Вертебрально-базилярная недостаточность


Тактика ведения пациентов с ВБН



Скачать 210.5 Kb.
страница2/3
Дата12.09.2017
Размер210.5 Kb.
1   2   3

9. Тактика ведения пациентов с ВБН

1. Все пациенты с острой ВБН, которая соответствует ТИА, должны быть госпитализированы в нейрососудистое отделение стационара в кратчайшие сроки от начала клинических проявлений (уровень доказательности B).

2. Все пациенты с хронической ВБН (дисциркулятрная энцефалопатия) или спондилогенной ВБН (синдром позвоночной артерии) должны быть осмотрены неврологом с дальнейшим динамическим наблюдением (уровень доказательности D).
10. Диагностика

Основной алгоритм диагностики острой ВБН на догоспитальном этапе не отличается принципиально от мероприятий, проводимых врачом общей практики при инсульте. При опросе и сборе анамнестических данных обязательно уточняется следующее:

1) точное время начала заболевания;

2) когда и в какой последовательности появились клинические симптомы ВБН;

3) имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца, уже перенесенные в прошлом острые нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговые травмы);

4) был ли ранее поставлен диагноз ВБН;

5) имеется ли ранее выявленная патология артерий ВББ (стеноз, окклюзия, извитость);

5) имелись ли в анамнезе заболевания лабиринта или слухового аппарата.

При объективном обследовании пациента с острой ВБН на догоспитальном этапе обязательны (уровень доказательности B):

1) оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения;

2) визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы и шеи (выявления возможной черепно-мозговой или шейной травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи);

3) измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия;

4) электрокардиография;

5) исследование глюкозы в крови;

6) офтальмоскопия (уровень доказательности D).;

7) клиническое неврологическое обследование с качественной оценкой очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики, с фиксацией этих данных в медицинской документации.

При обследовании пациента с хронической или спондилогенной ВБН неврологом рекомендуются следующие диагностические методики, наряду с которыми проводится соматическое обследование и оценка факторов риска сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний (уровень доказательности D):


  1. дуплексное сканирование брахиоцефальных и внутримозговых сосудов (наиболее информативная методика для первичного обследования и динамического наблюдения);

  2. ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и внутримозговых артерий с проведением специальных проб (повороты и наклоны головы);

  3. после проведения ультразвукового обследования сосудов ВББ по показаниям проводится магнитно-резонансная ангиография, компьютерная томографическая ангиография или рентгенконтрастная вертебральная ангиография;

  4. рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами (боковая проекция с наклоном головы вперед и разгибанием в шейном отделе кзади);

  5. после рентгенографии по показаниям проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография шейного отдела позвоночника;

  6. при наличии прогрессирующей очаговой церебральной симптоматики целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга;

  7. при кохлеарном или вестибулярном синдроме показано оториноларингологическое и вестибулометрическое обследование, при необходимости с использованием инструментальной диагностики (электронистагмография, аудиометрия, слуховые стволовые вызванные потенциалы, компьютерная стабилография с проведением специальных проб и др.);

  8. при зрительных расстройствах показано офтальмологическое обследование;

  9. при приступах падения и синкопальных состояниях показано проведение электроэнцефалографии;

10) при психоэмоциональных и невротических расстройствах показано проведение нейропсихологического обследования (тестирования).
11. Дифференциальная диагностика ВБН

Перечень нозологических форм для проведения дифференциальной диагностики с ВБН:

– ишемический инсульт в ВББ или каротидном бассейне;

– геморрагический инсульт;

– опухоль задних отделов головного мозга или задней черепной ямки (ствол, мозжечок, затылочные доли);

– краниовертебральная аномалия (Арнольда—Киари, базилярная импрессия, платибазия и др.);

– рассеянный склероз или рассеянный энцефаломиелит с наличием субтенториальных очагов демиелинизации головного мозга;

– нейроинфекция (базальный менингит, стволовой энцефалит);

– мигрень (с аурой, базилярная мигрень);

– болезнь Меньера;

– лабиринтит;

– доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение;

– вестибулярный нейронит;

– сенсоневральная тугоухость;

– средний отит;

– арахноидит мостомозжечкового угла;

– неврозы, психосоматические расстройства, соматоформные расстройства;

– вегетативная дисфункция (вегетативно-сосудистая дистония) с вегетативными кризами (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные);

– экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия);

– черепно-мозговая травма или ее последствия в виде посттравматической энцефалопатии и вестибулопатии;

– эпилепсия и эпилептические синдромы;

– соматическая патология (анемия, гипогликемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, патология сердца и др.).


12. Лечение острой ВБН на догоспитальном этапе

Лечебные мероприятия, проводимые врачом общей практики до приезда неотложной помощи и поступления пациента с ВБН в стационар, осуществляются по аналогии с действиями при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК). При необходимости проводятся основные элементы базисной терапии:

1) коррекция дыхательных нарушений: оценка проходимости дыхательных путей и профилактика их обтурации корнем языка (уровень доказательности B);

2) коррекция АД: постепенное снижение АД при ОНМК показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст.; при подозрении на геморрагический характер ОНМК АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст.; целевой уровень медикаментозной гипотензии — до цифр, превышающих обычное АД на 15–20 мм рт. ст. (уровень доказательности C); следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина и внутривенного болюсного введения гипотензивных препаратов (уровень доказательности D);

3) коррекция нарушений водно-электролитного обмена: основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия; гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) при ОНМК противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга (уровень доказательности D);

4) лечение отека мозга и повышения внутричерепного давления: все пациенты с ОНМК должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи);

5) купирование судорожного синдрома: используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3–4 минуты (уровень доказательности D); максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

Нейропротективная терапия. Ряд нейропротективных препаратов, по данным отечественных публикаций, могут быть рекомендованы к применению уже на догоспитальном этапе: 1) по назначению врача общей практики: магния сульфат, глицин (уровень доказательности D); 2) по назначению врача скорой помощи или врача стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, цитофлавин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, кортексин, церебролизин (уровень доказательности D).

В качестве нейропротектора магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

Глицин применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.

Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению ОНМК и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта (уровень доказательности A).



Симптоматическое лечение головокружения. Для купирования приступа острого системного головокружения при ВБН обеспечивается максимальный покой для больного, ограничиваются движения головы, глаз и ортостатические нагрузки (уровень доказательности D). По показаниям используется воротник Шанца (уровень доказательности D). При выраженном дисциркуляторном системном головокружении на усмотрение врача общей практики могут назначаться следующие препараты (уровень доказательности D):

Бетагистин в таб. по 16 или 24 мг, 48 мг в стуки (уровень доказательности C);

Вертигохель 1 таб. под язык каждые 15 минут (не более 2 часов);

Дименгидринат в таб. по 50 мг, 150–300 мг в сутки;

Меклозин в таб. по 25 мг, 25–100 мг в сутки;

Диазепам в таб. 2 мг и 5 мг, 4–5 мг в сутки; амп. 2 мл 0,5 % р-ра (10 мг), в/м 2 мл;

Лоразепам в драже 1 мг, 1 мг в сутки.

Симптоматическое лечение тошноты и рвоты. При выраженной постоянной тошноте и многократной рвоте могут назначаться следующие средства (уровень доказательности C):

Метоклопрамид в таб. по 10 мг, 30 мг в сутки; амп. 2 мл (10 мг) в/м по 2 мл;

Домперидон в таб. по 10 мг, 30 мг в сутки;

Ондансетрон в таб. по 4 мг, 4–8 мг в сутки; в амп. 2 мл (4мг), 4 мл (8 мг) в/м по 2–4 мл.


13. Лечение хронической ВБН

Медикаментозное лечение пациентов с перманентными проявлениями ВБН и частыми транзиторными ишемическими атаками в ВББ аналогично ведению пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Отличительной особенностью терапевтической тактики именно у данной группы пациентов является дополнительное использование вестибулотропных препаратов.

Для определения индивидуальной схемы лечения хронической ВБН и профилактики острой ВБН необходима консультация невролога с последующим динамическим наблюдением. В основе схемы лечения пациента с хронической ВБН лежит определение и устранение трех групп патогенетических сосудистых факторов: локальных (атеросклеротический стеноз ПА и др.), системных (резкий перепад системного АД и др.), провоцирующих (психотравмирующая ситуация и др.). Эффективность терапии хронической ВБН определяется следующими аспектами и методическими подходами (уровень доказательности D):

1) своевременное выявление основных этиопатогенетических факторов снижения кровотока в артериях ВББ (атеростеноз, деформация, васкулит, экстравазальное сдавление и др.);

2) контроль и своевременная коррекция основных факторов риска сосудисто-мозговых заболеваний (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, гиперкоагуляционные синдромы, поведенческие факторы риска инсульта и др.);

3) компенсация или полное устранения факторов, провоцирующих декомпенсацию мозгового кровообращения в ВББ с развитием острой ВБН (резкий перепад системного АД, вегетативный криз, психовегетативные и невротические расстройства, резкие повороты головы, длительное нефизиологическое положение шейного отдела позвоночника и др.).

C точки зрения научно-доказательной медицины в настоящее время не получено убедительного подтверждения высокой эффективности использования церебропротективных и вазоактивных средств в лечении пациентов с хронической ВБН (уровень доказательности A).

В то же время, в большинстве отечественных публикаций данные препараты рекомендуются для улучшения мозговой гемодинамики в артериях ВББ и улучшения нейрометаболических процессов мозговых структур. Целесообразность применения этих групп лекарственных средств — на усмотрение врача общей практики.



Вазоактивные средства (уровень доказательности D):

Винпоцетин таб. 5 мг, 10 мг (форте) 3 раза в сутки в течение 1–3 месяцев;

Пентоксифиллин таб. 100 мг, по 100–200 мг 3 раза в сутки в течение 1–3 месяцев;

Циннаризин таб. 25 мг, по 25–50 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Дигидроэргокриптин с кофеином по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 1 месяца.

Антиоксиданты и антигипоксанты (уровень доказательности D):

Этилметилгидроксипиридина сукцинат таб. 125 мг, по 125 мг 3 раза в сутки в течение 4–6 недель;

Цитофлавин по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 1 месяца;

Тиоктовая кислота таб. 600 мг, по 600 мг 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

Актовегин таб. 200 мг, по 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца;

Ноотропные средства (уровень доказательности D):

Пирацетам таб. 200 мг, 400 мг, по 400 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Фенилоксопирролидинилацетамид таб. 100 мг, по 100 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота таб. 20 мг, 50 мг, по 20–50 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Гамма-аминомасляная кислота таб. 250 мг, по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Аминофенилмасляная кислота таб. 250 мг, по 250 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

Гинкго билоба листьев экстракт (EGb 761) таб. 40 мг, 80 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

Вестибулотропные средства (уровень доказательности D):

Бетагистин таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1–3 месяцев (уровень доказательности C).

Вертигохель (гомеопатическое средство) таблетки подъязычные или флакон 30 мл; при остром головокружении 1 таб. или 10 капель (растворив в 100 мл воды) каждые 15 минут (не более двух часов); при перманентном головокружении по 1 таб. или 10 капель 3 раза в сутки в течение 2–4 недель.

При усилении системного головокружения с тошнотой, однократно или на протяжении 1–3 дней, возможно дополнительно использовать:

Дименгидринат в таб. по 50 мг, 150–300 мг в сутки;

Меклозин в таб. по 25 мг, 25–100 мг в сутки;

Диазепам в таб. 2 мг и 5 мг, 4–5 мг в сутки.

При декомпенсации ВБН с выраженной тошнотой и рвотой, кратковременно (однократно или 1–3 дня) возможно использование следующих средств (уровень доказательности C):

Метоклопрамид таб. 10 мг, 10–30 мг в сутки;

Домперидон таб. 10 мг, 10–30 мг в сутки.


14. Лечение спондилогенной ВБН

Комплексное лечение данного патогенетического варианта ВБН включает лекарственные средства, перечисленные выше (лечение хронической ВБН), а также индивидуально подобранный алгоритм восстановительной (реабилитационной) терапии. При подозрении на данную патологию необходима консультация невролога, который определяет клинико-патогенетическую направленность лечения. Устранение спондилогенного (цервикогенного) экстравазального фактора, снижающего пароксизмально или постоянно кровоток в артериях ВББ, при данной патологии является основой лечения (уровень доказательности D).

Диагностические критерии спондилогенной ВБН (для постановки диагноза необходимы все 4 пункта) (уровень доказательности D):


  1. прямая зависимость появления и выраженности клинических проявлений ВБН от движений в шейном отделе позвоночника;

  2. характерные симптомы (указанные в разделе 7), как правило, имеющие одностороннюю латерализацию, из которых наиболее значимы: шейно-затылочная или гемикраническая симпаталгическая головная боль, пароксизмальный кохлеовестибулярный синдром, преходящие зрительные расстройства;

  3. морфологические субстраты экстравазального воздействия, выявленные с помощью рентгенографии или томографии шейного отдела позвоночника, совпадающие со стороной клинических проявлений и стороной гемодинамических нарушений при ультразвуковой диагностике;

  4. характерные признаки гемодинамически значимого экстравазального воздействия на ПА, выявленные с помощью ультразвуковой допплерографии с поворотами головы и/или дуплексного сканирования.

Основные методики реабилитационного лечения спондилогенной ВБН (уровень доказательности D):

  1. мануальная терапия;

  2. тракция шейного отдела позвоночника (мануальная, аппаратная, векторная);

  3. массаж шейно-воротниковой области;

  4. физиотерапия;

  5. иглорефлексотерапия (акупунктура);

  6. лечебная физкультура;

  7. воротник Шанца.

Необходимо отметить, что для каждой из методик восстановительного лечения имеются свои показания и противопоказания, а также особенности их использования именно при данной патологии. Использование стандартных методик реабилитации, в особенности мануальной терапии и лечебной физкультуры, у пациентов с ВБН недопустимо в связи с высоким риском ятрогенных осложнений, вплоть до ишемического вертебрально-базилярного инсульта. При отсутствии положительной динамики после 6 месяцев комплексного медикаментозного и реабилитационного лечения, необходима консультация сосудистого хирурга и нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении, способном устранить экстравазальное сдавление или ирритацию ПА с ее периартериальным симпатическим сплетением (уровень доказательности D).
15. Профилактика

Профилактические мероприятия при ВБН аналогичны таковым при первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта. Полный объем данных мер отражен в специальных международных и отечественных клинических рекомендациях. В данном разделе тезисно обозначены наиболее важные аспекты профилактики ВБН, которые представляют собой своевременное выявление и коррекцию основных факторов риска ишемического инсульта и ТИА.



Основные направления первичной профилактики ВБН:

1) модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов риска (диета, повышение регулярной аэробной физической активности, лечение ожирения, отказ от курения и злоупотребления алкоголем и др.) (уровень доказательности A);

2) антигипертензивная терапия (регулярный контроль АД, при артериальной гипертензии показано достижение целевых уровней АД 120/80 – 140/90 мм рт. ст. с помощью индивидуализированной фармакотерапии) (уровень доказательности A);

3) антиагрегантная терапия (возможно использование малых доз ацетилсалициловой кислоты у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, что особенно эффективно у женщин) (уровень доказательности B);

4) антикоагулянтная терапия (активное выявление фибрилляции предсердий с помощью ЭКГ, варфарин показан для профилактики кардиоцеребральной эмболии всем пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта с целевым уровнем МНО 2,0–3,0) (уровень доказательности B);

5) гиполипидемическая терапия (регулярный контроль уровня холестерина крови, при гиперхолестеринемии рекомендуется изменить образ жизни и принимать статины до достижения целевых уровней, зависящих от группы риска) (уровень доказательности A);

6) при появлении симптомов ВБН, показано проведение ультразвукового обследования брахиоцефальных и внутримозговых сосудов (дуплексное сканирование, допплерография с поворотами головы) для своевременного выявления патологии артерий ВББ, прежде всего ПА (уровень доказательности D).;

7) при спондилогенной декомпенсации ВБН показано ограничение резких движений (особенно повороты и разгибание) в шейном отделе позвоночника и выполнение специальной лечебной физкультуры в сочетании с использованием воротника Шанца по показаниям (уровень доказательности D);

8) у всех пациентов с симптомами ВБН необходима оценка нейропсихологического статуса (шкалы тревоги, депрессии и др.) и своевременная коррекция психовегетативных и невротических расстройств (уровень доказательности D).

Основные направления вторичной профилактики ВБН (у пациентов, перенесших острую ВБН в виде ТИА):

1) модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов риска (диета, повышение регулярной аэробной физической активности, лечение ожирения, отказ от курения и злоупотребления алкоголем и др.) (уровень доказательности A);

2) антигипертензивная терапия (регулярный контроль АД, при артериальной гипертензии показано достижение целевых уровней АД 120/80 – 140/90 мм рт. ст. с помощью индивидуализированной фармакотерапии) (уровень доказательности A);

3) антиагрегантная терапия (постоянное использование аспирина, или сочетания ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом замедленного высвобождения, или клопидогреля) (уровень доказательности A);

4) антикоагулянтная терапия (варфарин или дабигатран показаны для профилактики повторной кардиоцеребральной эмболии всем пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесшим кардиоэмболический инсульт или ТИА с целевым уровнем МНО 2,0–3,0) (уровень доказательности A);

5) гиполипидемическая терапия (регулярный контроль уровня холестерина крови, рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом и ТИА) (уровень доказательности A);

6) у пациентов, перенесших острую ВБН, показано проведение ультразвукового обследования брахиоцефальных и внутримозговых сосудов (дуплексное сканирование, допплерография с поворотами головы) с частотой не менее 1 раза в год (уровень доказательности D);

7) при спондилогенной декомпенсации ВБН показано ограничение резких движений (особенно повороты и разгибание) в шейном отделе позвоночника и выполнение специальной лечебной физкультуры в сочетании с использованием воротника Шанца; показано ежегодное проведение курса комплексной вертеброневрологической реабилитации на шейном отделе позвоночника (уровень доказательности D);

8) у всех пациентов, перенесших острую ВБН, необходима динамическая (не реже 1 раза в 6 месяцев) оценка нейропсихологического статуса (шкалы тревоги, депрессии и др.) и своевременная коррекция психовегетативных и невротических расстройств (уровень доказательности D);

9) ангиохирургическая профилактика повторной острой ВБН и вертебрально-базилярного ишемического инсульта проводится (после консультации невролога и сосудистого хирурга) у пациентов со стенозом ПА более 70 % или патологической извитостью в виде перегиба ПА (уровень доказательности B);



10) при показаниях к операции на экстракраниальном отделе ПА (эндартерэктомия, стентирование, удаление деформации ПА и др.) учитываются степень компенсации кровообращения в ВББ через контралатеральную ПА, степень декомпенсации кровотока в ОА, отсутствие эффективности от консервативного лечения на протяжении 6 месяцев (уровень доказательности C).
16. Список литературы

  1. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Национальные рекомендации.— Москва, 2009.— 26 с.— http://www.scardio.ru — Последний визит на сайт 11.08.2013.

  2. Антонов Г.И., Галкин П.В., Митрошин Г.Е. Хирургическая коррекция стенозирующих поражений брахиоцефального ствола, подключичной и позвоночной артерий в лечении вертебрально-базилярной недостаточности // Нейрохирургия.— 2008.— № 1.— С. 25–32.

  3. Барыкова Т.С., Фастаковская Е.В. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.— 2010.— № 2.— С. 55–58.

  4. Барыш А.Е., Долуда Я.А. Симптоматика и диагностика повреждений позвоночных артерий при травматических деформациях шейного отдела позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование.— 2012.— № 3.— С. 119–124.

  5. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нару­шения мозгового кровообращения.— М.: Медицина, 1980.— 312 с.

  6. Волков С.К. Вертебрально-базилярная недостаточность: клинические и диагностические аспекты // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.— 2010.— № 2.— С. 33–39.

    Каталог: minzdrav -> docs


    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница