Vii освітні програми +616-056. 7-008. 9 Психиатрические нарушения и наследственные метаболические болезни причинно-следственные связи (Лекция)



Скачать 498.58 Kb.
страница1/3
Дата28.04.2016
Размер498.58 Kb.
Просмотров37
Скачиваний0
  1   2   3
VII. ОСВІТНІ ПРОГРАМИ
УДК: 616.89+616-056.7-008.9
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ – ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ
(Лекция)

Гречанина Е.Я.

Украинский институт клинической генетики ХНМУ, Харьков
Посвящается

Украинскому психиатру от Бога

- профессору Бочерикову Н.Е.


Поиск путей ранней диагностики и лечения психических болезней привели врачей к наследственной патологии, которая сопровождается острыми и хроническими нарушениями психики. Поиск оказался успешным. Сегодня появилась возможность представить убедительные данные о наследственной обусловленности многих случаев кататонического синдрома, депрессии, психозов, девиантного поведения. Эти нарушения найдены в недрах наследственных болезней обмена (НБО).

Ф. Седель и соавторы в 2007 г. предложили классификацию наследственных болезней обмена (НБО) в соответствии с типом психиатрических симптомов при дебюте заболевания и выделили три группы заболеваний.



Группа 1 – заболевания, требующие неотложной помощи, при которых нарушения могут проявляться в виде острых и рецидивирующих приступов спутанности сознания, иногда ошибочно диагностируемых как острый психоз. Входящие в эту группу болезни включают в себя дефекты цикла образования мочевины, дефекты повторного метилирования гомоцистеина и порфирии.

Группа 2 - болезни с хроническими психиатрическими симптомами, возникающими в подростковом и зрелом возрасте. При этом зачастую наблюдаются кататонический синдром, зрительные галлюцинации и аггравация при лечении. Эта группа включает в себя гомоцистинурию, болезнь Вильсона, адрено-лейкодистрофию и некоторые лизосомные нарушения.

Группа 3 - характеризуется легкой умственной отсталостью и поведенческими изменениями или изменениями личности при позднем дебюте заболевания. Она включает в себя гомоцистинурию, спинносухожильный ксантоматоз, некетонемическую гиперглицинемию, недостаточность моноаминоксидазы А, недостаточность дегидрогеназы янтарного полуальдегида, недостаточность креатинового транспортера, а также α- и β-маннозидоз.

Единственным инструментом, позволяющим выделить наследственно обусловленные формы психиатрических нарушений, является дифференциальная диагностика, включающая классические методы (анамнез болезни и жизни семьи, анализ родословной, соматогенетическое исследование, современные технологии).

Важность дифференциальной диагностики обусловлена:


  • На «психиатрической стадии» болезни специфическое лечение наиболее эффективно перед наступлением необратимых неврологических нарушений.

  • Атипичные психиатрические симптомы, не резко выраженные симптомы органического поражения ЦНС должны наводить на мысль о наличии НБО.

  • НБО являются раритетными, но важными причинами психиатрических расстройств у подростков или взрослых.

  • Психиатрические симптомы могут оставаться изолированными в течение многих лет, перед тем как станут очевидными более специфические органические симптомы.

  • Так как психиатры плохо осведомлены об этих раритетных расстройствах, то НБО, наблюдаемые лишь при чисто психиатрическом заболевании остаются незамеченными.

  • Может понадобиться специфическое лечение.

  • Можно избежать метаболической декомпенсации.

  • Можно дать правильную консультацию.

  • Гарантией успешного лечения является то, что психиатры и клиницисты в общем осведомлены об этих особых клинических проявлениях.

Ф. Седелем современные данные и личный опыт обобщены в таблицах, которые мы приводим как самые лаконичные с высокой степенью смысловой нагрузки. Мы несколько видоизменили характер их построения, оставив авторство за известным психиатром.

Анализ современных данных о клиническом течении различных наследственных нарушений обмена позволил установить наличие психических нарушений различного характера при многих нозологических формах НБО. Наиболее полные указания о таких нарушениях можно найти в монографиях GF Hoffmann et al. Inherited metabolic diseases, 2002; N. Blau et al. Physician's guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases, 1996.

Наш опыт диагностики и лечения наследственных болезней, накопленный на протяжении 30 лет, также подтверждает возможность разнообразных психиатрических нарушений, которые могут быть одним из первых признаков в манифестации метаболических болезней. Среди нарушений промежуточного обмена, сопровождающихся психиатрическими симптомами, мы встречаем как раритетные формы, так и часто встречающиеся. По мнению N. Blau et al., 1996, нарушение цикла мочевины характеризуется достаточно выраженными клиническими признаками нарушения ЦНС еще в неонатальном периоде (табл.2).


Таблица 1.

Формы НБО, сопровождающиеся психическими нарушениями

Болезни

Наследствен-

ность/ возраст

при дебюте за-

болевания



Психиатричес-

кие симптомы

Неврологичес-

кие симптомы

Системные симптомы


МРТ головно-

головного мозга

Основные метаболические

нарушения


Скрининг-тесты (первоочередные тесты

выделены жирным шрифтом)



Интоксикации

Нарушения орнитинового цикла

Х-сцепленный тип наследования (недостаточ-

ность ОТС), АR/

в любом возрасте


Приступы спутанности сознания, аномальное поведение; бред, вызванный высоким уровнем потребления белка или интенсивным белковым катаболизмом

Инсультоподоб-

ные эпизоды

(диплопия, гемипарез), пирамидные симптомы, эпилепсия, кома


Тошнота, рвота, головная боль

Обычный отёк

или отёк мозга

или высокий сигнал коры головного мозга на Т2- взвешенных последова-тельностях


Гипераммоние-

мия, гипреглутаминемия, нарушения других

аминокислот в

зависимости от

метаболической

блокады


Аммониемия,

уровень аминокислот, уровень оротовой кислоты в моче



Недостаточ-ность MTHFR

АR/в любом возрасте

Лёгкая умственная отсталость, спутанность сознания,

депрессия, психоз, острые или подострые психические симптомы (часто – после хирургических вмешательств, перенесенные инфекции, переломы)



Кома, пирамидный синдром,

периферическая нейропатия, инсульты



эпизоды тромбоэмболии


Нормальная или лейкоэнцефало-

патия


Гипергомоцис-теинемия >100

мкмоль/л, гипо-

метионинемия,

низкий уровень

фолатов


Гомоцистеине-

мия, уровень аминокислот, уровень фолатов в крови

Нарушения

метаболизма

кобаламинов



АR/в любом возрасте

Лёгкая умственная отсталость, спутанность сознания,

депрессия, психоз



Пирамидные симптомы, периферическая нейропатия, атрофия

зрительного нерва



Пигментный

ретинит, гломеруло-нефрит, эпизоды тромбоэмболии




Нормальная или лейкоэнцефало-

патия


Гипергомоцис-теинемия >100

мкмоль/л, гипо-

метионинемия,

метилмалоновая

ацидурия


Гомоцистеине-

мия, аминоацидемия, гиперамино-ацидурия, органические кислоты в моче

Острые порфирии


AD/взрослые

Эпизоды спутанности сознания, психоз, депрессия

Острая периферическая нейропатия, эпилепсия

Кишечные проблемы (боль,

запор), семейная вегетативная дисфункция, тёмный цвет мочи, кожные

симптомы (копропорфи-

рия и смешанная

порфирия)


Нормальная или последующая лейкоэнцефало-патия,

или высокие сигналы в кортикальной и субкортикаль-ной области сигнала



Высокий уровень выделения

δ-аминолевулината и порфобилиногена с мочой



Уровень пор-

фобилиногена в моче

Болезнь Вильсона

АR/в любом возрасте

51% больных имеют психиатричес-кие проблемы



Поведенческие

изменения и изменения

личности,

депрессия. Редкие случаи психоза,

Раздражитель-ность,

Эмоциональность, агрессия, гнев у 70% больных,

Опасность нейролептиков (острый прогрессирующий синдром с акинезией и ригидностью)


Нарушения движений, дизартрия

Роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, хронические заболевания печени

Высокий сигнал базальных ядер на Т2- последователь-ностях

Высокий уровень выделения меди с мочой, низкий уровень меди в плазме, низкий уровень

церулоплазми-немии



Церулоплазмин, купремия,

купрурия


Недостаточость цистатионин-β-синтазы


АR/в любом возрасте

51% больных имеют психиатричес-кие проблемы



Умственная отсталость, поведенческие

изменения и

изменения

личности.

Редкие случаи психоза

Жестокость,

Злоупотребление лекарством или алкоголем, повышена активность


Эпилепсия, инсульты, дистония

Тромбоэмбо-лические события,

Марфано-подобные признаки, подвывих хрусталика




Нормальная

Гипрегомоцис-

теинемия >100

мкмоль/л, гиперметионинемия


Гомоцистеине-

мия, гипераминурия

Некетонеми-ческая гипергли-

цинемия


АR/в любом возрасте

Умственная отсталость, поведенческие проблемы, эпизоды спутанности сознания

Нарушения движений, вызванные лихорадкой

Отсутствуют

Нормальная

Гиперглицинемия, гиперглицинурия, отношение глицин в ЦСЖ/ глицин в крови выше 0,04

Изменение уровня аминокислот в крови и в ЦСЖ

Недостаточность

дегидрогеназы

янтарного альдегида


АR/в детском возрасте

Умственная отсталость, поведенческие проблемы

Эпилептические приступы

Отсутствуют

Чаще - нормальная


Высокий уровень выделения

γ-гидроксимасляной кислоты с

мочой


Органические кислоты

Метаболизм сложных молекул

Спинносухожи-

льный ксантоматоз



АR/в любом возрасте

Редкие случаи психоза

Мозжечковая атаксия, спастический парапарез, деменция,

периферическая

невропатия, паркинсонизм


Юношеская катаракта, ксантомы, хроническая диарея

Лейкоэнцефа-лопатия, сигнальные нарушения (низкие или высокие)

зубчатых ядер

мозжечка


Высокий уровень холестерола

Стеролы (ВЭЖХ)

Метахромати-ческая лейкодистрофия


АR/в любом возрасте

Психозоподобные признаки

(имитирующие шизофрению)



Когнитивные

расстройства,

спастический парапарез, мозжечковая атаксия, демиелинизиру-ющая полинейропатия


Отсутствуют

Перивентрику-

лярная лейко-энцефалопатия



Низкий уровень активности арилсульфатазы А, высокий уровень выделения

сульфатидов с мочой



Активность

арилсульфатазы А (в крови)

GM2-ганглиози-

доз



АR/в любом возрасте

Эпизоды психоза, депрессия, маниакальный

синдром


Мотонейронная болезнь нижних конечностей, мозжечковая атаксия, пирамидные симптомы, дистония, сенсорная

полинейропатия




Семейная вегетативная дисфункция

Нормальная или мозжечковая атрофия

Низкий уровень активности гексозаминидаз А или А+В

Уровень активности гексозаминидаз (в крови)

Болезнь Ниманна-Пика тип С


АR/в любом возрасте

Психоз, депрессия, маниакальный синдром

Когнитивные

расстройства,

мозжечковая атаксия, вертикальная глазодвигательная

апраксия, нарушения движений (дистония, миоклонус)



Спленомегалия,

гепатомегалия



Нормальная

или кортикальная/мозжечковая атрофия



Аномальное накопление неэстерифициро-ванного холестерола в лизосомах

Фибробласты

α-Маннозидоз


АR/в любом возрасте

Умственная отсталость, эпизоды психоза, спутанность со-

знания


Мозжечковая атаксия, пирамидные симптомы

Глухота, инфекции верхних дыхательных

путей, дизморфия



Нормальная или с последующим развитием картины лейкоэнцефа-лопатии

Высокий уровень выделения олигосахаридов с мочой, низкий уровень активности α-маннозидазы

Анализ олигосахаридов (в моче), уровень активности α-маннозидазы (в крови)

β-Маннозидоз

АR/в любом возрасте

Умственная отсталость, повышенная активность, агрессивность

Демиелинизи-

рующая полинейропатия



Ангиокератомы,

глухота, инфекции верхних дыхательных

путей


Нормальная

Высокий уровень выделения олигосахаридов с мочой, низкий уровень активности β -маннозидазы

Анализ олигосахаридов (в моче), уровень активности β-маннозидазы (в крови)

Синдром Санфилиппо

(МПС III)



АR/в любом возрасте

Умственная отсталость, дизинтегрирую-щее

поведение, аутизм



Деменция

Лёгкие дизморфические симптомы, пигментный ретинит

Нормальная

Высокий уровень выделения

гепарансульфата,

низкий уровень

ферментативных

активностей (тип недостаточности фермента зависит от типа синдрома Санфилиппо: А, В, С или D)


Анализ мукопо-

лисахаридов (в моче), специфический ферментативный анализ

(в крови)



Цероидный липофусциноз

АR (иногда AD)/в любом возрасте

Депрессия

Деменция, экстрапирамидные симптомы, эпилепсия, мозжечковая атаксия, атрофия

зрительного нерва



Отсутствуют

Атрофия головного мозга

Отложения липофусцина в

нейронах, редкие случаи заболевания с недостаточностью пальмитоилпро-теинтиоэстеразы (РРТ) у взрослых



Электронная микроскопия

кожных, ректальных биопсий или биопсии головного мозга. Уровень активности РРТ (в крови)



Болезнь Фабри

Х-сцепленный тип наследования

Депрессия, суицид

Внезапные приступы акропарестезий

Cornea verticillata, протеинурия, кардиомиопатия, ангиокератомы, тугоухость

Лейкоэнцефа-лопатия, высокий сигнал подушек таламуса (последовате-

льности Т1),

вертебробази-

лярная долихо-

эктазия


Низкий уровень активности

α-галактозидазы



Уровень α-галактозидазы в крови

Адренолейкоди-строфия (церебральная форма)

Х-сцепленный тип наследования/

в любом возрасте



Психоз, маниакальный синдром, депрессия

Спастический парапарез, эпилепсия, атрофия зрительного нерва

Недостаточность надпочечников (болезнь

Аддисона)



Лейкодистро-фия

Высокий уровень сверхдлинноцепо-чечных жирных кислот (VLCFA)

Уровень VLCFA

в крови


Прочие болезни

Недостаточ-ность крарнитинового транспортера

Х-сцепленный тип наследования/

в детском возрасте



Умственная отсталость, поведенческие проблемы

Гемизиготы:

миопатически-подобные признаки, эпилепсия



Кишечные проблемы (гемизиготы)




Низкий уровень

креатина при

проведении

МР спектроскопии



Низкий уровень карнитина,

МР спектроскопия головного мозга

Недостаточ-

ность моноамин-

оксидазы А


Х-сцепленный тип наследования/

в детском возрасте



Умственная отсталость, пароксизмальные

поведенческие расстройства



Отсутствуют

Отсутствуют




Низкий уровень

пролактина,

высокий уровень допамина,

низкий уровень

гомованилиновой кислоты и

5-гидроксиин-долилуксусной

кислоты


Пролактинемия, анализ допамина, серотониновых метаболитов (в моче, ЦСЖ и в крови)

ААС—хроматография аминокислот (в плазме и моче); AR—аутосомно-рецессивный; AD- аутосомно-доминантный; MSUD-болезнь кленового сиропа; ОАС-хроматография органических кислот (только в моче); ОТС-недостаточность орнитинтранскарбамилазы


Таблица 2.

Нарушения цикла мочевины (CPS (карбомилфосфатсинтетаза), OTC (орнитинтранскарбамилаза), CITR (аргинисукцинатсинтаза), ASA (аргинисукцинатлиаза)), (NAGS (N-ацетилглутаматсинтаза)) и (ННН (гиперорнитинемия – гипераммониемия-гомоцитрулинемия)): острое течение в неонатальном периоде


Система

Симптомы/маркеры

Неонатальный

период

Специфические клинические симптомы

Нехарактерные, и варьируемые в пределах

от летаргии до приступов






Обычная лаборатория

Мочевина в плазме

Аммиак в плазме

АсТ в плазме

АлТ в плазме



↑↑





Специальная лаборатория


Глутамин в плазме

Аланин в плазме

Цитруллин в плазме

Аргинин в плазме, в моче

Аргиносукцинат в плазме, в моче

Лизин в плазме, в моче

Орнитин в плазме, в моче

Гомоцитруллин в моче

Оротовая кислота в моче

Оротидин в моче



-↑↑
а

а

а

а

а

b

b

b

Желудочно-кишечный тракт

Рвота

Проблемы вскармливания



+

±

Органы дыхания

Апноэ

Алкалоз (в начальной стадии)



±

±

Печень

Гепатомегалия

±-+

ЦНС


«Сепсисоподобная» симптоматика

Летаргия


Разражимость

Приступы/тремор

Помрачение сознания/кома

Тонус или



±

+

+

±

±



Гематологическая

Коагулопатия

±


а Вариабельно повышающийся или понижающийся показатель в зависимости от нарушения
b Вариабельно повышающийся, нормальный или отсутствующий показатель в зависимости от нарушения

Вместе с тем гипераммонемия может начинаться с грудного возраста и возникать во всех возрастных группах до периода полового созревания (табл. 3).


Таблица 3.


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал