Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2



страница105/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   101   102   103   104   105   106   107   108   ...   130

6.8. Лечение, профилактика


Обосновывая прогресс в изучении и лечении больных ДМ(ПМ), ведущие ревматологи США выделили следующие основ­ные достижения: создание классификации A. Bohan и J. Peter, улучшение диагностики, лечение кортикостероидами, цитостатиками (азатиоприн, метотрексат), введение теста на креатинфосфокиназу, уточнение роли В-Коксакивирусной инфекции у детей, исследования выживаемости. При использовании балльной сис­темы наивысшую оценку получила кортикостероидная терапия, которая признана основной в лечении больных ДМ(ПМ) [Fri­es J. F„ 1989].

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально — при первичном ДМ и час­тично — при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление боль­ного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания. Не менее важ­ным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60—100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2—4 приема, причем наиболь­шей является утренняя доза. По достижении определенного кли­нического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекват­ные поддерживающие, которые больные принимают годами. Воз­можна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются зна­чительно меньшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) с посте­пенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффектив­ность лечения контролируют с помощью клинических и лабора­торных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; ис­пользуют электромиографические, иногда морфологические дан­ные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувст­вие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза предни­золона должна быть увеличена. Через 1,5—2 мес адекватной те­рапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность тера­пии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддержи­вающие дозы (20—15—10—5 мг) «отрабатываются» уже во вто­рой и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увели­чиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда оста­ется индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности вы­бранного препарата (ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100—80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по ½ таблетки каждые 3—5 дней, при 70—40 мг — по ½ таблетки в 5—10 дней или по ¼ таблетки в 3—4 дня, при 30 мг — по ¼ таблетки в 7—10 дней, при 20 мг — по ¼ таблетки в 3 нед; далее еще медленнее. Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуаль­ной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда сто­ит дилемма выбора максимально эффективной дозы и длитель­ности лечения — с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в. связи с нередким сопутствующим по­бочным действием их — с другой.

Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы предни­золона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть ос­ложнения — синдром Иценко — Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия («рыбьи позвон­ки»), иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Ятрогенные осложнения в больших сериях наблюдений относительно редки. Так, С. Pearson (1979) на 124 случая ДМ отмечает развитие язвы желудка в од­ном наблюдении, инфекционного осложнения — в одном и стероидного остеопороза — у 3 больных. Однако L. Rowland (1975) и соавт. выявили 5 желудочно-кишечных кровотечений при на­блюдении 47 больных ДМ. Среди наблюдавшихся А. П. Соловь­евой (1980) больных ДМ, получавших длительно кортикостероиды, у 11 развилась язва желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе с кровотечением (у 4) и перфорацией (у 2), инфек­ционные осложнения—у 13, глюкозурия—у 8, выраженный ос­теопороз с переломом позвоночника — у 2 и костей конечнос­тей — у 2.

Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появ­ляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).

Второй проблемой длительной терапии является развивающая­ся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обус­ловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболе­вания.

С этими трудностями сталкиваются по существу все врачи при многолетнем применении кортикостероидов у больных с различ­ными заболеваниями.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет аль­тернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффек­тивности лечения. Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1—2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период ле­чения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости — калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии — гипотензивная тера­пия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе ре­комендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные сред­ства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными кур­сами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увен­чались успехом: прогноз этих. больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз. Отдельным авторам при ПМ у детей удалось добиться улучшения, назначая кортикостероиды в дозе 1—1,5 мг/кг в день, при длительном их использовании и после­дующем снижении. Однако в целом прогноз этой формы, особенно с развитием тяжелых и торпидных к лечению васкулитов, остает­ся неблагоприятным, в ряде случаев летальным. Мы наблюдали также больных детей, «щадяще» леченных, у которых развивались тяжелейшие контрактуры, распространенная кальцинация, частич­ная или полная иммобилизация конечностей. Преобладание атро­фии, склероза и фиброза тканей придавало им склеродермоподобные черты, что создавало дополнительные диагностические труд­ности. К сожалению, лечение этой категории больных, уже инва­лидов, является бесперспективным; повышение дозы или назначе­ние кортикостероидов дает очень незначительный эффект и чаще приводит к осложнениям.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, кото­рый эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При не­обходимости замены его другим препаратом из группы кортико­стероидов следует сразу же отказаться от использования препа­ратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать по­вреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других ослож­нений, включая психические нарушения. Применявшийся ранее отдельными авторами АКТГ у больных ДМ неэффективен. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии.

Парентеральное введение кортикостероидов возможно как до­полнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомен­довано для длительного лечения больных ДМ.

Использование стероидной пульс-терапии — высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней — оценивается неоднозначно; число наблюдений пока невелико [Yanagisawa Т. et al., 1983]. С одной стороны, отмечается определенный эффект, который поддерживается в последую­щем приемом преднизолона внутрь, а с другой — нарастает число нередко тяжелых побочных осложнений у больных ДМ(ПМ). Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд ме­сяцев. Имеющийся у нас небольшой опыт пульс-терапии трех больных острым ДМ с использованием мегадоз кортикостероидов (по 1000 мг метипреда) не слишком обнадеживает. Мы не отме­тили быстрого или существенного эффекта (по-видимому, вслед­ствие того, что восстановление мышц требует значительного вре­менного периода), сохранялась необходимость дальнейшей тера­пии относительно высокими дозами преднизолона внутрь и внут­римышечно (при тяжелом нарушении глотания), у двух из трех больных развились в последующем кушингоид и спондилопатия. Создается впечатление, что пульс-терапия кортикостероидами мо­жет проводиться при остром течении ДМ, особенно по жизненным показаниям, но более широкое использование ее при ДМ(ПМ) нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обо­стрение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснован­ной отмене или замене препарата с последующими неблагоприят­ными и иногда необратимыми последствиями.

При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортико­стероидами, наоборот, у превалирующего числа больных отмеча­ется улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них. Е. М. Тареев и соавт. (1985) предлагают выделять следующие категории эффективной терапии: 1) полное излечение, 2) выздо­ровление с дефектом, 3) стойкая ремиссия, 4) значительное улуч­шение. Полное излечение предусматривает отсутствие клинико--лабораторных признаков болезни после прекращения приема под­держивающих доз кортикостероидов в течение 2 лет и более. Под «выздоровлением с дефектом» подразумевается практическое из­лечение, но с сохранением незначительных мышечных атрофии или отдельных последствий стероидной терапии. «Стойкая ремис­сия» предполагает значительное улучшение состояния с призна­ками обратного развития эритемы и поражения мышц, но воз­можным сохранением умеренной мышечной слабости и атрофии при отсутствии креатинурии и повышения уровня мышечных фер­ментов. При «значительном улучшении» предусматривается четкая положительная динамика наряду с остающимися слабостью, атро­фией мышц, умеренными кожными проявлениями, малой креатинурией, когда больные продолжают прием преднизолона в уме­ренных дозах.

Обобщая 25-летний опыт лечения больных ДМ, Е. М. Тареев и А. П. Соловьева (1985) подчеркивают, что если в прошлом около 75% больных умирали, то теперь при использовании адекватной терапии с включением кортикостероидов у 75% больных первич­ным ДМ может быть сохранена не только жизнь, но и трудоспособность. При раннем и правильном лечении больных редки реци­дивы и лучше исход заболевания. При стойких контрактурах даже самая активная терапия не дает достаточного эффекта, двигатель­ный режим остается ограниченным.

Ряд исследователей сохраняют скептическое отношение к ус­пешности стероидной терапии при ДМ(ПМ), отмечая эффектив­ность ее у 40—50% больных. Однако следует учитывать различия в составе больных, в продолжительности терапии и сроках назна­чения ее, выбранных дозах, способах оценки эффективности ле­чения и т. д. В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ(ПМ).

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ, — иммунодепрессанты, которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов. Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Су­ществуют различные • схемы использования цитостатических пре­паратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь — по 25—50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично ле­чению при РА), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неде­лю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата.

Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, .является азатиоприн в дозе 2—3 мг/(кг сут). Препа­рат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желатель­но сочетать с приемом преднизолона.

Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150—300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более вы­раженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. По­пытки внутривенного введения циклофосфамида оказались без­успешными: значительно чаще наблюдались осложнения, чем эф­фект лечения [Plotz Р. Н., 1987]. У отдельных больных ДМ(ПМ) отмечена эффективность лечения циклоспорином, но число таких наблюдений невелико.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценить трудно, так как чаще они используются в комбинации с кортикостероида­ми и число серий изолированных наблюдений невелико. Однако эта группа препаратов также дает определенный терапевтический эффект при ДМ, очевидно, в связи с их патогенетическим ингибирующим действием на иммунный компонент патологического процесса, но уступает относительно быстрым и более демонстра­тивным результатам лечения кортикостероидами, которые сохра­няют лидирующую роль в лечении больных ДМ(ПМ). В случае отсутствия или недостаточной эффективности кортикостероидов, при наличии противопоказаний или осложнений цитостатические препараты выходят на первый план и могут комбинироваться друг с другом (в более низких дозах).

Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопе­нией), гепатотоксичностью, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также раз­витие алопеции, геморрагий мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Остаются вопросы возможного генетиче­ского повреждения и увеличения риска злокачественных заболе­ваний, но реальной статистики при ДМ(ПМ) в этом отношении нет.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) так­же могут применяться при ДМ(ПМ), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией.

НПВП при активном ДМ(ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ(ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем са­мым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты в лечении больных ДМ(ПМ) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследований эффективности его почти не проводилось. Тем не менее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереносимостью кортико­стероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитафереза, причем в последующем нередко улучшалась переносимость и эф­фективность медикаментозной терапии [Dan P. С., 1981, и др.]. В отдельных случаях с успехом проводилось общее или локальное (в области лимфатических узлов) облучение [Morgan S. H. et al., 1985].

Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостерои­дов и др.

При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na2ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов хирургическим путем. К сожалению, это осложнение ДМ(ПМ) плохо поддается терапии и задача врача — предотвратить его пу­тем адекватной, т. е. активной, и иногда «агрессивной» терапии.

Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ(ПМ). Как правило, при этом отмечает­ся обратное развитие и признаков ДМ, хотя далеко не всегда они исчезают полностью.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложне­ний. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введе­ние необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 1,5—2 мес лечения возможно также присо­единение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с разви­тием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевти­ческие процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

Профилактика ДМ — в основном вторичная, предупреждаю­щая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она пре­дусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с ис­ключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспан­серное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, пере­вод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагруз­ки и исключением аллергизирующих факторов. В процессе диспан­серного наблюдения за больными решаются вопросы беремен­ности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при интеркуррентных заболева­ниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

Беременность больным ДМ (ПМ) до наступления стой кой ремиссии не рекомендуется (см. Дерматомиозит и беременность).

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больны? ДМ(ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватно» терапии позволяют, согласно данным М. А. Жанузакова и соавт (1986), получить стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности у 40,4% и излечение — у 33,3% больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же специа­листами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осу­ществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и др., так и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизненный и трудовой прогноз больных ДМ.

При остром и подостром течении больных переводят на инва­лидность I или II группы, но при стойкой ремиссии или «выздо­ровлении» они могут возвращаться к работе (учебе). При этом очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, охлаждения и других ситуаций, прово­цирующих обострение, что также входит в понятие вторичной профилактики ДМ(ПМ). Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных, ос­мотр не менее 2 раз в год при благоприятном течении и исходе.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесо­образно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повы­шенную чувствительность к различным экзо и эндогенным фак­торам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны ис­ключаться или проводиться крайне осторожно. К группе риска условно относятся также лица с наличием ревматических заболе­ваний в семьях. В последующем при широком использовании иммуногенетических исследований, очевидно, будет возможна конк­ретизация предрасположенности к ДМ. Однако в настоящее вре­мя реальна и важна максимально ранняя диагностика заболева­ния, своевременная активная терапия и профилактика обостре­нии, что наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   101   102   103   104   105   106   107   108   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница