Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2



страница115/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   111   112   113   114   115   116   117   118   ...   130
Эндокринная система. Среди желез внутренней секреции при полиартериите наиболее часто поражаются семенники. Орхиты и эпидидимиты в некоторых наблюдениях встречались почти у 20% больных. Вовлечение в процесс других эндокринных желез не имеет существенного клинического значения, хотя известны случаи поражения сосудов надпочечников и щитовидной железы. Описан также синдром несахарного диабета, что позволяет пред­полагать гипофизарные изменения.

Лабораторные данные. Каких-либо специфических изменений лабораторных показателей при полиартериите не существует. Тем не менее очень характерен высокий лейкоцитоз (до 20—30·109/л и выше), встречающийся более чем у 80% больных. В лейкограмме с наибольшим постоянством обнаруживают нейтрофилез с умеренным сдвигом влево; приблизительно у 20% боль­ных регистрируется также эозинофилия. Часто отмечается нерез­кая гипохромная анемия. Имеется тенденция к тромбоцитозу, проявляющему некоторый параллелизм активности заболевания. В некоторых случаях он, по-видимому, стимулируется также не­большими кровопотерями, т. е. бывает реактивным. Так, нам при­шлось наблюдать у больной полиартериитом преходящую тромбоцитемию до 1·1012/л на фоне необильных повторных желудоч­ных кровотечений. СОЭ стойко повышена практически у всех не­леченных больных, составляя обычно 30—60 мм/ч.

Постоянны изменения белков крови: гипергаммаглобулинемия, нарастание уровня 2-глобулинов, фибриногена, иммуноглобулинов, С-реактивного белка. Количество общего белка умеренно повышено (особенно в острой стадии) или в норме; при общем истощении возможна даже гипопротеинемия.

Частота обнаружения HBs-Ag колеблется в зависимости от eго распространенности в конкретной популяции (как известно, существуют сотни тысяч его клинически бессимптомных носителей. Так, среди больных полиартериитом в Польше и Бразилии это антиген обнаруживают у большинства, а в США и Англии — мене чем у 15%. При сочетании болезни с HBs-Ag нередко наблюдаются гипокомплементемия и повышение уровня продуктов активации комплемента. Уровень циркулирующих иммунных комплексов час то повышен, но не имеет параллелизма с активностью болезни РФ в небольших титрах регистрируется приблизительно у 1/3 больных, наличие ядерных антител представляет собой редкость.

Биохимические показатели функции печени часто повышены Считают даже, что уровень щелочной фосфатазы может отражать активность заболевания. Для суждения о выраженности почечных поражений необходим регулярный контроль за анализами мочи а при обнаружении протеинурии и гематурии — также за показа­телями креатининемии. При подозрении на вовлечение в процесс ЦНС показано исследование спинномозговой жидкости, в которой в случае соответствующего поражения обнаруживают повышенное давление, цитоз, увеличение содержания белка и ксантохромию.

Диагноз. Пестрота клинической картины полиартериита, скла­дывающаяся из симптомов поражения различных систем и неред­ко напоминающая проявления других болезней, служит источни­ком частых диагностических ошибок. На ранних стадиях болезни устанавливают такие диагнозы, как нефрит, ревматизм, полинев­рит, миозит, менингит, энцефалит, кровоизлияние в мозг и т. д. Это перечисление отчетливо показывает, что основной ошибкой является возведение синдрома в ранг болезни. Иногда неясную клиническую картину врачи пытаются объяснить одновременным существованием нескольких болезней.

Тем не менее почти в каждом случае полиартериита сущест­вует ряд симптомов, которые могут в значительной степени спо­собствовать его правильному распознаванию. Среди общих законо­мерностей весьма важен полиморфизм клинических проявлений и динамическое присоединение новых симптомов — «калейдоскопи­ческая клиническая картина», по определению J. Lansbury (1956). С другой стороны, этот автор считает, что полиартериит следует заподозрить в каждом случае подострого лихорадочного заболева­ния невыясненной природы. Целесообразно также обращать вни­мание на возможную связь болезни с конкретными сенсибилизи­рующими влияниями — перенесенными инфекциями, назначением вакцин, сывороток, лекарств (особенно сульфаниламидов, антибио­тиков, йодистых препаратов и т. п.).

D. Scott (1986) рекомендует иметь в виду полиартериит и про­водить соответствующую дифференциальную диагностику при на­личии следующих синдромов:


  1. Повышение температуры тела неизвестного происхождения.

  2. Острая боль в животе с симптомами вовлечения в процесс более чем одного органа.

  3. Нейропатия или миопатия.

  4. Гломерулонефрит, необъяснимая гематурия или гипертензия.

  5. Кожные изменения, особенно язвы, сетчатое ливедо или узелки.

  6. Ишемия миокарда у больных молодого возраста.

  7. Неуточненное неврологическое заболевание, особенно если оно сочетается с системными проявлениями и увеличением СОЭ.

Заслуживают пристального внимания также такие симптомы, как гипертония на фоне лихорадки (вместо обычного снижения АД при высокой температуре) и высокий нейтрофильный лейко­цитоз, иногда сочетающийся с эозинофилией.

Важнейшим методом диагностики полиартериита служит биоп­сия, позволяющая установить типичный некротический артериит. Зарубежные исследователи считают наиболее ценной биопсию почки. Считается, что в результате этой биопсии удается диффе­ренцировать разные типы васкулитов, отличив классический поли­артериит от гранулематоза Вегенера (которому свойствен гломерулонефрит с образованием «полулуний») и от васкулита малых сосудов (типа геморрагического васкулита), типичным проявле­нием которого признается некротический гломерулит. Необходимо иметь в виду, однако, что речь идет лишь о преобладающем типе гистологических изменений, поскольку в принципе вполне возможно их сосуществование при разных нозологических вариантах, в част­ности у больных полиартериитом возможно сочетание артериита и некротизирующего гломерулита. Для уточнения диагноза конк­ретного варианта васкулита могут использоваться иммуноморфологические и электронномикроскопические исследования. Так, очаговый гломерулонефрит при васкулите малых сосудов (в том числе у больных СКВ) характеризуется отложением в клубочках иммуноглобулинов, комплемента и электронноплотного материа­ла, тогда как классический полиартериит и гранулематоз Вегенера не обнаруживают подобных отложений.

В клинической практике часто используют биопсию других тканей: мышц (особенно болезненных мышц ног), прямой кишки, икроножного нерва (прежде всего у больных с симптомами нейропатии). Применялись даже биопсии семенников, учитывая их час­тое поражение при полиартериите. Поскольку васкулит часто име­ет преимущественно очаговую локализацию, необходимо просмат­ривать ряд срезов биопсированного материала, чтобы не пропус­тить наиболее информативные участки. Считается, что биопсия кожи дает максимальную частоту положительных результатов. Однако дифференцирование различных васкулитов при этом мо­жет быть затруднено, так как доступными для оценки обычно оказываются только мелкие сосуды. В то же время классификация и, следовательно, нозологический диагноз базируются на характере поражения наибольшего сосуда среди всех вовлеченных в па­тологический процесс. Поэтому результаты биопсии кожи могут иметь важное ориентирующее значение для диагноза, но не быть тем не менее окончательными.

Для диагностики полиартериита нередко используют также висцеральную ангиографию с включением прежде всего бассейнов чревной и почечной артерий. Цель исследования — обнаружение артериальных аневризм, которые в системах указанных артерий находят с большой частотой — до 70%. Следует иметь в виду, что аневризмы мбгут быть отмечены и при других заболеваниях: гранулематозе Вегенера, аллергическом гранулематозном ангиите, синдроме Бехчета, бактериальном эндокардите, миксоме предсер­дия и др. Однако распространенные множественные аневризмы свойственны именно полиартерииту. Кроме того, обнаружение аневризм на ангиограммах определенно свидетельствует о пораже­нии собственно артерий, что позволяет исключить васкулиты микроциркуляторного русла (в частности, геморрагический васкулит).





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   111   112   113   114   115   116   117   118   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница