Вирусный гепатит Е



страница1/4
Дата04.05.2016
Размер0.61 Mb.
  1   2   3   4
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

в общей врачебной практикЕ

2014
Содержание

Вирусный гепатит А

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиническая картина

Классификация вирусных гепатитов

Дифференциальный диагноз

Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

Лабораторная диагностика

Стандарты диагностики

Лечение


Меры профилактики

Вирусный гепатит Е

Определение

Коды по МКБ-10

Эпидемиология

Клиника

Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

Лечение

Вирусный гепатит В

Определение

Коды по МКБ-10

Клиническая классификация гепатита В

Этиология

Эпидемиология

Клиника

Диагностика ВГВ

Маркерный спектр ВГВ

Принципы терапии острого ВГВ

Исходы гепатита В и диспансеризация реконвалесцентов

Острый вирусный гепатит D

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиника


Диагностика

Лечение


Диспансеризация реконвалесцентов

Острый вирусный гепатит С

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиническая картина

Диагностика острого вирусного гепатита С

Стандарт диагностики ОГС

Лечение

Хронические вирусные гепатиты

Определение

Клиническая классификация ХВГ

Внепеченочные проявления при ХВГ



Хронический гепатит В

Определение

Коды по МКБ-10

Естественное течение хронической HBVинфекции

Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический

Диагностические критерии различных форм хронической HBVинфекции

Мониторинг пациентов ХВГВ

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ



Хронический гепатит С

Определение

Коды по МКБ-10

Лечение хронического гепатита С

Лечение больных, не ответивших на ПВТ

Список литературы
Список сокращений

АИГ - аутоиммунный гепатит

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

АФП - альфа-фетопротеин

ВГ - вирусный гепатит

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДВС - диссеминированое внутрисосудистое свертывание

ДВО - долгосрочный вирусологический ответ

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

КТ - компьютерная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МРТ - магнитнорезонансная томография

ПВТ - противовирусная терапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОВГ - острый вирусный гепатит

ОПН - острая печеночная недостаточность

ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия

РВО - ранний вирусологический ответ

РПХГ - ретроградная панкреатохолангиография

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия


ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Определение.

ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется некро-воспалительными изменениями печени, циклическим доброкачественным течением, преимущественно протекает в безжелтушной форме, но может сопровождаться желтушным синдромом.



Коды по МКБ-10

В15. Острый гепатит А.

В15.0. Гепатит А с печёночной комой.

В15.9. Гепатит А без печёночной комы.



Этиология .
Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относитс я к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой РНК.

HAV —обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки.

HAV устойчив к факторам внешней среды. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при –20 °С остаётся жизнеспособным несколько лет. При нагревании до 60 °С сохраняет жизнеспособность в течение 4–12 ч; устойчив к действию кис-

лот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, обработке хлорсодержащими препаратами с концентрацией хлора 0,5—1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30 мин. Вирус чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению.



Эпидемиология.

Резервуар и источник инфекции. ВГA — по источнику инфекции относится к группе антропонозов (источником инфекции является только человек). Основным резервуаром инфекции являются больные безжелтушной и стёртой формами заболевания, которые обычно не диагностируются, остаются в коллективе и могут заражать окружающих. Наиболее интенсивное выделение вируса с фекалиями у больных желтушной формой отмечается в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. К разгару желтухи заразность больных значительно уменьшается.

Восприимчивость к HAV всеобщая. Вирус обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточно нескольких вирусных частиц.

Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи: водный, пищевой , контактно-бытовой. Факторы передачи —пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки.

Вспышечная заболеваемость ВГA связана с фекальным загрязнением водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах доминирующее значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и предметы обихода: игрушки, посуду, бельё и т.д. Крайне редко может происходить передача HAV половым путём в среде гомосексуалистов.

После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Дети до года ВГА не болеют, так как имеют материнские антитела. Наибольшая восприимчивость у детей от 2 до 14 лет. HAV не проходит плацентарный барьер , его нет в грудном молоке. поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Периодичность заболевания составляет 4—6 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции людей.

Последние годы отмечен очередной подъём заболеваемости.

Отмечается летне-осенняя сезонность заболеваемости.


Клиническая картина

Инкубационный период составляет 7-50 дней. ВГА протекает как острое циклическое заболевание с последовательной сменой нескольких периодов: продромального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.


Классификация вирусных гепатитов

• По выраженности клинических проявлений.



  • Клинические варианты:

– желтушный;

– безжелтушный;

– стёртый.


  • Субклинический (инаппарантный) вариант.

• По длительности и цикличности течения.

  • Острое (до 3 мес).

  • Затяжное (более 3 мес).

  • Хроническое (более 6 месяцев)

  • С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

• Формы по тяжести.

  • Лёгкая.

  • Среднетяжёлая.

  • Тяжёлая.

  • Фульминантная (молниеносная).

• Осложнения.

  • Печёночная кома.

  • Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.

• Исходы.

  • Выздоровление.

  • Затянувшаяся реконвалесценция.

Пример формулировки диагноза B15.9 Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжноетечение (анти-HAV IgM+).
Преджелтушный период может протекать в различных вариантах:

Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) вариант при ВГА встречается наиболее часто. Для этого варианта характерно наличие интоксикационного и катарального синдромов. Однако гриппоподобная симптоматика у большинства больных сопровождается диспептическими явлениями различной степени выраженности.

Диспептический вариант. В клинической картине доминируют

симптомы со стороны ЖКТ. Появляется дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.

Астеновегетативный вариант. Для этого варианта характерно развитие общей слабости, недомогания, раздражительности , ухудшение сна от бессонницы до сонливости.

В редких случаях ВГА может клинически проявиться сразу же с развития желтухи; в этом случае продромальные признаки отсутствуют (латентный вариант начального периода).

Чаще наблюдается смешанный вариант, когда присутствуют признаки различных вариантов.

В начальный период диагностика заболевания затруднена. Необходимо опираться на данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больными, выезд в эндемичный регион, употребление воды из открытых водоисточников). При осмотре больных можно выявить увеличенную в размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. Начальный период заболевания продолжается от 2 до 7—10 дней.

Следующий период заболевания - желтушный. Нормализуется температурная реакция, исчезают катаральные явления, однако диспептические симптомы сохраняются или даже могут возрастать по интенсивности. Начало желтушного периода характеризуется потемнением мочи. Затем появляется иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе,склерах и на кожных покровах. Желтуха достигает максимума к 3-4 дню болезни .

Критерием степени тяжести заболевания является выраженность желтушного и интоксикационного синдромов, которые проявляются : повторной

рвотой, диспептическими явлениями, снижением аппетита. Возможно проявление геморрагического синдрома в виде экхимозов в местах инъекций, носовых кровотечений. Общая продолжительность желтушного периода не превышает 30 дней (в среднем 10-15 дней). Следующий период заболевания- период реконвалесценции. Отмечается постепенная нормализация лабораторных показателей, размеров печени и селезенки. Период реконвалесценции может затягиваться до 3—6 мес.

У 5—10% больных ВГА может приобрести более длительное течение до нескольких месяцев с персистирующим увеличением билирубина , печеночных энзимов и гепатомегалией . Тем не менее, заболевание заканчивается полным выздоровлением.



Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные

признаки, что и желтушный, но при нормальных показателях пигментного обмена. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта сходна с

проявлениям начального периода желтушного варианта и продолжается в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, выявляют гиперферментемию. Соотношение желтушного и безжелтушного вариантов 3:7.

Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.

При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стёртого, самочувствие больных не нарушено, печень не увеличена,

желтухи нет, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяют специфические маркёры HAV.

Осложнения

Наиболее частыми оляются функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей. Редким осложнением является развитие острой печеночной недостаточности. Фатальные исходы ГА обусловлены молниеносным течением с развитием гепатоцеллюлярной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

На фоне нарушения функции Т-супрессоров во время и/или после перенесённого ВГA может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.

Исход ВГА обычно благоприятный, летальность не превышает 0,04%. Полное клиническое выздоровление отмечаются у 90% реконвалесцентов, у остальных – остаточные явления (обычно синдром Жильбера, дискинезии желчевыводящих путей).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в

зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде - с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме эпидемиологического анамнеза, обращают внимание на жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени. Характерно, что только при вирусном гепатите выявляют гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.

В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е), а также с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), и пигментными гепатозами (в частности, синдрома Жильбера). В этом случае необходимо обратить внимание на особенность гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт неконъюгированного билирубина при синдроме Жильбера), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, IgM,IgG к капсидному антигену ВЭБ) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).

Для дифференциальной диагностики с токсическими гепатитами (в том числе лекарственным, острым алкогольным и др.) необходимо тщательно собрать анамнез, включая сведения о применении медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами .

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При наличии сильных болей в правом подреберье для исключения желчнокаменной болезни, необходима консультация хирурга; при повышении билирубина за счет неконъюгированной фракции – показана консультация гематолога и т.д.



Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях.

Основание для предположения о ВГA:



  • Острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями;

  • короткий преджелтушный период;

  • увеличение печени;

  • улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи;

  • гиперферментемия (АЛТ, АСТ);

  • гипербилирубинемия (преимущественно за счёт конъюгированного);

  • высокий показатель тимоловой пробы;

  • указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из открытых источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки.

Лабораторная диагностика

  • Специфический маркёр ВГA — антитела к HAV класса М (анти-HAV IgM),выявляются методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и на протяжении 3–6 мес. Анти HAV IgM выявляют независимо от клинического варианта и формы тяжести заболевания. Максимально могут сохраняться в крови до года.

  • Со 2–3-й нед. болезни синтезируются специфические «поздние» анти-HAV IgG , которые обеспечивают протективный пожизненный иммунитет к этой инфекции. Титр достигает максимума через 4–6 мес.

  • Возможно тестирование РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, в период максимальной вирусемии , но на практике метод используют редко.

Стандарты диагностики

Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).

• Клинический анализ крови.

• Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).

• Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый

индекс, тимоловая проба.

• Иммунологическое исследование:


  • анти-HAV IgM;

  • HBsAg;

  • анти-HBс IgM;

  • анти-HCV.

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГA.

• Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции,

ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.

• УЗИ брюшной полости.

• Рентгенография органов грудной клетки.

Больные ВГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях.



Лечение носит в основном патогенетический и симптоматический характер. При этом следует стремиться не к расширению, а к минимизации медикаментозной нагрузки. Основу лечения составляет базисная терапия, включающая:

  • полупостельный или постельный режим для ограничения энергозатрат;

  • щадящую (только в смысле кулинарной обработки и раздражающих ве-ществ), но полноценную диету;

  • потребление жидкости до 3 литров в сутки в зависимости от возраста (щелочная минеральная вода, компоты, 5% раствор глюкозы и др.).

При тяжелом течении болезни с целью дезинтоксикации вводят внутривенно капельно кристаллоидные или коллоидные препараты, под контролем гидробаланса.

При интоксикации применяют энтеросорбенты (Энтеросгель, Энтеродез и др.). Назначение их целесообразно в остром периоде гепатита в течение 7-10 дней . Приём энтеросорбентов не должен совпадать с приёмом пищи и других лекарств.



Меры профилактики

Специфические. Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГA включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинируют также воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях. Вакцинация против ВГА желательна пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBSAg, больным хроническими ВГВ и ВГС).

Неспецифические Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е (ВГЕ).
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) — острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, циклическим течением и частым развитием ОПЭ у беременных

Код по МКБ -10

В17.2.


Этиология. Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм и по своим свойствам близок калицивирусам (семейство Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде,чем HAV.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больные с желтушными или безжелтушными формами болезни. Носительство НЕV и хронизация процесса не отмечаются. Механизм передачи – фекально-оральный. Ведущее значение принадлежит водному фактору передачи, но возможны пищевой и контактно-бытовой пути. ВГЕ чаще регистрируется в виде вспышек и эпидемий, однако не исключена и спорадическая заболеваемость. При этом контагиозность заболевания невысокая (ВГЕ менее контагиозен, чем ВГА).

Заболеваемость ВГЕ отмечается на фоне высокого уровня коллективного иммунитета к ВГА, то есть у лиц с anti-НАV. Сезонность совпадает с периодами подъема заболеваемости ВГА (осенне-зимний период, а в жарких странах – сезон дождей). В отличие от ВГА основная масса заболевших приходится на возраст 15-40 лет, дети составляют около 20%. Отмечено, что среди взрослого населения ВГЕ чаще болеют мужчины. Однако среди женщин, особенно беременных, наблюдается больше летальных исходов. В Латинской Америке и ряде азиатских стран (Туркмения, Афганистан, Узбекистан, Индия) существуют высокоэндемичные по ВГЕ районы. По данным ВОЗ, anti-HEV определяются у 1,7% доноров, 5,1% медицинских работников, 72% жителей Афганистана. Из-за расширения связей с зарубежными странами существует опасность заноса ВГЕ в нашу страну.



Клиника. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Заболевание может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и бессимптомной формах. Преджелтушный период при манифестном течении ВГЕ составляет 6-10 дней и характеризуется лихорадкой, постепенным развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, болью в эпигастрии и правом подреберье.

С появлением желтухи, в отличие от ВГА, симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на повышение температуры, общую слабость, плохой аппетит, боль в эпигастрии и правом подреберье, зуд кожи. Желтушный период относительно короткий – до 20 дней. Он характеризуется появлением желтухи, признаками холестаза и болью в правом подреберье. Изменения биохимических показателей каких-либо отличий от ВГА не имеют.

В большинстве случаев ВГЕ протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. У части больных, особенно взрослых, ВГЕ может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием ОПЭ. Особенностью тяжелых форм ВГЕ является гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагическим синдромом. У беременных болезнь протекает в тяжелой и даже фульминантной форме с развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, гемоглобинурии, острой почечной недостаточности и др. Особенно высокая летальность наблюдается в III триместре беременности. Неблагоприятное течение ВГЕ отмечается также при микст-инфекции с ВГВ и ВГС. Общая летальность от ВГЕ во время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных – 20 %, особенно во втором-третьем триместрах и раннем послеродовом периоде.

Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях.

На наличие ВГЕ могут указывать:



  • предположение о водном пути передачи заболевания;

  • посещение эндемичной по ВГЕ страны;

  • клинические проявления, сходные с таковыми при ВГА;

  • выявление тяжёлых форм с симптомами печёночной энцефалопатии, особенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей.

Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые

появляются в крови через 3–4 недели после инфицирования и исчезают через

несколько месяцев.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между ВГЕ и другими вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом (у беременных).



Лечение

Госпитализация обязательна. Стол 5 и 5А, режим полупостельный.

Этиотропная терапия отсутствует.При ВГЕ применяют такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах лёгкой и средней тяжести. В случае тяжёлого течения гепатита лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии.

Важная роль в исходе ВГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике, направленной на предупреждение преждевременных родов и оптимальное ведение родов.

Больных выписывают из стационара после нормализации клинических и

биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1–3 мес после выписки.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница