Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2



страница31/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   130
Суставы кисти в разных сочетаниях поражаются не менее чем у 90% больных. Р. Hench (1944) справедливо назвал именно кисть «визитной карточкой» больного с артритом, причем в наи­большей степени это относится к больным с РА. На первых ста­диях болезни характерны болезненность и припухлость п р о к с имальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом своеобразную веретенообразную форму, пястно-фаланговых суставов (чаще второго и третьего) и лучезапястных суставов (рис. 3.1). Эти изменения очень часто сочетаются с воспалением сухожильных влагалищ (теносиновитами) мышцсгибателей и особенно разгибателей. Припухлость на тыле кисти по ходу сухожилий разгибателей в связи с их теносиновитом часто трактуют как воспалительный отек или синови­альную гипертрофию лучезапястных суставов. По существу при этом не возникает грубой ошибки, так как с помощью артрографии обнаруживают сообщение между полостью лучезапястного сустава и влагалищами сухожилий разгибателей.

Рис. 3.1. Симметричная припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов у больной ревматоидным артритом.

По мере прогрессирования РА возникают типичные для дан­ного заболевания деформации суставов.

Одной из таких деформаций является дорсальный подвывих шиловидного отростка локтевой кости. Его исходной причиной служит нарастающая гипертрофия синовии нижнего лучелоктевого сустава, приводящая к растяжению локтевой коллатеральной связки, а затем и к ее отрыву от шиловидного отростка, к кото­рому она прикрепляется. В результате шиловидный отросток, не удерживаемый коллатеральной связкой в нормальном положении, смещается вверх.

Одновременно следует заметить, что ревматоидное поражение нижнего лучелоктевого сустава само по себе может заметно огра­ничивать функцию кисти, вызывая значительную боль при ее вращении.

Выраженные функциональные нарушения нередко вызываются разрывами сухожилий (обычно разгибателей), что резко ограни­чивает активное разгибание пальцев. Полная невозможность ак­тивно разогнуть палец всегда свидетельствует о разрыве сухо­жилия.

Подвергнуться разрыву может любое из сухожилий разгиба­телей. Конкретные причины разрыва различны: воспалительная инфильтрация сухожилия (чаще), его «перетирание» о новообразованные костные выросты, травматизация гипермобильной голов­кой локтевой кости.

Вовлечение в ревматоидный процесс сухожилий поверхностно­го и глубокого сгибателей пальцев приводит к развитию так на­зываемого синдрома запястного канала. Этот канал ограничен ригидными структурами: с боков и дорзально — костя­ми запястья, с ладонной стороны — поперечной запястной связ­кой. В нем проходят сухожилия обоих сгибателей и срединный нерв. Поэтому при воспалении сухожилий этот нерв сдавливается; клинические симптомы его сдавления составляют картину синдро­ма запястного канала. Характерны периодические ощущения боли, жжения, парестезий и кажущейся отечности первых трех пальцев и латеральной (лучевой) поверхности IV пальца. Эти ощущения уси­ливаются ночью и нередко облегчаются после применения холода или физических упражнений. Некоторые больные жалуются только на онемение в области иннервации срединного нерва. У других, напротив, преобладает резкая боль, иногда иррадиирующая в предплечье. При значительном сдавлении нерва постепенно развивается атрофия мышц латерального отдела тенара (возвыше­ния большого пальца), затрудняется отведение большого пальца и его противопоставление указательному (больной не может, в частности, завести часы).

Обычно синдром запястного канала бывает двусторонним. Для диагностики его, помимо характерной клинической картины, используют дополнительное сдавление срединного нерва (сдавление запястья пальцами, жгутом или манжетой сфигмотонометра либо посредством форсированного сгибания кисти), чтобы усилить перечисленные выше симптомы.

Синдром запястного канала встречается при ряде заболеваний, но чаще всего при РА; в редких случаях он бывает первым кли­ническим признаком этой болезни, опережающим развитие соб­ственно суставных проявлений.

Сдавление локтевого нерва в области лучезапястного сустава происходит реже и, как правило, нерезко выражено. Этот нерв проходит не в запястном канале, а над поперечной связкой (ближе к ладонной поверхности) и поэтому при давлении на него может легче смещаться. К признакам поражения локтевого нерва от­носятся боль и парестезии в области V пальца и на медиальной поверхности IV, позже — атрофия межкостных мышц и мышц гипотенара.

Наиболее типичным признаком РА, практически не встречаю­щимся при других артритах, служит отклонение I—IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую (медиальную) сторо­ну—так называемая ульнарная девиация (рис. 3.2). Механизм ее развития, несомненно, является многоступенчатым и трактует­ся поразному. Большинство авторов, однако, сходятся в том, что хронические гипертрофические синовиты пястно-фаланговых сус­тавов и сухожилий приводят к изменению нормального хода су­хожилий, которое в итоге приводит к ульнарной девиации. Этому отчасти способствует тот факт, что при многих повседневных движениях (отодвигание стула, вращение телефонного диска) пальцы форсированно направляются в ульнарную сторону, и в слу­чае слабости соответствующих сухожилий их возвращение в нор­мальную позицию затруднено. Очень редко, особенно у молодых лиц, отмечается противоположная — радиальная — девиация паль­цев.

Рис. 3.2. Выраженная ульнарная девиация при ревматоидном артрите.

Остается неясным, почему ульнарная девиация, как и описы­ваемые ниже стойкие деформации пальцев, не наблюдаются при других хронических артритах, например псориатическом. Причина, по-видимому, заключается в том, что необходимое для развития данной патологии поражение сухожилий (по типу хронических гипертрофических или гранулематозных теносиновитов) свойст­венно именно РА.

Наиболее характерным изменением проксимальных межфаланговых суставов является их веретенообразная припухлость. Этот признак неспецифичен для РА, поскольку свойствен любому вос­палению данных суставов при отсутствии воспалительных изме­нений дистальных межфаланговых суставов. Даже на ранней ста­дии болезни кожа над проксимальными межфаланговыми суста­вами может стать несколько пигментированной, особенно у лиц со смуглой кожей. На поздних стадиях могут развиться типичные деформации — в частности, типа «лебединой шеи», заключаю­щейся в переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе и сгибании в дистальном межфаланговом суставе (рис. 3.3). По­лагают, что она бывает следствием дорсального смещения и вто­рично развившегося повышенного напряжения латеральных пуч­ков межкостных мышц в результате переднего подвывиха соответствующего пястно-фалангового сустава. Этот вид деформации встречается почти у 20% больных, длительно страдающих РА, и значительно нарушает функцию кисти вследствие невозможнос­ти ее эффективного сжатия.

Деформация типа «петлицы» («бутоньерки») встречается реже и проявляется в стойком сгибании проксимального межфалангового сустава и разгибании дистального межфалангового (рис. 3.4). Таким образом, создается ситуация, прямо противоположная «ле­бединой шее». Причина данной деформации — разрыв централь­ных волокон сухожилия разгибателя, боковые порции этого сухо­жилия смещаются в ладонную сторону и сгибают проксимальный межфаланговый сустав; за счет последующего смещения и напря­жения межкостных мышц такое положение фиксируется и про­исходит вторичное разгибание дистального сустава.

Еще реже встречается «молотообразный палец» — стойкое сги­бание дистального межфалангового сустава из-за частичного раз­рыва сухожилия разгибателя.

Поражение дистальных межфаланговых суставов считается многими ревматологами нехарактерным для РА. Это положение, однако, верно только для ранних стадий болезни. При длительном течении РА на фоне поражения других сочленений кисти артриты дистальных межфаланговых суставов встречаются не столь редко.

Локтевой сустав поражается при РА часто. Первыми объектив­ными признаками его участия в патологическом процессе чаще бывают ограничение разгибания и (или) сгибания, чем явная вос­палительная припухлость. У здоровых лиц на задней поверхности ниже головки лучевой кости обычно хорошо видна бороздка, кото­рая при РА может быть «заполнена» воспалительным отеком либо гиперплазированной синовиальной тканью (при пальпации последняя имеет губчатую консистенцию). Надавливание на эту область часто болезненно.

У ряда больных экссудативные явления в области локтевого сустава выражены значительно и могут сочетаться с ярким бурситом локтевого отростка. Изредка ниже сустава на предплечье на­блюдаются разных размеров кисты, которые сообщаются с поло­стью сустава. При этом гиперплазированная воспаленная синовия или свободно находящиеся в суставной полости крупные частицы фибрина («рисовые тельца») могут выполнять роль клапана, поз­воляя жидкости поступать из полости сустава в кисты, но не на­оборот.

Описывались разрывы капсулы локтевого сустава и воспален­ной сумки локтевого отростка с вытеканием синовиальной жид­кости в окружающие мягкие ткани с выраженным отеком пред­плечья. В области пораженного локтевого сустава у отдельных больных РА происходит сдавление локтевого нерва, что в допол­нение к описанным выше признакам его сдавления в области запястья проявляется слабостью еще двух мышц — глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья.

Нам пришлось наблюдать уникальный случай нестерпимых длительных болей в области правого локтевого сустава у больной 49 лет, причина которых заключалась в прорастании суставной капсулы типичным ревматоидным паннусом (возможно, через предшествующий разрыв капсулы). Хирургическая синовэктомия привела к полному устранению боли.

Плечевой сустав. Поражение плечевого сустава чаще всего про­является болью при движениях. Болезненность при пальпации менее характерна. Сравнительно редко наблюдается и явная при­пухлость, лучше определяемая на передней поверхности. Иногда поочередное надавливание пальцами на переднюю и латеральную поверхности выявляет баллотирование, свидетельствующее о внутрисуставном накоплении жидкости. При артрите плечевого сустава часто обнаруживают повышение кожной температуры над ним и заметную атрофию мышц — дельтовидной, надостной, подостной, бицепса и трицепса.

При ревматоидном поражении плечевого сустава свойственная ему сильная боль вызывает значительное ограничение подвиж­ности, а оно в свою очередь — мышечную слабость и атрофию. Из-за слабости мышц, удерживающих лопатку в нормальном по­ложении, эта кость смещается в переднелатеральном направлении, в связи с чем плечевой сустав кажется выдвинутым вперед. Кро­ме того, при смещении лопатки вперед уменьшается стабильность собственно плечевого сустава. Чтобы компенсаторно восстановить эту стабильность, большая грудная мышца приводит плечевую кость в позицию приведения и вращения внутрь. Этот механизм объясняет частое ограничение наружного вращения у больных РА.

Одной из важнейших причин патологии плечевого сустава является вовлечение в ревматоидный процесс так называемой манжеты вращателей плеча — идущих рядом сухожилий надост­ной, подостной и малой круглой мышц, которые прикрепляются к большой бугристости плечевой кости. Важной функцией ман­жеты является стабилизация головки плечевой кости в суставной впадине — плотные сухожилия создают своеобразную крышу сустава, препятствуя чрезмерному смещению головки вверх. В ре­зультате ревматоидного воспаления эти сухожилия могут дистро­фически изменяться и разрываться. Их повреждение вызывается в основном пролиферативным синовитом, поскольку они частично проходят в полости сустава; дополнительными факторами могут быть возрастные дегенеративные изменения связок или предшест­вующие травмы.

Ослабление нормального напряжения манжеты вращателей и тем более ее разрывы приводят к подвывиху головки вверх и резкому нарушению функции сустава. Небольшие и постепенно развивающиеся надрывы сухожилий не имеют характерных кли­нических признаков. Внезапные разрывы сопровождаются острей­шей болью и бурными внешними признаками воспаления (при­пухлость, гипертермия), которые наводят иногда на мысль о сеп­тическом артрите.

Необходимо подчеркнуть также, что явная припухлость переднелатеральной области плечевого сустава может быть вызвана не собственно артритом, а субакромиальным бурситом. В отличие от разрыва манжеты вращателей припухлость при бурейте может со­провождаться незначительной болью и гораздо меньшим наруше­нием объема движений. Суставы стопы. Голеностопный сустав поражается при РА относительно редко. Это связано, по-видимому, с тем, что он имеет небольшое количество синовиальной ткани — основ­ной зоны ревматоидного воспаления. Боль в области этого сус­тава, часто отмечаемая при движениях и пальпации, у многих больных в действительности отражает сопутствующие тендиниты. Боль нередко ограничивает объем движений в голеностопных сус­тавах (в норме в них возможно тыльное сгибание на 15° и подо­швенное сгибание на 40°). Воспалительная припухлость опре­деляется с трудом у полных пациентов или у лиц с отечностью нижних отделов голеней. Считается, что припухлость вследствие воспаленной гипертрофированной синовии проявляется в перед­них и медиальных отделах сустава, а припухлость позади меди­альной и латеральной лодыжек вызвана в основном тендинитами. Болезненность пяточного сухожилия и воспаление относящейся к нему сумки могут наблюдаться у единичных больных РА, но в целом для этого заболевания совершенно нехарактерны (в отличие от болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритов). Иногда возможно развитие ревматоидных узелков в толще пяточ­ного сухожилия. Разрывы этого сухожилия при РА исключительно редки и связываются с местным или общим назначением кортикостероидов.

Врачи очень часто смешивают поражение голеностопного и тараннопяточного сустава. Изменения последнего обычно не диагностируются, хотя он при РА поражается гораздо чаще, чем голеностопный. Тараннопяточный сустав в норме от­ветствен за вращение стопы внутрь на 30° и наружу на 20—25°. При воспалении этого сустава указанные движения болезненны и ограниченны, заметно нарушается походка (особенно при сочета­нии с воспалением голеностопного сустава, когда больной почти не отрывает ступни от пола).

Тараннопяточный сустав принадлежит к группе суставов плю­сны, которые при РА часто вовлекаются в процесс совместно. К ним относятся также суставы пяточнокубовидный и таранноладьевидный (объединяемые под названием Шопарова сустава), средний межплюсневый (клиновиднокубовидноладьевидный) и плюснепредплюсневые (суставы Лисфранка). Воспаление этих су­ставов сопровождается болезненностью при их пальпации, при­пухлость не выражена. Поражение таранноладьевидного сустава может привести к болезненной вальгусной деформации стопы. Следует отметить, что средний межплюсневый и плюснепред­плюсневые суставы относятся к полуподвижным сочленениям, и поэтому их поражение сравнительно мало ограничивает функцию стопы.

Наиболее часто среди суставов стопы поражаются плюснефаланговые, причем особенно характерно вовлечение лате­ральных (т. е. V, IV и III). Боль в этих суставах и их припухлость (рис. 3.5) нередко бывают первым симптомом заболевания. В нор­мальных условиях пальцы ног прижаты друг к другу. При воспалении из-за отечности в области плюснефаланговых суставов (т. е. вокруг головок плюсневых костей) пальцы оказываются раздвину­тыми. Болезненность этих суставов устанавливается при их одно­временном сжатии с обеих сторон (этот признак не вполне точно именуется «положительный симптом сжатия стоп») либо путем сдавления каждой из плюсневых головок между большим и ука­зательным пальцами исследователя.



Рис. 3.5. Симметричная припухлость плюснефаланговых. суставов при ревматоидном артрите.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница