Вопросы по лечению


Характеристика фазы продолжения терапии



Скачать 439.36 Kb.
страница5/12
Дата19.01.2019
Размер439.36 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Характеристика фазы продолжения терапии

  • Показания и противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза

    Показания к операции при туберкулезе легких обычно возникают в следующих случаях:

    •  недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

    •  необратимые морфологические изменения c деструкцией и фиброзом, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

    •  осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.


    Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Осложнения и последствия туберкулезного процесса, требующие хирургического лечения:

    •  легочное кровотечение;

    •  спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

    •  нодулобронхиальный свищ;

    •  рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

    •  бронхоэктазы с нагноением;

    •  бронхолит (камень бронха);

    •  пневмофиброз с кровохарканьем;

    •  панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

    Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными.

    Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

    Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

    Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиолога-реаниматолога.

    Следует иметь в виду, что у ряда больных после удаления основного очага инфекции и интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это наблюдается при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

    Хирургические вмешательства, которые производят при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов:

    •  резекция легких и пневмонэктомия;

    •  торакопластика;

    •  экстраплевральная пломбировка;

    •  операция на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

    •  видеоторакоскопическая санация полости плевры;

    •  торакостомия;

    •  плеврэктомия, декортикация легкого;

    •  удаление внутригрудных лимфатических узлов;

    •  разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

    Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

    При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции ряд больных целесообразно направлять в санаторий.



    Все большие операции производят под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

    Резекция легких бывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани.

    Удаление 1 доли легкого (лобэктомия) или 2 долей (билобэктомия) обычно производят при кавернозном или фибрознокавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в 1 доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в 1 доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

    Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в 1 легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне, казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

    Торакопластика заключается в резекции отрезков 5-7 ребер на стороне пораженного легкого (рис. 24.2). Объем соответствующей половины грудной клетки уменьшается, снижается эластическое напряжение легочной ткани, движения легкого при дыхании становятся ограниченными. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадания каверны и развития фиброза.

    кстраплевральная пломбировка состоит в создании лечебного коллапса пораженной части легкого путем помещения пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 24.3). Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику.

    Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомия) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного. После операции в течение 4-5 нед каверну санируют с применением противотуберкулезных химиопрепаратов. На втором этапе выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов - торакомиопластики. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция - кавернотомия с каверномиопластикой.

    Видеоторакоскопическая санация полости плевры, как правило, является продолжением диагностической видеоторакоскопии. Из полости плевры удаляют гной, казеозные массы, наложения фибрина, полость промывают растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков (рис. 24.4). Затем через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

    Торакостомия заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется окно. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы (см. рис. 24.4).

    Плеврэктомия, декортикация легкого у больных хронической эмпиемой плевры заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином (рис. 24.5). Операцию иногда называют эмпиемэктомией, подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается.

    Удаление казеозно-некротических лимфатических узлов при хронически текущем первичном туберкулезе часто является необходимой и высокоэффективной операцией с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

    В течение последних 30-40 лет опасность хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно снизилась, а их эффективность возросла до 85-90%.


    Во-первых - это все случаи кавернозного поражения легких не поддающиеся консервативному лечению, когда величина дефекта легочной ткани становится несовместимой с естественными возможностями его ликвидации путем рубцевания и формируется стойкая полость распада.

    Во-вторых - это туберкуломы и крупноочаговые казеозно-некротические изменения. По своей патоморфологической основе эти формы представляют собой инкапсулированные участки казеозного некроза легочной ткани различных размеров и являются очагами дремлющей хронической инфекции

    Типы хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания.

    • Радикальные операции – удаления (резекции) пораженной части или всего легкого. сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия.

    • Паллиативные операции – создающие условия для рубцевания зоны деструкции легочной ткани. экстраплевральная торакопластика, кавернотомия, экстраплевральный пневмолиз




    1. Поделитесь с Вашими друзьями:
  • 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


    База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
    обратиться к администрации

        Главная страница