Этим термином обозначают такие многократные и регулярные алкогольные эксцессы, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы (на работе, в семье, в обществе). Т.е., хотя патологическое влечение к алкоголю на данном этапе ещё не сформировалось, уже возможно алкогольное повреждение органов и систем. Мотивы пьянства могут быть гедонистическими (желание испытать удовольствие), атарактические (стремление к устранению беспокойства и тревоги, успокоению) и социально-психологические, делящиеся на традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (влияние групп и отдельных людей);

2 1-я стадия (психической зависимости) - проявляется обсессивным (преодолимым) влечением к алкоголю и основывающейся на нём психической зависимостью (выпивки становятся главным интересом в жизни), повышением толерантности к алкоголю (т.е. минимальной дозы, вызывающей опьянение, или максимальной, не вызывающей его), утратой количественного (при опьянении влечение к алкоголю усиливается) и ситуационного (больной перестаёт учитывать ситуации, когда опьянение может навредить ему самому или окружающим) контроля, блекаутами (палимпсестами -выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить). Последние два симптома могут возникать в рамках следующей стадии. Ведущим мотивом становится адциктивный (патологическое влечение к алкоголю);

3 2-я стадия (физической зависимости) - характеризуется физической зависимостью (алкоголь необходим для поддержания изменённого гомеостаза), компульсивным (неодолимым) влечением (является следствием физической зависимости), абстинентным синдромом (отсутствие алкоголя вызывает болезненные расстройства в виде астении, раздражительности, бессонницы, жажды утраты аппетита, мышечного тремора и т.д., в

тяжёлых случаях могут развиваться алкогольный делирий и судорожные припадки), дальнейшим нарастанием симптомов, появившихся на первой стадии (прогрессируют повышение толерантности к алкоголю и утрата количественного и ситуационного контроля, учащаются блекауты), изменением картины опьянения (эйфория сменяется эксплозивностью и дисфорией, возможны истерические припадки) и личности (заострение черт акцентуации характера). Мотивом является страх абстиненции; 4 3-я стадия (алкогольной деградации) - здесь наблюдается импульсивное (без внутренней борьбы) влечение к алкоголю, снижение толерантности к нему, "псевдоабстиненции" (состояния с признаками абстинентного синдрома, возникающие после длительного, в течение недель, месяцев, перерыва в алкоголизации), алкогольная деградация личности.

При алкоголизме возможно поражение любых органов и систем, которые не коррелируют с психическими нарушениями. Я рассмотрю некоторые из этих поражений.

Поражение печени.

Алкоголь метаболизируется главным образом в печени. 80 - 85% его вначале окисляется до ацетальдегида при помощи алкогольдегидрогеназы, которая кроме печени синтезируется в небольшом количестве слизистой оболочкой желудка. Ацетальдегид при участии ацетальдегидрогеназы превращается в ацетил-КоА, способный в дальнейшем расщепляться до уксусной кислоты и далее до углекислого газа и воды. Также ацетил-КоА участвует в цикле Кребса.

Важную роль в метаболизме алкоголя играет также микросомальная Р450-этанолокисляющая система (МЭОС). Эта система индуцируется алкоголем, канцерогенами и некоторьми лекарственными препаратами (парацетамол), увеличивает потребление кислорода, образование ацетальдегида и перекисное окисление липидов.

При увеличении поступления этанола возрастает образование ацетальдегида и водорода. Ацетальдегид оказывает повреждающее действие на клетку,вызывая разрушение мембран, а водород замещает жирные кислоты в качестве источника энергии, что приводит к накоплению последних с развитием кетоза, гиперлипидемии и формированием жирового стеатоза. За счёт этого подавляется синтез белка. Также водород используется для превращения пирувата в лактат, избыток которого приводит в итоге к развитию подагры. Кроме того, молочная кислота способна усиливать фиброз печени.

Ещё одним механизмом повреждения печени является, видимо, иммунный. Им можно объяснить редкие случаи прогрессирования поражения печени, несмотря на прекращение употребления алкоголя. Тем не менее алкоголизация редко приводит к формированию гистологической картины иммунных нарушений. Обнаруживается нарушение как гуморального (повышение уровня сывороточных иммуноглодбулинов, отложение!§А вдоль стенки печёночных синусоидов), так и клеточного иммунитета (появление цитотоксических Т-лимфоцитов).

Выделяют 5 форм алкогольной болезни печени: адаптивная алкогольная гепатомегалия, алкогольный жировой стеатоз, алкогольный гепатит (острый, хронический), алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз печени. В редких случаях развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Адаптивная алкогольная гепатомегалия.

Обусловлена нарушением белкового метаболизма в печени (см. выше). Как правило, увеличение печени не сопровождается субъективными ощущениями изменением лабораторных показателей, а также патологическими изменениями, видимыми при световой микроскопии. С помощью электронной микроскопии обнаруживаются гиперплазия митохондрий и пролиферация цитоплазматического ретикулума, связанные с активацией микросомальных ферментов.

Алкогольный жировой стеатоз.

Наиболее частый (60 - 75% больных алкоголизмом). Патогенез жирового стеатоза описан выше. Клинические проявления его скудны и малоспецифичны: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, метеоризм, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, в 50% случаев жалобы отсутствуют; при объективном исследовании - значительная гепатомегалия, консистенция печени край закруглён, отмечается умеренная болезненность при пальпации. Лабораторные печёночные пробы у многих больных не изменены, нередко наблюдается умеренное повышение активности АлТ и АсТ, ГГТП.

Редкой формой алкогольного жирового стеатоза является синдром Циве (21еуе), проявляющийся триадой признаков: резко выраженная жировая дистрофия печени, гиперлипидемия (повышение уровня и холестерина, и триглицеридов, и фосфолипидов) и неиммунная гемолитическая анемия. Эти явления исчезают через 10-40 дней после прекращения употребления алкоголя.

Клинический диагноз основан на обнаружении гепатомегалии без значительного уплотнения или деформации печени с неизменёнными или измененными нерезко биохимическими пробами у больного, злоупотребляющего алкоголем.

Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени. Диагноз жирового стеатоза ставится, когда жировые капли содержатся в 50% и более гепатоцитов.

Жировой стеатоз встречается и при других заболеваниях и состояниях: ожирении, сахарном диабете, квашиоркоре, лекарственных поражениях и т.д. Отличительной чертой алкогольного жирового стеатоза является его обратимость при прекращении употребления алкоголя.

Алкогольный гепатит.

Данный термин принят для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и потенциально способных прогрессировать или подвергаться обратному развитию. Алкогольный гепатит разделяют на острую и хроническую формы.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) - острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, характеризующееся морфологически преимущественно центральнодольковыми некрозами гепатоцитов, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарньши лейкоцитами и обнаружением в печени в ряде случаев алкогольного гиалина (телец Мэллори). В начальной стадии симптоматика скудна, отмечаются диспептические явления, при объективном исследовании -гепатомегалия, при биохимическом - нерезкая гипербилирубинемия, умеренное повышение активности аминотрансфераз. При морфологическом исследовании печени обнаруживается картина стеатонекроза без алкогольного гиалина или с ним, но без заметной воспалительной инфильтрации портальной стромы.

В развёрнутой стадии ОАГ может протекать клинически в латентной, желтушной холестатической, фульминантной форме и форме с выраженной портальной гипертензией.

Латентная форма течёт бессимптомно или характеризуется диспептическими жалобами, анорексией, нерезко выраженным болевым абдоминальным синдромом, гепатомегалией, умеренной трансаминаземией, гипербилирубинемией. Диагностика возможна только на основании пункционной биопсии печени.

Желтушная форма является наиболее частым клиническим вариантом болезни. Как правило, отмечаются боли в животе различной интенсивности, вплоть до картины "острого живота", из-за чего до 25% больных госпитализируются в хирургические отделения. Кроме

4

болей часто отмечается диспептические явления (тошнота, рвота, диарея), повышение температуры тела, похудание, в отдельных случаях - асцит. При лабораторной диагностике обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, диспротеинемия, гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипертрансаминаземия. При развитии желтухи необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым вирусным гепатитом.



При холестатической форме ведущими в клинической картине являются симптомы внутрипечёночного холестаза (кожный зуд, желтуха, тёмная моча и обесцвеченный кал). Иногда отмечаются диарея, потеря массы тела, анорексия, боли в правом подреберье. При биохимическом исследовании крови наблюдается резкое повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сочетании с умеренной гипертрансаминаземией. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с внепечёночной обструкцией желчных путей, учитывая анамнез злоупотребления алкоголем, объективные признаки алкоголизма, развитие желтухи после алкогольного эксцесса, большие размеры печени, нерезко выраженные признаки портальной гипертензии, интактность внепечёночных желчных путей по данным инструментальных методов исследования. При морфологическом исследовании наряду с признаками холестаза присутствуют все морфологические критерии ОАГ.

Фульминантная форма ОАГ характеризуется быстрым прогрессирующим течением. Стремительно ухудшается состояние больных, нарастает желтуха. Повышение уровня билирубина сопровождается снижением протромбина. Позднее присоединяются асцит, почечная недостаточность, энцефалопатия. Смерть наступает через несколько недель с начала болезни.

ОАГ с выраженной портальной гипертензией характеризуется, главным образом, отёчно-асцитическим синдромом. Наличие последнего может быть обусловлено портальной гипертензией вследствие центролобулярных некрозов с клеточной инфильтрацией и появлением алкогольного гиалина в этих зонах печёночной дольки.

Основное значение в диагностике всех форм ОАГ имеют пункционная биопсия печени и лапароскопия. При последней выявляются фиброз и рубцовые западения на поверхности печени, поражённой ОАГ.

Термином "хронический алкогольный гепатит" обозначаются рецидивы ОАГ, возникающие на фоне не полностью завершившейся предшествующей атаки ОАГ и приводящие к своеобразному поражению печени с чертами алкогольного гепатита. От ОАГ

5

хронический отличается более стойким увеличением печени, более частым развитием портальной гипертензии, длительным повышением фракции у - глобулинов, в биоптате кроме признаков ОАГ обнаруживаются портальный фиброз, мостовидные некрозы, смешанная (лифоцитарная и нейтрофильная) инфильтрация портальных полей. Отличительными признаками алкогольной этиологии процесса могут служить значительное увеличение печени, плотная её консистенция при отсутствии бугристой поверхности, являющейся симптомом уже цирроза печени, а также выраженная портальная гипертензия при отсутствии макроскопически очевидного цирроза печени. Среди лабораторных показателей выявляется сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз и высокий - ГГТП, преимущественное увеличение 1§А. Ещё одна особенность - значительный регресс большинства симптомов на фоне абстиненции.



Алкогольный фиброз.

Механизм формирования не установлен, предполагается участие молочной кислоты (см. выше).

Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, но нередко беспокоят общая слабость, боли в верхней половине живота, диспептические явления, иногда наблюдаются умеренная гипертрансаминаземия, повышение активности ГТТП.

Алкогольный цирроз печени.

Формируется из ОАГ (при этом хронический алкогольный гепатит является связующим звеном между ними), или из алкогольного фиброза без признаков ОАГ. Адаптивная гепатомегалия и жировой стеатоз не приводят к развитию цирроза печени, даже не являются патогенетическими предстадиями ОАГ и алкогольного фиброза.

В начальной стадии жалобы нередко отсутствуют или неспецифичны: диспептические явления, неинтенсивные боли в левом отделе живота. При объективном исследовании печень значительно увеличена, спленомегалия встречается редко. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводит к многочисленным неврологическим и соматическим нарушениям (полиневрит, мышечная атрофия, похудание, артралгии, изменения общего анализа крови и др.), симптоматика цирроза может не сразу занимать ведущее место, что затрудняет постановку правильного диагноза.

В развёрнутой стадии отмечаются боль в правом подреберье и болезненность печени при пальпации, выраженные диспептические явления, возникают типичные для цирроза печени явления: телеангиоэктазии в области лица и верхней части туловища, пальмарная эритема, "лакированный язык", кровоточивость слизистых оболочек носа и дёсен, атрофия

6

мышц, эндокринные нарушения (аменорея у женщин, гинекомастия у мужчин). Клиническая картина "обострений" алкогольного цирроза определяется атаками ОАГ при продолжающемся употреблении алкоголя. Сопутствующим поражением поджелудочной железы обусловлено похудание и более раннее развитие белковой и поливитаминной недостаточности.



В терминальной стадии наблюдается выраженное истощение больных и тяжёлая печёночно-клеточная недостаточность, нередко возникает кровотечение из расширенных вен пищевода.

Диагноз помогают уточнить УЗИ, лапароскопия, пункционная биопсия. При УЗИ выявляется увеличение и уплотнение печени, наличие признаков портальной гипертензии. Лапароскопия помогает обнаружить диссоциацию между развитием цирроза и выраженностью портальной гипертензии, которая может развиться при ещё формирующемся циррозе печени.

Морфологически на ранних стадиях алкогольный цирроз, как правило, микронодулярный, часто определяются жировой стеатоз, признаки ОАГ. В дальнейшем цирроз теряет характерные для алкогольного поражения признаки.

При лечении алкогольной болезни печени, прежде всего, необходим полный отказ больного от употребления алкоголя. Это вызывает улучшение состояния больного, регресс клинических и лабораторных признаков заболевания, а при адаптивной алкогольной гепатомегалии и алкогольном жировом стеатозе - полную их редукцию. Следующим этапом должно стать полноценное питание, цель которого - восполнение белково-витаминной недостаточности (энцефалопатия может служить причиной ограничения белка), и соблюдение постельного режима. При алкогольном гепатите проводят лечение энцефалопатии (диета с ограничением белка, подавление кишечной микрофлоры, применение лактулозы) и асцита (диуретики, при неэффективности - лечебный парацентез). Результаты применения кортикостероидов различаются у разных исследователей. Цирроз печени - необратимое состояние, поэтому цель терапии - коррекция осложнений (энцефалопатии, асцита, портальной гипертензии - р-адреноблокаторы, препараты из группы 5-изосорбида динитрата).

Поражение почек.

Обусловлены как прямым нефротоксическим действием алкоголя, так и дисфункцией других органов и систем (печени, поджелудочной железы и др.). Различают острые и

7

хронические алкогольные поражения почек. Острые проявляются острой почечной недостаточностью (ОПН), хронические - гломерулонефритом, пиелонефритом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, почечным канальцевым ацидозом.



Острые алкогольные поражения почек.

Миоглобинурийный нефроз.

Наиболее частая причина ОПН при алкоголизме, особенно в сочетании с героиновой наркоманией. Комплекс биохимических изменений, свойственных алкоголизму вызывает к миопатии, следствием которой является рабдомиолиз, приводящий к повышению уровня миоглобина и осаждению его в почках.

В первые сутки наблюдается олигурия с выделением мочи красного или тёмно-коричневого цвета, нередко - дизурия, миоглобинурия, протеинурия, микрогематурия. Одновременно отмечаются боли и отёк поражённых мышц и биохимические признаки их некроза (резкое повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ, КФК общей и ММ-изофермента), гиперкалиемия, гиперурикемия. Затем олигурия переходит в анурию, нарастают интоксикация и гиперкалиемия, которая может вызвать остановку сердца ещё до формирования развёрнутой картины ОПН.

Гемоглобинурийный нефроз.

Наблюдается при массивном гемолизе. Возникающая выраженная гемоглобинурия ведёт к обструкции канальцев гемоглобиновым детритом и развитию ОПН.

Характерно сочетание прогрессирующей гемолитической анемии с выделением тёмно-бурой (чёрной) или вишнёвой мочи, в которой обнаруживается свободный гемоглобин и гемосидерин. Отмечаются боли в пояснице, дизурия. В дальнейшем развивается анурия, нарастает креатинин крови.

Некротический папиллит.

Вызван прямым нефротоксически действием алкоголя и его метаболитов, за счёт развития микроангиопатии, ишемии и папиллярного некроза. Отмечается резкое нарушение концентрационной функции почек. Отторжение некротизированных сосочков сопровождается макрогематурией с почечной коликой. Наблюдаются гипостенурия с потерей натрия, абактериальная лейкоцитурия, микрогематурия, гиперурикемия. При внутривенной урографии выявляются "изъеденность" контуров малых чашечек, кольцевидные тени и кальцификаты в области их сводов, треугольные дефекты наполнения с затеканием контрастного вещества в почечную паренхиму.

Мочекислая блокада почек.

8

На фоне предрасположенности к нарушениям пуринового обмена алкогольный эксцесс может вызвать резкое повышение уровня мочевой кислоты (см. выше). В условиях, сопровождающих алкогольный эксцесс, снижается растворимость молочной кислоты, что способствует её осаждению с нарушением функции почек.



Вслед за интенсивным алкогольным эксцессом развиваются повторные почечные колики с дизурией и, нередко, макрогематурией. Одновременно наблюдается выраженный суставной синдром (моноартриты мелких суставов), лихорадка, появление свежих тофусов. Отмечается олигурия, уратная кристаллурия, в течение нескольких дней развивается анурия. Характерна резко выраженная гиперурикемия, опережающая рост концентрации креатинина крови, могут обнаруживаться уратные конкременты, но обструкция мочевых путей, как правило, не выявляется.

Гепаторенальный синдром (ГРС).

Самая частая причина ОПН при декомпенсированном алкогольном циррозе печени. Развивается при неправильной лекарственной терапии цирроза печени (салуретики -активация РААС, НПВП - афферентная вазоконстрикция и обеднение почечного кровотока), после алкогольного эксцесса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, при присоединении сердечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Симптоматика ГРС обусловлена сочетанием ОПН и печёночно-клеточной недостаточности с нарастающей портальной гипертензией (артериальная гипотония, интенсивная желтуха, асцит олигурия и т.д.). Обратное развитие ГРС возможно при частичном восстановлении функции печени, ливидации портальной гипертензии.

Лечение.

В раннюю стадию миоглобинурийного нефроза при сохранённом диурезе используются осмотические диуретики (маннитол) и большие дозы фуросемида в сочетании с коррекцией электролитных нарушений. При развитии анурии и неконтролируемой гиперкалиемии показан гемодиализ.

При некротическом папиллите терапия сводится к восстановлению пассажа мочи, коррекции нарушений электролитных нарушений и метаболического ацидоза, при присоединении вторичного пиелонефрита назначаются антибиотики.

При мочекислой блокаде почек, когда ещё сохранён диурез, необходимо обильное щелочное питьё, внутривенное введение маннитола, фуросемида на фоне назначения аллопуринола, диакарба. При отсутствии эффекта и развитии анурии применяют гемодиализ.

Лечение развернутого ГРС малоэффективно. Возможно применение больших доз калийсберегающих диуретиков, внутривенные реинфузии концентрированной асцитической жидкости, наложение хронического перитонеально-венозного шунта Левена (противопоказан приартериальной гипотензии). Гемодиализ малоэффективен.

Хронические алкогольные поражения почек.

В эту группу заболеваний входят прежде всего алкогольный пиелонефрит и гломерулонефрит (ГН); меньшее клиническое значение имеют почечный канальцевый ацидоз, печеночный гломерулосклероз.

Хронический пиелонефрит.

Одна из наиболее частых причин поражения почек при алкоголизме.

Инфицирование почечной ткани связано с частым осложнением алкоголизма мочекаменной болезнью, эндокринными нарушениями и снижением иммунологической реактивности. Характерно присоединение пиелонефрита при алкогольной подагре на фоне уратного нефролитиаза. Обструктивный пиелонефрит нередко развивается и при далеко зашедшем алкоголизме, осложняющемся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Деминерализация костной ткани с увеличением экскреции с мочой Са++, фосфатов, магния ведет к образованию кальциевых конкрементов (фосфатов, оксалатов), нефрокальцинозу с присоединением вторичного пиелонефрита.

К факторам, благоприятствующим пиелонефриту, относятся сахарный диабет (осложняющий алкогольное ожирение, индуративный пакреатит), гиперэстрогенемия, свойственные алкоголизму хронический простатит, гипокалиемия, анемия, гипертония, нарушения микроциркуляции, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками, часто практикуемое при алкоголизме. Особенно тяжелые формы пиелонефрита (как правило, необструктивного) осложняют некротический папиллит и декомпенсированный алкогольный цирроз печени.

Пиелонефрит при нарушениях пуринового обмена, как правило, длительно течёт латентно, проявляясь умеренной лейкоцитурией, непостоянной бактериурией, повторными почечными коликами. Отмечаются стойко кислая реакция мочи, увеличение (в 2 - 3 раза выше нормы) суточной экскреции мочевой кислоты. Нередки внепочечные проявления подагры - рецидивирующий суставной синдром, гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет, ожирение.

При обструктивном пиелонефрите на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена часто выявляются микрогематурия (в сочетании с пиурией), диффузный остеопороз,

10

проявляющийся оссалгиями, иногда - патологическими переломами и рентгенологическими изменениями. Реакция мочи нейтральная или щелочная, экскреция кальция и фосфатов увеличена.



К характерным признакам обструктивного пиелонефрита относятся обнаружение при инструментальном обследовании конкрементов гидронефротической трансформации, асимметрии размера и функции почек. Следует подчеркнуть, что уратные конкременты нередко бывают рентгенонегативными, поэтому они более надежно выявляются при УЗИ. Необструктивный пиелонефрит чаще наблюдается при алкогольном циррозе печени, индуративном панкреатите с синдромом сахарного диабета, отличается более тяжелым течением.

Исходом алкогольного хронического пиелонефрита является сморщивание почек с развитием терминальной уремии. К тяжелым острым осложнениям хронического пиелонефрита, особенно характерным для алкоголизма, относятся апостематозный нефрит, ОПН за счет некротического папиллита, нефролитиаза, а также бактериемический шок.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал