Вопросы Какой возможный возбудитель пневмонии?



Скачать 381.5 Kb.
страница1/9
Дата25.04.2018
Размер381.5 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

ЗАДАЧИ

1

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у ко­торого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с не­большим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмо­нии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°.

Вопросы

1. Какой возможный возбудитель пневмонии?

2. Требуется ли бактериологическое исследование?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментоз­ные назначения)?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?

7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?

8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?
1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.

Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение.

2. Не обязательно.

Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозре­нии на непневмококковую этиологию (заболевание в стацио­наре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может по­мочь в выборе антибиотика.

3. Не обязательна.

Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, ос­ложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при пло­хих жилищных условиях.

4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воз­духа, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных анти­биотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который ак­тивен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств.

5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая жел­туха. Все симптомы проходят через 2—3 дня при отмене пре­парата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.

6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 1014 дней.

7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмо­нии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4—6 дней, когда должно быть полное разрешение.

8. Госпитализация или переход на парентеральное введение анти­биотиков.
2

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмо­нии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похо­лодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.

Вопросы


1. Что произошло?

2. Тактика неотложной помощи?

3. Назначения на первые сутки по лечению шока?

4. Тактика лечения пневмонии?

5. Механизм действия адреналина:

а) на -рецепторы сосудов, г) на  и — рецепторы,

б) на  рецепторы миокарда, д) на Hi — рецепторы.

в) на  рецепторы бронхов,

6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина:

а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления,

б) брадикардия,

в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.

7. Какие противопоказания для применения адреналина при ле­чении анафилактического шока?
1. Анафилактический шок на пенициллин.

2. Неотложные мероприятия:

горизонтальное положение больного;

адреналин 0,1%—0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно;

гидрокортизон 100—200 мг в/в;

кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препара­ты не имеют значения.

3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).

4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным кон­тролем.

5. г.


6. в.

7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является от­носительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.


3

Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа.

Много лет курит по 1,5—2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отде­ление которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на вы­дохе. АД =180/105 mm Hg. Пульс 90/мин.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: фжел 1200 мл, проба Тиффно 55%.



Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

4. Какое лечение следует назначить больному?

а) отхаркивающие (йодид калия, термопсис, ацетилцистеин)

б) ингаляции бета-стимуля­торов

в) антибиотики,

г) прекратить курение, обиль­ное питье,

д) бронхоскопический дренаж.


1. Хронический обструктивный бронхит.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и су­хие хрипы на выдохе; низкие фжел и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия.

Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4. г.

Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость брон­хов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздра­жают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бронходиляторы не имели эффекта, гной­ная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибио­тики для начального лечения не рекомендуются. Бронхоско­пический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутст­вием гнойной мокроты.



4

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усили­вающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на го­ленях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической нагрузке.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной фор­мы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с уд­линенным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в ле­жачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хрони­ческий обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.



Вопросы

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнитель­ные исследования для уточнения ее наличия и степени выра­женности?

2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или воспаление?

3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция или эмфизема легких?

4. Как определить обратимость бронхиальной обструкции?

5. Как подтвердить наличие легочного сердца?

6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на пра­вый желудочек?

8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца?

9. Какие еще лечебные мероприятия?


1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной жизненной односекундной емко­сти легких (ФЖЕЛ1).

2. Воспаление. Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего кашлевого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита.

3. Эмфизема легких. Медленное прогрессирование одышки, связь с физической на­грузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких.

4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения.

5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артерии при рентгеногра­фии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ).

6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повы­шают у курильщиков.

8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном серд­це с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии.

9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибак­териальная терапия не показана в связи с отсутствием призна­ков обострения (слизистая мокрота в малом количестве).

5

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного ха­рактера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле. Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепен­ное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укоро­чением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая дефор­мация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей.



Вопросы

1. Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

2. О каких заболеваниях можно думать?

а) хронический бронхит

г) фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена - Рича),

б) туберкулез легких гематогенно-диссеминированный,

д) силикоз

в) саркоидоз легких,

3. Какие следует ожидать изменения показателей внешнего ды­хания?

а) уменьшение ЖЕЛ, общей емкости легких (ОЕЛ),

г) МВЛ снижена,

б) уменьшение фжел и пробы Тиффно,

д) диффузионная способность легких снижена.

в) фжел и пробы Тиффно не снижены

4. Какие методы определения активности процесса?

а) анализ крови, г) циркулирующие иммунные комплексы,

б) бронхо-альвеолярный лаваж, д) сцинтиграфия легких.

в) биопсия легких,

5. Какие ожидаются показатели газов крови?

а) гипоксемия, г) ацидоз,

б) гиперкапния, д) алкалоз.

в) нормокапния,

6. Какие методы лечения можно рекомендовать?

а) антибиотики, г) сердечные гликозиды

б) кортикостероиды, д) бронхолитики.

в) азатиоприн,

1. Рестриктивная, III стадии. Основания: инспираторный характер одышки, ослабленное везикулярное дыхание, укорочение вдоха и выдоха, отсутствие сухих хрипов.

2. г. Для хронического бронхита нехарактерно наличие выраженной дыхательной недостаточности без признаков бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, только небольшой кашел?э. Туберкулез легких обычно протекает с поражением верхних слоев легких, саркоидоз легких—с поражением лимфоузлов средостения. Силикоз не может быть установлен без профес­сионального анамнеза.

3. а, в, д. Наряду со снижением легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ) и сни­жением диффузионной способности проходимость бронхов и МВЛ не нарушены. Наиболее доказательным признаком яв­ляется сохранение высоких показателей форсированной жиз­ненной емкости легких.

4. б, в, д. Из указанных методов более распространен бронхоальвеолярный лаваж с определением соотношения различных клеточных элементов в смыве бронхов.

5. а, в, д. Альвеолокапиллярный блок ведет к умеренной гипоксемии. Компенсаторная гиповентиляция обеспечивает нормальный уровень С02 и дыхательный алкалоз.

6. б, в. Фиброзирующий альвеолит связан с иммунологическими нару­шениями, антибиотики не показаны. Сердечные гликозиды при отсутствии сердечной недостаточности не применяются. Бронхолитики не показаны в связи с отсутствием бронхиальной об­струкции.

а и б — преимущественно в раннюю стадию, при наличии ак­тивного альвеолита.
6

Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3— 4 года с выделением до 50—100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при

ходьбе. Курит по 1—1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве пере­нес пневмонию.

Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хрони­ческого гнойного бронхита, эмфиземы легких, ДНI. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.



Вопросы

1. Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2. При рентгенографии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предполо­жение?

3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4. Какие исследования необходимы для уточнения операбельности?

5. Какое лечение по поводу гнойного бронхита?


1. Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диф­фузным, а с очаговым процессам.

2. Центральный рак правого легкого у больного с высоким ри­ском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купо­ла диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.

3. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, то­мография (проходимость бронха!).

4. Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной не­достаточности), ЭКГ (признаки легочного сердца).

5. Антибиотики широкого спектра (эритромицин, тетрациклин), дренаж положением.
7

Больной 30 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39—40°С с ознобом и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 мес. назад перенес вирусный ге­патит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в те­чение года.

Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс 110/мин. АД =110/80 mm Hg. На правом предплечье и левом плече — следы инъекций и лимфангиита. Ан крови: Нв— 136 г/л, Л — 20- Юэ/л, нейтр. 85, лимф. 10, м. 5%.

При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, вы­ше — два округлых затемнения с уровнем жидкости.

ЭКГ — норма.

Вопросы

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Какие дополнительные факторы риска?

3. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. На фоне проводимого лечения температура снизилась, мок­рота уменьшилась, но через 5 дней вновь ухудшение: темпе­ратура до 40°, одышка, боли в левом боку. При рентгеногра­фии—диссеминированные тени слева. Возможные причины возобновления лихорадки?

6. При обследовании дополнительно обнаружены спленомегалия, снижение гемоглобина до 96 г/л, в моче белок, микрогематурия. Посев крови: золотистый стафилококк. Какой диаг­ноз?

7. Какое исследование нужно для подтверждения диагноза?

8. Какой метод лечения следует обсудить, помимо антибиотиков?
1. Абсцесс правого легкого: гектическая лихорадка, гнойная мокрота, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, полости с уров­нем жидкости. Вероятно также наличие плеврита (гнойного?) справа.

2. Алкоголизм, курение, истощение, наркомания? (лимфангит на руках), вирусный гепатит.

3. Стафилококк или грамотрицательная флора. Посев мокроты или плевральной жидкости повторно. Полусинтетические пенициллины, например, оксациллин по 1— 2 г каждые 4 ч., или ванкомицин 1,0—1,5 г 2 раза в/в.

4. Возобновление лихорадки на фоне антибактериальной терапии может быть вследствие разных причин: недостаточной дозы препарата, возникновением резистентности возбудителя, супе­ринфекции, аллергии к антибиотику. В данном случае имеет место обсеменение другого (левого) легкого, т. е. вторичные очаги.

5. Это признаки сепсиса, исходящего из правого сердца: острый бактериальный эндокардит трикуспидального клапана, который чаще встречается у наркоманов. За поражение трикуспидального клапана—систолический шум, усиливающийся на вдохе (не­достаточность трехстворчатого клапана).

6. ЭхоКГ.

7. Операцию протезирования трикуспидального клапана.
8

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через 1 час с исчезновением всех симптомов. Лекарст­ва не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомотор­ный ринит; Курит по 1,5 пачки в день. У матери — бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патоло­гии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови 6% эозинофилов.

Вопросы

1. Какая форма бронхиальной астмы?

2. Какое предупредительное лечение вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Вы вызваны к больному во время тяжелого приступа удушья. Назначенные Вами ранее медикаменты не дали эффекта. Ва­ша тактика?

5. Какое лечение в последующем?

6. Какая тактика при повышении температуры, прекращении ку­рения?

7. Какие медикаменты усиливают действия эуфиллина и усили­вают его побочные действия?


1. Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2. Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2—4 нед. Альтернативный препарат—кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3. Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6—8 вдыханий в день. При отсутствии эффек­та от одного вдоха возможно повторение ингаляции через 3 мин.

4. Алупент 0,5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг в/в медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6 ч.

5. КакЗ.

6. При высокой температуре элиминация эуфиллина уменьшается, так что его дозу следует снизить на 50%. У курящих элиминация эуфиллина повышена, поэтому при прекращении курения нужно дозу его увеличить.

7. Симпатомиметики, кофеин, сердечные гликозиды. Напитки, со­держащие кофеин (чай, кофе, кока-кола).
9

Больная 32" лет поступила по поводу некупирующегося присту­па экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляция­ми бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6—8 раз в сутки. Последний при­ступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойна, возбуждение, обильный пот, цианоз. Дыхание 30/мин, поверхностное, с участием вспомогатель­ной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 120/мин. Тем­пература 38°.

РаСО2 58 мм рт. ст.; РаО2 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови 7,21; НСО3- = 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоцитов 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела 60 кг.



Вопросы

1. Определите: стадию астматического состояния, его вероятную причину; дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2. Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3.Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных ис­следований.

4. Назначьте антибактериальную терапию.

5. Что следует контролировать в процессе лечения?

6. Что делать при неэффективности лечения?
1. У больной имеется 2-я стадия астматического состояния («не­мое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокро­та, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 ч; алупент 0,6 мг в/в капельно. Стероидные гормоны необходимы в силу их противовоспали­тельного и бронхолитического действия. Для быстрого дости­жения терапевтической концентрации требуются большие дозы, начиная с 5 мг/кг, затем 3 мг/кг гидрокортизона или эквива­лентные дозы преднизолона, дексаметазона. Повторные введе­ния эуфиллина из расчета 3—4 мг/кг связаны с его быстрым (в течение 3—6 ч) полувыведением.

При астматическом состоянии имеется блокада ра-рецепторов, поэтому назначение симпатомиметиков имеет смысл только после введения кортикостероидов, которые восстанавливают к ним чувствительность. Внутривенное введение алупента предпочтительно, учитывая на­личие тяжелой бронхиальной обструкции.

3. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носо­вой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 ч до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4. Антибиотики показаны, учитывая наличие активной бронхолегочной инфекции, являющейся провоцирующим и поддерживаю­щим фактором астматического состояния. Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначе­ние антибиотика широкого спектра с пролонгированным дейст­вием, например вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 7 раз/сут.

Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макроли­ды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5. В течение первых 24 ч необходимо контролировать: сознание, дыхание, пульс, температуру, артериальное давление, хрипы в легких, газы крови и КЩС.
10

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормаль­ными родами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое 32/мин, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура 36,8°. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс 50/мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезен­ка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиб­рома матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Si Qni > высокие и остро­конечные Рц, in,, aVF, отрицательные Т в Vi-з .

Назначенное лечение: гепарин, коргликон в/в.

Состояние улучшилось, но на 4-й день возникло умеренное ле­гочное кровотечение. Время свертывания крови было в 2 раза больше исходного, антикоагулянты отменили.

На 6-й день возобновилась одышка, боли в левом боку. Отме­чено набухание шейных вен и увеличение печени. Возобновлено лечение гепарином и сердечными гликозидами. На 15-й день чувствует себя хорошо, все патологические признаки исчезли.

Вопросы

1. Диагноз при поступлении? Причина заболевания?

2. Что произошло на 4-й день? Оцените тактику лечения.

3. Как оценить клиническую картину на 6-й день?

4. Какое одно противоречие имеется в описании исходных клинических данных?
1. Тромбоэмболия легочной артерии. Причина — тромбофлебит вен и голени и, возможно, малого таза. Основание: внезапное развитие бронхоспазма, коллапса и при­знаков острого легочного сердца (ЭКГ) у больной с тромбо­флебитом и гинекологической патологией.

2. Вероятно, инфаркт легких.

Отмена гепарина была неправильной, передозировки не было. Только гепаринотерапия может предотвратить рецидивы тром­боэмболии.

3. Рецидив тромбоэмболии легочной артерии и развитие деком­пенсации легочного сердца с появлением острой правожелудочковой недостаточности.

4. Брадикардия 50/мин. Для тромбоэмболии легочной артерии с коллапсом обязательная тахикардия, отражающая острую пе­регрузку правого желудочка.
11

Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5°, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 мес. после ангины. В возрасте 12 лет пере­нес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный по­рок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В лег­ких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырча­тые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушеч­ный толчок в V—VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадацией на шею. Пульс 86/мин, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.



Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу диагноза подострого бакте­риального эндокардита.

2. Вероятный возбудитель?

3. Исследования для прямого подтверждения диагноза бактериального эндокардита?

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?
1. Длительная лихорадка у больного с ревматическим аорталь­ным пороком сердца, признаки анемии (бледность!), спленомегалия.

2. Зеленящий стрептококк—чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3. Посев крови не менее 4 раз в течение 48 ч, ЭхоКГ для выявния вегетации на аортальных клапанах.

4. Пенициллин по 5 млн ед. в/в 4 раза/сут и стрептомицин 0,5 X |-, Х2 раза в/м.

5. Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный посев крови через 1 мес.

6. До 40 дней.


12

Больная С., 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта.

После произведенного выскабливания матки отмечено повы­шение температуры до 38,5° с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная ге­моррагическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на борте и в V точ­ке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется кряй селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В ан. мочи микрогематурия. Другие исследования без особенностей.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ед/сут температура на 10-й день снизилась до 37,5°.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной эбласти и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами.

На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека лег­ких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, острый и высокий пульс. АД ==140/40 мм рт. ст. На ЭКГ—признаки ги­пертрофии левого желудочка. При рентгенографии — увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клини­ческие судороги, ригидность затылочных мышц, кома с леталь­ным исходом.



Вопросы

1. Какая форма бактериального эндокардита?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. То же на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку антибактериальной терапии?

6. То же лечения антикоагулянтами?

7. Имелись ли показания к оперативному лечению?


1.Острый бактериальный эндокардит.

Основания—отсутствие предшествующего заболевания серд­ца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизве­стен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?)

2.Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3.Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточ­ности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значитель­ной деструкции аортальных клапанов.

4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных резуль­татах повторных посевов крови прогноз более серьезный, тре­буется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0—1,5 г или гентамицином 2—5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндо­кардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицирован­ными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. На­значение антикоагулянтов может ускорить этот процесс.

7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, перифе­рические эмболии.


13

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет—малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, полу­чал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Уси­ленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхуш­ка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.



Вопросы

1. Диагноз?

2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.

3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

4. Тактика ведения больного?
1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преоб­ладанием недостаточности. H1.

В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.

2. Титры АСЛ—0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).

3. 1) Неизмененные качества пульса.

При наличии других симптомов (верхушечный толчок, усилен­ная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.

2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная—от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает толь­ко при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблю­дается при аортальной недостаточности.

3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот — должна быть пульсация усиленная, с боль­шой амплитудой.

4. При подтверждении рецидива ревмокардита — курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочета­нии с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный—показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов. Целесообразна консультация кардиохирурга на предмет проте­зирования аортального клапана.


14

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокар­дии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратко­временной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует,

усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симп­томы в течение года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у ле­вого края грудины довольно грубый систолический шум, умень­шается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки ле­вого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напря­жения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.



Вопросы

1. При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряже­ния?

2. Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недо­статочности?

а) аортальный стеноз,

б) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,

в) дефект межжелудочковой перегородки,

г) недостаточность трехстворчатого капана

д) кардиосклероз с миогенной дилятацией

3. Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4. От чего зависит интенсивность систолического шума?

5. Какие факторы усиливают шум?

а) проба Вальсальвы, г) обзидан,

б) нитроглицерин, д) физическая нагрузка.

в) дигоксин,

6. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

7. Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.
1. Коронариты, аортальный стеноз, приобретенный или врожден­ный, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).

2. б.


При аортальном стенозе шум проводится на шею. При дефек­те межжелудочковой перегородки распространяется и на пра­вую половину грудной клетки, максимально у левого края гру­дины в IV межреберье. При недостаточности трехстворчатого клапана имеются гипертрофия правого желудочка. Миогенная дилятация исключается в связи с нерезким расширением серд­ца и выраженной гипертрофией левого желудочка.

3. Эхокардиография.

Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно межжелу­дочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.

4. От градиента давления между левым желудочком и аортой.

5. а, б, в, д.

Обзидан и другие бета-блокаторы, снижая сократимость мио­карда и уменьшая внутрижелудочковое давление, уменьшают градиент давления и улучшают гемодинамику.

6. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увели­чивает градиент давления и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

7. Метод выбора—постоянное лечение бета-блокаторами с под­бором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80—160—240 мг и более. При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Сердечные гликозиды только при тахисистолической форме мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

15

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жа­лобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голе­ней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыханий 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце рас­ширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефи­цита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расши­рены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.

В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерца­тельная аритмия, нпб .

Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2. Что противоречит этому диагнозу?

3. Более вероятный диагноз?

4. Какие исследования для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения.

1. Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, ку­рильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомнен­ные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мер­цательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3.Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4.ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление.

Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S—Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).
16

Больная 52 лет. Поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет—перебои, одышка при нагрузке. 2 года— отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Часто­та дыханий 20/мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на вер­хушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усили­вающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений 115/мин, пульс 90/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме опре­деляется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плот­ная, с острым краем, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки ги­пертрофии правого желудочка.



Вопросы

1. У больной установлено наличие митралыюго стеноза. Приве­дите аргументы за и против.

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения пе­чени? ' ,

3. Какая стадия сердечной недостаточности?

4. Как определить активность ревматизма?

5. С чего начнете лечение больной?

6. Через 5 дней сердечных сокращений 88/мин, пульс 44/мин, тошноты, анорексия. Что произошло, что делать?

7. Диурез остается отрицательным, отеки уменьшились незначи­тельно. Какие причины, что делать?

8. Тактика в отношении мерцательной аритмии?

9. Возможно ли оперативное вмешательство?


1. За—усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Против—отсутствие диастолического шу­ма и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Од­нако при мерцательной аритмии пресистолический шум, свя­занный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2. Систолический шум и истинная пульсация печени—признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) — дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом—уменьшается. Плотная консистенция, печени, острый край — признаки возможного кардиального цирроза печени.

3. Третья. Наряду с выраженными признаками застоя имеются признаки дистрофических изменений: трофические расстройства на голенях, цирроз печени.

4. Лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный бе­лок, серомукоид.

5. Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с огра­ничением соли до 2—4 г/сут; дигоксин, начиная с 0,5 мгХ2 р. с переходом на поддерживающие дозы 0,25 мгХ2—1 раз/сут; фуросемид 40мг/сут.

6. Передозировка сердечных гликозидов: экстрасистолия по типу бигеминии, гемодинамически неэффективная; раздражение желудочно-кишечного тракта.

Временно отменить дигоксин, назначить препараты калия (панангин, поляризующая смесь). В последующем использовать медленный способ дигитализации.

7. Может быть несоблюдение диеты, малые дозы диуретиков. Контроль диеты, увеличение дозы фуроземида, внутривенный путь введения, сочетание с калийсберегающими диуретиками.

8. Восстановление синусового ритма нецелесообразно в связи с большой длительностью аритмии и тяжестью декомпенсации.

9. Не показано в связи с большими изменениями миокарда и тя­жестью декомпенсации.


17

Больная 21 г., поступила для обследования по поводу постоян­ной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и раз­вивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам 37,1—37,3°С. Повышен­ная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не рас­ширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систоли­ческий шум. Пульс 132—140/мин. АД 150/70 мм рт. ст. При эргометрии выполнила нагрузку 750 кГм/мин с частотой пульса 170/мин и АД 190/70 мм рт. ст.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница