Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции больных депрессией



Скачать 272.84 Kb.
страница1/7
Дата07.09.2017
Размер272.84 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

ФГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра психиатрии и наркологии

Допускается к защите

Заведующий кафедрой:

________________ д.м.н. Петрова Н.Н.

(подпись)



« »____________20__г

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции больных депрессией.

Выполнила студентка

Янченко Маргарита Анатольевна

608 группы

Научный руководитель

д.м.н, проф. Петрова Наталия Николаевна

Санкт-Петербург

2016

Оглавление

Список сокращений……………………………………………………………….4

Введение……………..…………………………………………………………….5

1.Актуальность проблемы…………………………………..…………….5

2.Цели и задачи исследования…………...………...……………………...6

Основная часть

Глава 1. Обзор литературы……...………………………………………………..7


  • 1.1.Когнитивная триада …………………………………………………..7

  • 1.2.Причины когнитивных нарушений при депрессии …..……………10

  • 1.3.Клинические проявления когнитивных нарушений при депрессии……………………………………………………..……..…… 12

  • 1.3.1. Структура мышления при депрессии……………………………..16

  • 1.3.2. Нарушения внимания ……………………………………………...19

  • 1.3.2.1. Ранние стадии развития …………………………………………19 1.3.2.2. Поздние стадии обработки информации …………………...….22

  • 1.3.3. Нарушения в интерпретации ……………………………………..26

  • 1.3.4.Нарушения памяти …………………………………………………29

  • 1.3.4.1.Улучшенная память в направлении негативного аффективного материала ……………………………………..……………………….….29

  • 1.3.4.2. Влияние на автобиографическую память……………...………32

  • 1.3.4.3. Нарушения оперативной памяти……………….……………….32

  • 1.4.Эффекты когнитивных отклонений на регуляцию эмоций при депрессии……………………………………………………………….....36

  • 1.4.1. Внимание ………………………………………………………..…36

  • 1.4.2. Память ……………………………………………………...………37

  • 1.5. Когнитивная дисфункция как резидуальный симптом……......….39

  • 1.6.Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции у больных с депрессией…………………………...………………………..41



Глава 2. Материалы и методы …..…………………...........................................48

2.1. Материалы исследования…………………………………….………..48

2.2. Методы исследования……………………………………...……..…... 50

Глава 3. Результаты исследования…………………………………………….55

3.1 Клинико-шкальная характеристика больных с аффективным расстройством………………………………………...…………………………55

3.2. Сравнительная характеристика когнитивных нарушений у больных с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией……57

3.3. Характеристика антидепрессивной терапии и ее влияние на когнитивные функции больных с депрессией …………………...……………66

Обсуждение…………………………………………………………….………...73

Выводы …………………………………………………………………………..76

Список литературы………………………………………………………………78

Приложение ……………………………………………………………………...86

Список сокращений

dACC –передняя цингулярная извилина

OGM –overgeneral memory

SPL –superior parietal lobule – верхняя теменная долька

БАР–биполярно-аффективное расстройство

МАО –моноаминоксидаза

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РДО-реакция на движущиеся объекты

РД-рекуррентная депрессия

СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина

ТЦА – трициклические антидепрессанты

ЭВ-эмоционально-вегетативные

ЭК-эмоционально-когнитивные

ЭМ – эмоционально-моторные


Введение.

Депрессия — истощающее пациента психиатрическое состояние, характеризуемое спектром эмоциональных, когнитивных и поведенческих симптомов, в том числе персистирующее подавленное настроение и сниженный интерес или отсутствие получения удовольствия от привычно приятных занятий. Когнитивные нарушения при клинической депрессии идентифицированы в сферах внимания, познавательной способности, памяти и исполнительного функционирования. Именно поэтому столь важно исследовать когнитивные и нейробиологические факторы, вовлеченные в начало, поддержание и рекурренцию данного заболевания.

Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся триадой симптомов (триада Крепелина): подавленным настроением или тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью.

Когнитивная модель депрессии Бека расширила понимание депрессии и открыла дорогу к исследованию депрессии по многим направлениям.

Данная модель раскрывает понятие триады Бека в депрессии. В основе модели лежит предположение, что ранние неблагоприятные события в комбинации с другими многочисленными факторами (т.е генетическими, личностными) могут привести к развитию депрессивных схем, которые влияют на обработку информации через призму негативных отклонений во внимании, памяти и познавательных способностях. Данные отклонения затем могут послужить причиной к большей вероятности развития депрессии, приводя пациентов к интерпретации их личностного опыта в негативном свете [3].

Цель и задачи исследования.
Цель работы: исследование когнитивных расстройств у больных депрессией.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и выраженность когнитивных нарушений у больных депрессией.

2. Оценить влияние клинических характеристик на когнитивное функционирование больных БАР и РД.

3. Провести сравнительный анализ когнитивных функций больных с РД и БАР.

4. Выявить особенности когнитивных расстройств у больных депрессией в зависимости от вида антидепрессивной терапии и применяемой дозировки препарата.



Глава 1. Обзор литературы

1.1. Когнитивная триада.

Данное понятие содержит три основных когнитивных паттерна, объясняющих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, своему текущему опыту и собственному будущему.

Первый паттерн - негативное отношение пациента к собственной персоне, что может выражаться в видении собственной ущербности, неадекватности, обделенности. Возникающие неудачи пациент объясняет наличием у него мнимых дефектов в собственной личности ( физических, нравственных, психологических), приведших его к данному состоянию, заставляя пациента ругать себя и постоянно испытывать чувство вины, чувство собственной никчемности. Пациент убежден в отсутствии у себя всего, что приносит человеку чувство удовлетворенности и счастья.

Второй паттерн – склонность к негативной интерпретации cвоего текущего опыта. Выражается в видении мнимых непреодолимых трудностей и требований со cтороны окружения, что не позволяет доcтигать жизненных целей, намеренном поиске негативного объяснения тех или иных cитуаций, при наличии более адекватной альтернативной интерпретации. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации.

Третий паттерн – негативизация собственного будущего, выражающаяся в постоянном ожидании неудачи, провала. видении нескончаемой череды страданий и тяжких испытаний.

Прочие симптомы, являющиеся элементами депрессивного синдрома рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеуказанных негативных симптомов. В случае, если пациент ошибочно полагает, что он отринут социумом, его эмоциональная реакция будет такой же негативной (гнев, печаль), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.

Нарушения в сфере мотивации (безволие, ангедония) могут быть связаны с искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности могут приводить к параличу воли. Крайним выражением избегания проблем и ситуаций, представляющихся невыносимыми и неразрешимыми, является появление суицидальных настроений, так как нередко такой пациент представляет себя в виде обузы для окружения.

Также для пациентов с депрессией характерна повышенная зависимость, что так же связано с нарушениями когнитивной сферы. Убежденность в собственной бездарности и никчемности приводит к невозможности выполнить самое банальное задание.

Когнитивная модель позволяет объяснить в том числе и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее может приводить к развитию психомоторной заторможенности [3].

С момента формулировки данной модели было проведено множество исследований направленных на изучение механизмов депрессии и улучшение когнитивных теорий данного заболевания. Ранние исследования сосредотачивались с основном на попытке показать, что пациенты с депрессией и здоровые отличаются в контенте их мыслей. Недавние исследования начали изучение природы когнитивного дефицита и отклонений в обработке информации, характерных для депрессии, дав начало появлению множества экспериментальных тестов для оценки когнитивной функции пациента. На основании последних было определено, что депрессивное расстройство характеризуется наличием негативных автоматических мыслей и также отклонений во внимании, интерпретации и памяти [53].

Таким образом, когнитивный компонент имеет существенное значение в построении общей картины депрессии, что находит отражение в описании клинической симптоматики и диагностических критериев (Таблица 1.1.1).

Таблица 1.1.1. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.



Критерии

Характеристика

А. Основные

Присутствие большую часть времени на протяжении не менее 2 последних недель не менее двух из ниже перечисленных признаков:

  • подавленное настроение или тоска;

  • снижение интересов или утрата чувства удовольствия от той деятельности, которая ранее давала положительные эмоции;

  • снижение энергии и повышенная утомляемость. *

Б. Дополнительные

Наличие по меньшей мере двух из следующих признаков:

  • снижение способности к концентрации внимания;*

  • заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе;

  • идеи вины и самоуничижения;

  • мрачное пессимистическое видение будущего;

  • суицидальные мысли или действия;

  • нарушения сна;

  • нарушения аппетита.

* - когнитивные симптомы, характерные для депрессии.

Результаты опроса пациентов с установленным диагнозом депрессии показали нарушения в концентрации и снижение умственной работоспособности в течение значительного времени, в том числе и остаточные нарушения при стабилизации состояния в ремиссии, что негативно сказывается на качестве жизни.

Таким образом, для когнитивных нарушений при депрессии характерна автономность. Достижение удовлетворительного уровня повседневного функционирования невозможно без восстановления нормального уровня умственной работоспособности пациента, то есть без дополнительного воздействия на когнитивную составляющую [9].


  1. 2. Причины когнитивных нарушений при депрессии

В основе развития когнитивных нарушений при депрессии лежат психологические и биологические (нейрохимические, морфологические, патофизиологические) предпосылки.

Играет существенную роль негативное влияние эмоционального состояния на возможность корректного распределения внимания (нарушенная избирательность внимания). Поглощенность эмоциональным переживанием доминирует над восприятием, обработкой и анализом не относящейся к переживаниям пациента информации, приводя к их нарушению.

Немаловажную роль в нарушениях когнитивных функций играет снижение мотивации, что приводит к снижению познавательной активности, негативно влияя на результативность решения когнитивных задач [10].

Депрессия характеризуется снижением синтеза и активности церебральных нейротрансмиттеров (моноаминовая теория депрессии). Описывается снижение синтеза и активности серотонина, дофамина, норадреналина в головном мозге, что может являться причиной эмоциональной и когнитивной дисфункции. Известно, что дофаминергические системы головного мозга осуществляют управляющие функции головного мозга, участвуя в распределении и переключении внимания и осуществлении когнитивного контроля. Норадренергическая система оказывает важное влияние на эффективное запоминание сенсорной информации. Серотонинергическая система головного мозга играет роль в формировании мотивации для познавательной деятельности. Таким образом, снижение уровня вышеуказанных нейротрансмиттеров представляет собой нейрохимический субстрат когнитивных нарушений при депрессии [88].

Также при депрессии происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводя к повышенной выработке стероидных гормонов, что приводит к нарушению процессов нейрогенеза и нейропластичности головного мозга, способствует активизации возрастных церебральных дегенеративных изменений [87].

Применение морфометрических методов позволило выявить, что депрессия нередко коррелирует с дегенеративными изменениями в гиппокампе и медиальной височной области, что может приводить к нарушению запоминания новой информации [72].

Применение метода функциональной нейровизуализации (ПЭТ и функциональная МРТ) выявило, что когнитивные симптомы депрессии ассоциированы с метаболическими изменениями в структурах, интегрированных в замкнутые лобно-подкорковые функциональные системы (фронто-стриарные круги). Изменения были зарегистрированы в орбитальных, дорзолатеральных отделах лобной коры, ядрах миндалины, полосатом теле и др [32].

Некоторые изменения метаболизма полосатого тела, ядра миндалины определялись у клинически здоровых лиц, имевших наследственную отягощенность к развитию депрессии [52].

Еще одно нарушение, которым характеризуется депрессия — нарушение сна. Вторичная инсомния может играть роль в формировании когнитивной диcфункции, так как во сне завершается процесс обработки и консолидации информации, полученной в течение дня.

Результатом нарушений сна является сниженная активность коры головного мозга со стороны подкорково-стволовых структур, что проявляется характерным для депрессии снижением концентрации внимания, познавательной деятельности [32].


1.3. Клинические проявления когнитивных нарушений при депрессии

Когнитивные симптомы депрессии подразделяются на две основные категории - «холодные» и «горячие» (Таблица 1.3.1.).

Таблица 1.3.1. «Холодные» и «Горячие» когнитивные симптомы при депрессии [70].

Функция

«Холодные» симптомы

«Горячие симптомы»

Нейродинамика

Увеличение времени реакции,

снижение концентрации, отвлекаемость.


-


Управляющие функции

Снижение активности и подвижности когнитивных процессов, инертность.

Диспропорциональное распределение внимания: фокусировка на негативно эмоционально-окрашенной информации, игнорирование нейтрально и положительно-окрашенной информации.

Память

Умеренные нарушения воспроизведения информации

Лучше запоминается отрицательно эмоционально-окрашенная информация по сравнению с нейтральной или позитивно-окрашенной.

«Холодные» cимптомы — когнитивные нарушения при работе с эмоционально индифферентной информацией. В данном cлучае определяется cнижение активности и cкороcти познавательной деятельности: все когнитивные процеccы (воcприятие, обработка, анализ, преобразование, передача информации) производятся в замедленном темпе. Это отражается в медлительности пациентов, любая интеллектуальная, двигательная или мнестическая активность требует больших затрат времени в сравнении с нормой. У них характерно быстрее развивается усталость, особенно при интеллектуальной работе [38].

Также пациентов с депрессией беспокоят трудности в сосредоточении или поддержании необходимого уровня внимания в течение должного времени. При нейропсихологическом исследовании отмечалось нарушение нейродинамики когнитивных функций (степени активации коры головного мозга со стороны подкорково-стволовых структур). Сниженная нейродинамика находит отражение в увеличении времени реакции на внешние стимулы, в снижении уровня концентрации внимания, в повышенной отвлекаемости от проводимой интеллектуальной работы. С целью диагностики нейродинамических расстройств нашли применение методы, в которых учитывается время выполнения интеллектуальных заданий. Широко используется проба на словесную (или семантическую) беглость (назвать за минуту максимальное количество слов на Б или С в случае словесной пробы, или животных в случае семантической), проба Шульте, тест связи цифр и букв, теста A [90].

Типичным «холодным» когнитивным симптомом депрессии является недостаточность управляющих функций лобных долей головного мозга. К управляющим функциям относится способность к планированию и контролю познавательной деятельности и поведения. При депрессии чаще всего наблюдается утрата способности планировать, а так же нарушение способности к переключению внимания на следующий этап когнитивного процесса - снижение подвижности и темпа когнитивных процессов, инертность. Могут наблюдаться персеверации [19].

К «холодным» когнитивным симптомам при депрессии также относится нарушение памяти. Характерна жалоба на повышенную забывчивость. В ходе нейропсихологических исследований было выявлено, что в основе данного феномена лежит недостаточность воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. Это подтверждается относительной мягкостью расстройств памяти, которые почти никогда не распространяются на текущие или отдаленные события жизни, на эффективность подсказок при воспроизведении [69].

Когнитивные нарушения при депрессии носят как объективный, так и преимущественно субъективный характер. Объективные когнитивные расстройства — расстройства, которые подтверждаются выходящими за нормы результатами нейропсихологических тестов. Субъективные когнитивные нарушения — в случае, когда пациент предъявляет жалобы на когнитивные функции (невозможность сосредоточиться, высокая утомляемость, забывчивость), но результаты нейропсихологических тестов находятся в пределах нормы для данного возраста и уровня образования. Преимущественно субъективные когнитивные нарушения играют важную роль наравне с объективными, так как отражаются на качестве жизни и эффективности интеллектуальной работы. Причиной преимущественно субъективных отклонений может являться повышенный преморбидный интеллектуальный уровень пациента. В ином случае субъективные когнитивные расстройства могут быть обусловлены повышенным чувством тревоги, присущей депрессии, по поводу небольшой забывчивости, присущей большинству людей [76].

«Горячие» когнитивные симптомы депрессии — преимущественное отклонение во внимании пациента по отношению к негативно эмоционально окрашенной информации [70].

В тесте с определением эмоционального выражения лица на рисунке пациенты с депрессией склонны быстрее определять грустное выражение лица по сравнению с веселым или нейтральным. В дополнение, грустное лицо привлекало внимание пациента с депрессией на более длительное время. Отклонения памяти при депрессии характеризуются преимущественным запоминанием негативно эмоционально окрашенной информации по сравнению с нейтральной или положительной [71].

Элементы «горячих» когнитивных симптомов могут наблюдаться и у клинически здоровых лиц, имеющих наследственную отягощенность по рекуррентной депрессии. Таким образом, изменения в когнитивной сфере могут быть не столько осложнением депрессии, но и этиологическим фактором депрессии (пациент отмечает и запоминает только негативно эмоционально-окрашенную информацию, потому имеет склонность к формированию депрессивных реакций)[58].

Выявлено, что ранний возраст начала первичного депрессивного эпизода связан с более высокой вероятностью развития нарушений в области исполнительного функционирования.

Также на когнитивную дисфункцию при депрессии влияет множество социодемографических и клинических факторов. Возраст, уровень образования, тяжесть депрессивной симптоматики являлись факторами риска для ухудшения когнитивных функций при первичном депрессивном эпизоде. Особенно более старший возраст был связан с ухудшением результатов психомоторных тестов, визуального обучения и памяти, переключения внимания и когнитивной флексибельности по сравнению с группой контроля. Более низкий уровень образования среди пациентов так же коррелировал с нарушениями вербального, визуального обучения и памяти, а также переключения внимания. Наконец, у больных, длительное время находящихся в стационаре, было обнаружено снижение скорости психомоторной реакции, нарушения рабочей памяти, вербального обучения и памяти, визуального обучения и памяти. Предполагается наличие связи между тяжестью депрессивной симптоматики и паттернами когнитивного дефицита. Наибольшая степень тяжести депрессивного синдрома имела прямую корреляцию с ухудшенной исполнительной функцией, скоростью обработки информации и эпизодической памятью, при этом не наблюдалось ухудшения семантической памяти [56].

1.3.1.Структура мышления при депрессии.

Понятие схемы представляет собой другую важную составляющую когнитивной модели, позволяя объяснить причину зацикленности пациента с депрессией на негативных, разрушительных, болезненных идеях, несмотря на очевидное наличие в его жизни позитивных факторов.

В основе любой ситуации лежит совокупность множества различных стимулов. В свою очередь, индивид избирательно реагирует на те, или иные стимулы, комбинируя их в паттерн, таким образом, концептуализируя ситуацию. Для обычного человека характерна последовательность в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, так называемых «схем», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.

При столкновении с событием, происходит активизация той или иной схемы, являющейся вербальным или образным представлением. В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, пользуясь имеющейся у него матрицей схем.

Субъективная структура событий и ситуаций зависит от схем, применяемых индивидом. Схема активизируется специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией), детерминируя реакцию индивида.

При мягких формах депрессии пациент не утрачивает способность к объективной оценке своих негативных мыслей. С увеличением степени депрессии негативные идеи усиливают свое влияние, несмотря на отсутствие подтверждения их правомочности. Так как доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении — депрессивный пациент постепенно утрачивает критику своих интерпретаций. При депрессии тяжелой степени в мышлении пациента идиосинкразическая схема имеет максимальное влияние, приводя к доминированию персеверативных, повторяющихся негативных мыслей. Пациент с тяжелой формой депрессии теряет способность к сосредоточению на внешних стимулах, к произвольной умственной активности, т.е идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Данное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид теряет чувствительность к изменениям в его непосредственном окружении [3].

Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления.

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например «совершенный—ущербный», «хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.

При депрессии пациент структурирует опыт сравнительно примитивными способами (примитивный тип мышления), суждения о неприятных событиях носят глобальный характер, интерпретации имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны в содержании, что приводит к крайне негативной эмоциональной реакции. Зрелый тип мышления, недоступный при депрессии позволяет интегрировать жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в категорию) и оценивать в количественных, а не качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютным стандартом. При примитивном мышлении происходит редукция сложности, многообразия и изменчивости человеческого опыта, сводя его к общим категориям.

Таблица 1.3.1.1. Дифференциальная диагностика типов мышления [3].


«Примитивное» мышление

«Зрелое» мышление

1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий

Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый

2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус

Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых

3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом

Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации

4. «Характерологический диагноз». У меня какой-то дефект характера

«Поведенческий диагноз». Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх

5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи

Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации

Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к «неудачникам» (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания.


Каталог: bitstream -> 11701
11701 -> Учебное пособие Санкт-Петербург 2016 (075. 8)
11701 -> Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
11701 -> Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки
11701 -> Высшего образования
11701 -> «Клинико-функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении»
11701 -> Психосоматические проявления при экстремальных спортивных нагрузках по специальности 030302 Клиническая психология
11701 -> Функции воздействия в тексте медицинской рекламы
11701 -> Анилиз случаев системных заболеваний
11701 -> Высшего образования
11701 -> Высшего образования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница