Ведение вич-инфекции у детей



страница1/4
Дата30.04.2016
Размер0.5 Mb.
  1   2   3   4




Раздел III. Ведение ВИЧ-инфекции у детей
Глава 1. Классификация и клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей

Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами предложены различные классификации.

Центром контроля и профилактики заболеваний (США) была принята в 1987г. классификация ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет, которая включала младенцев с неопределенным инфекционным статусом - Р-0, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, Р-1 – больных детей с асимптоматической инфекцией, Р-2 – с симптоматической инфекцией [76]
Классификации ВИЧ- инфекции у детей

(США, 1987 г.)

Класс Р-0. Неясный инфекционный статус ребенка. Дети до 1,5 лет, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющие антитела к ВИЧ, клинически здоровые.

Класс Р-1. Бессимптомная инфекция.

Подкласс А. Нормальные иммунные функции.

Подкласс В. Аномальные иммунные функции.

Подкласс С. Иммунитет не обследован.

Класс Р-2. Клинически проявляющаяся инфекция.



Подкласс А. Неспецифические находки.

Подкласс В. Прогрессирующие неврологические болезни.

Подкласс С. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.

Подкласс D. Вторичные инфекционные болезни.

D-1. Кандидоз, криптококкоз, пневмоцистоз и др.

D-2. Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции.

D-3. Другие специфические вторичные инфекции.

Подкласс Е. Вторичные опухоли.

Е-1. Типичные для ВИЧ опухоли (саркома Капоши, лимфома мозга, неходжинские лимфомы).

Е-2. Другие опухоли.

Подкласс F. Другие болезни, возникающие благодаря ВИЧ-инфекции: гепатит, кардиопатия, нефропатии, кожные болезни и др.
Первоначальная классификация CDC ВИЧ-инфекции у детей в 1994 г. была пересмотрена: наряду с клиническими категориями в нее были включены иммунологические критерии степени тяжести процесса [76,77].

В описании клинической категории применяется следующая номенклатура: N - отсутствие симптомов и признаков; А, В и С - соответственно умеренная, средней тяжести и тяжелая выраженность признаков и симптомов ВИЧ-инфекции. В категорию С включены все заболевания, характерные для СПИДа за исключением лимфоидной интерстициальной пневмонии и пульмонарной лимфоидной гиперплазии (ЛИП/ПЛГ), так как ряд исследований свидетельствует, что дети с этими состояниями имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с другими СПИД-индикаторными заболеваниями.

Иммунологические категории основываются на определении иммуносупрессии по уровню CD4+ - лимфоцитов (абсолютное число или процентное выражение). Выделяют следующие категории: 1 - отсутствие признаков иммуносупрессии, 2 - умеренная иммуносупрессия, 3 - тяжелая иммуносупрессия (табл.12).
Табл. 12. Классификации ВИЧ- инфекции у детей младше 13 лет







Клинические

категории




Иммуноло-гические критерии

N-без симптомов

А - слабо выраженные симптомы

В - умерен-ные клиничес-кие симптомы

С- симптомы

СПИДа


Без иммуно-супрессии

N 1

А 1

В 1

С 1

Умеренная иммуно- супрессия

N 2

А 2

В 2

С 2

Тяжелая иммуно- супрессия

N 3

А 3

В 3

С 3


Клинические категории

Категория N. Нет клинической симптоматики

Категория А. Слабо выраженная клиническая симптоматика

Дети с 2 или более ниже перечисленными состояниями:



  • лимфоаденопатия (более 0,5 см в двух группах; билатерально = одна группа);

  • гепатомегалия;

  • спленомегалия;

  • дерматит;

  • паротит;

  • повторные или рецидивирующие респираторные инфекции, синуситы, средний отит.

Категория В. Умеренная клиническая симптоматика

Дети имеют следующие состояния, относящиеся к ВИЧ-инфекции:



  • анемию (менее 80 г/л), нейтропению (менее 1000 мм3), тромбоцитопению (менее 100 000 мм3) в течение 30 дней;

  • бактериальный менингит, пневмонию, сепсис (единичный эпизод);

  • кандидоз персистирующий более 2 мес у детей младше 6 месяцев;

  • кардиомиопатию;

  • цитомегаловирусную инфекцию, возникшую в возрасте младше 1 мес;

  • стоматит, вызванный вирусом Herpes simplex (более 2 раз в течение 1 года);

  • бронхит, пневмонию, эзофагит, вызванные Herpes simplex, возникшие в возрасте младше 1 месяца;

  • Herpes zoster (2 и более эризодов или 2 и более участка поражения);

  • лимфоидную интестициальную пневмонию или легочный лимфоидный гиперпластический комплекс;

  • нефропатию;

  • лихорадку длительностью более 1 мес;

  • токсоплазмоз, возникший в возрасте младше 1 мес;

  • осложнение ветряной оспы - Varicella.

Категория С. Симптомы СПИДа (исключая лимфоидную интерстициальную пневмонию и пульмонарную лимфоидную гиперплазию):

  • серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, не менее 2 раз за двухлетний период, подкрепленные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную кавакатетером);

  • кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких);

  • кокцидиодомикоз диссеменированный;

  • внелегочный криптококкоз;

  • криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 мес;

  • цитомегаловирусная болезнь у ребенка старше 1 мес, исключая изолированные поражения печени или лимфоузлов;

  • энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции:

а) задержка развития мозга или приобретенная микроэнцефалия, атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденного нейрофизиологическими тестами;

б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;



  • Herpes simplex вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более 1 мес, или бронхит, пневмония, или эзофагит у ребенка старше 1 мес;

  • диссеминированный гистоплазмоз;

  • саркома Капоши;

  • первичная лимфома головного мозга;

  • лимфома Беркитта;

  • лимфома В-клеточная;

  • туберкулез, диссеминированный или внелегочный;

  • микобактериоз диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов;

  • микобактериумавиум-комплекс, или микобактериоз Канзаси диссеминированный;

  • пневмоцистная пневмония;

  • прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

  • сальмонелезная септицемия рецидивирующая;

  • токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 мес;

  • вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний сходных с ВИЧ-инфекцией, объясняющий следующие симптомы:

а) стойкую потерю массы тела, более 10% от должной;

б) хроническую диарею (не менее 2-кратный жидкий стул в течение 30 дней);

в) документированную лихорадку (более 30 дней), интермиттирующую или постоянную.

Критерием иммуносупрессии является абсолютное или относительное (выраженное в %) количество CD4+ Т-лимфоцитов (табл. 13).


Таблица 13. Классификация иммуносупрессии ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет


Иммунологи-ческие






Возраст











критерии

До 12

мес

1 год - 5

лет

6 - 12

лет

(CD4+)

Абс. число в 1 мкл

%

Абс. число в 1 мкл

%

Абс. число в 1 мкл

%

Нет иммуно-супрессии

Более 1500

Более 25

Более 1000

Более 25

Более 500

Более 25

Умеренная иммуно-супрессия

750 - 1499

15- 24

500 - 999

15 - 24

200 -499

15 - 24

Тяжелая иммуно-супрессия

Менее 750

Менее 15

Менее 500

Менее 15

Менее 200

Менее 15

Согласно классификации CDC 1994 г., если ребенок получил однажды классификационный код, данный классификационный код не может быть изменен на менее тяжелый, невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проведенной антиретровирусной терапии. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, с неуточненным инфекционным статусом имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом.

Для сопоставления классификаций CDC 1987 и 1994 гг. используют следующую табл. 14 [51]:
Таблица 14. Сопоставление классификаций ВИЧ-инфекции у детей CDC за 1987 и 1994 гг.


1987 г.

1994 г.

P-0

P-1


P-2 A

P-2 B


P-2 C

P-2 D-1


P-2 D-2

P-2 D-3


P-2 E-1

P-2 E-2


P-2 F

E

N

A, B, C



C

B

C



C

B

C



B

B


Наиболее удобной для использования и рекомендованной в Украине является классификация ВОЗ (1994г.) [78].


Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 1994 г.)


  1. Инкубационный период.

  2. Острая инфекция.

  3. Бессимптомное носительство.

  4. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ).

  5. Пре СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).

  6. СПИД

Инкубационный период продолжается от 3 нед до 3 мес. Стадия острой инфекции совпадает с периодом сероконверсии и в среднем составляет 2 - 3 нед. Эта стадия может переходить, либо в бессимптомное носительство (от 2 - 3 до 10 - 15 лет), либо в ПГЛ. Стадия ПЛГ постепенно сменяется стадией СПИД-АК, характеризующимся потерей массы тела, диареей, лихорадкой, потливостью, головной болью, неврологическими нарушениями, спленомегалией, увеличением лимфоузлов, высыпаниями на коже, поражением слизистых оболочек. СПИД – конечная стадия ВИЧ-инфекции, характеризуется наличием оппортунистических инфекций, опухолей.

Официальная статистика в Украине ведется на основании заключительных диагнозов по Международной классификации болезней (МКБ 10-й пересмотр, 1996 г.).
Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей
Клиническое течение и проявления ВИЧ-инфекции у детей весьма вариабельны. Течение и клиника могут зависеть от времени и пути инфицирования.

Описаны признаки ВИЧ-эмбриофетопатии – задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, дисплазия лица: выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, косоглазие, экзофтальм, гипертелоризм, голубые склеры, хорошо выражена треугольная выемка на верхней губе, полные губы. Однако следует отметить, что на плод ВИЧ-инфицированнных женщин вредное влияние очень часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания и др.), поэтому специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна [59,60,79].

После внутриутробного заражения дети часто рождаются недоношенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различными неврологическими и метаболическими нарушениями (метаболический ацидоз, гипогликемия). Характеры гипертермия, дыхательные расстройства, приступы апноэ, гематологические нарушения, ДВС-синдром [60].

Внутриутробное инфицирование отличается от постнатального более выраженной клиникой. Латентный период при внутриутробном инфицировании бывает коротким. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 - 9 мес. У 23 - 25% детей болезнь быстро прогрессирует с развитием клинической картины СПИДа уже на первом году жизни [52,79,80,81].

Первыми признаками развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста могут быть медленные темпы физического развития, плохая прибавка массы тела и роста, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, грибковые инфекции рта [52].

У детей раннего возраста часто наблюдаются тяжелые бактериальные инфекции. Развитие большого количества бактериальных инфекций у детей обусловлено тем, что в отличии от взрослых у них страдает не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии болезни. Наиболее частыми инфекционными агентами бактериальных инфекций являются Streptococcus pneumoniae, некоторые виды Salmonella, Staphylococcus aureus и тип b Haemophilus influenzae [ 52,79,81].

Наиболее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная инфекция. Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii), возникающая остро в среднем в 5-месячном возрасте, характеризуется непродуктивным кашлем, дыхательной недостаточностью, гипоксией, гипертермия может быть, но может и отсутствовать. Увеличение слюнных желез и лимфатических узлов не характерно. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным. На рентгенограмме органов грудной клетки могут определятся двусторонние инфильтраты, но возможно и отсутствие изменений в легких. Для более точного установления диагноза пневмоцистной пневмонии следует исследовать трахеобронхеальные смывы, в ряде исследований для диагностики рекомендуется проводить открытую биопсию легких [82,83].

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются ЛИП/ПЛГ. С помощью гистопатологических и иммуноцитохимических исследований установлено, что составными элементами мононуклеарного интерстициального инфильтрата являются иммунобласты, клетки плазмы и CD8+ - лимфоциты. Одним из кофакторов развития заболевания считают вирус Эпштейна- Бара. В среднем ЛИП/ПЛГ дианостируется в возрасте 14 месяцев. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще происходит постепенно, наблюдается кашель, тахипноэ, аускультативные изменения, а также выражены лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, увеличение слюнных желез. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметричное двустороннее расположение ретикулонодулярных интерстициальных инфильтратов, иногда в сочетании с воротной аденопатией. Клиническое течение ЛИП/ПЛГ весьма вариабельно. Возможны случаи спонтанной ремиссии. Обострение симптомов ЛИП/ПЛГ может наблюдаться при интеркуррентных респираторных заболеваниях. При особо тяжелом течении ЛИП/ПЛГ прогрессируют симптомы хронической гипоксии [59,82,83].

У детей при перинатальной трансмиссии ВИЧ могут наблюдаться цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазменная, криптококковая инфекции, туберкулез, гистоплазмоз. Характерны также повторные респираторные заболевания, гепатиты. Оппортунистические инфекции протекают более злокачественно, чем у взрослых.

Частыми дерматологическими изменениями при ВИЧ-инфекции у детей являются грибковые, бактериальные и вирусные поражения кожи, себорейные дерматиты, васкулиты, пятнисто-папулезная сыпь. Поражение слизистых оболочек может быть грибковой этиологии, нередко наблюдается афтозный стоматит. Среди многообразных клинических симптомов при ВИЧ-инфекции у детей могут отмечаться припухлость околоушных желез, кардиомиопатия, аритмия, поражение почек (протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность) [52].

Более чем у половины детей наблюдается отставание в психо-физическом развитии. Поражение ЦНС у детей связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг. Из спинномозговой жидкости возможно выделение культуры ВИЧ. Патоморфологическими изменениями в мозге при ВИЧ-инфекции у детей являются воспалительные изменения, реактивный глиоз, дегенеративные изменения белого вещества. Поражение ЦНС ВИЧ-инфекцией ограничивается вовлечением моноцитов, макрофагов и их дереватов. Предполагают, что активация этих клеток ВИЧ приводит к повышенной продукции определенных цитокининов, метаболитов арахидоновой кислоты и хинолиновой кислоты, которые способствуют развитию наблюдаемых патоморфологических изменений. Повышение в сыворотке концентрации опухолевого некротического фактора часто ассоциируется с прогрессирующей энцефалопатией у ВИЧ-инфицированных детей. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей также может быть связано с оппортунистическими инфекциями (токсоплазмоз, герпес, цитомегалия и др.), осложнениями геморрагического синдрома или гипоксии [52,59,79,81].

Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей возникают редко; у детей старшего возраста могут наблюдаться В-лимфомы (типа Беркитта), крайне редко - саркома Капоши.

При перинатальном заражении ВИЧ-инфекцией у 23 - 25% детей клиника СПИДа начинается остро на первом году жизни с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражения легких, неврологической симптоматики, судорог. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких месяцев после клинической манифестации заболевания (табл. 15)[59,79,81].

Тем не менее, у ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет. У некоторых инфицированных детей симптомы болезни не наблюдались в течение 8 - 10 лет [52,77].



Таблица 15. Проявления ВИЧ-инфекции у детей [59]


Проявления

Критерии

Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

Один или более узлов имеют размеры более 1 см и существуют 3 мес и более (особенно значимы лимфоузлы подмышечной ямки)

Персистирующий или рецидивирующий оральный кандидоз

Длится 2 мес и более или рецидив после курса лечения

Персистирующая гепатомегалия

Увеличение печени, регистрируемое 3 мес и более

Персистирующая спленомегалия

Увеличение селезенки, регистрируемое 3 мес и более

Персистирующая диарея

Стул 3 раза в день в течение более 1 мес

Лихорадка

Температура тела 380 С в течение 4 нед и более, 2 и более эпизодов лихорадки неясной этиологии

Персистирующеее увеличение слюнных желез

В течение 3 мес и более

Тромбоцитопения

Количество тромбоцитов менее 100 000 в 1мкл 2 раза и более

Серьезные бактериальные инфекции

2 и более эпизодов обострения или хронизации инфекции (долее 30 дней, независимо от терапии)

Отставание в развитии

Прогрессирующая гипотрофия, энцефалопатия

Кардиомиопатия

Симптомы сердечной недостаточности и/или патология при эхокардиография

Нефропатия

Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия)

Эмбриофетопатия (?)

Задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм






Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница