Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2


Проксимальные межфаланговые суставы стоп



страница32/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   130
Проксимальные межфаланговые суставы стоп поражаются сравнительно часто, причем в случае выраженных экссудативных явлений может развиться отек всего пальца, при­дающий пальцу «сосискообразный» вид, очень характерный для псориатического артрита. В отличие от последнего, однако, кожа над воспаленными суставами не имеет розово-фиолетового от­тенка.

При длительном прогрессировании развиваются характерные деформации пальцев ног. Иногда наблюдается их отклонение в латеральную («фибулярную») сторону, напоминающее ульнарную девиацию пальцев рук (рис. 3.6). Нередко отмечается развитие hallux valgus, который у ряда больных может накладываться на остальные пальцы или, напротив, располагаться под ними.

При деструкции плюснефаланговых суставов и, в частности, их связочного аппарата происходит подвывих пальцев вверх таким образом, что основания фаланг располагаются над головками плюсневых костей. Фиброзно-жировые «подушки», которые в нор­ме находятся под плюсневыми головками, при этом смещаются вперед. В результате ходьба становится очень болезненной, так как разрушенные головки плюсневых костей оказываются покры­тыми только кожей подошвенной поверхности стопы и масса тела приходится на эти головки, лишенные защитных прокладок. Понятно поэтому, что больные сравнивают свои ощущения при передвижениях с ходьбой по острым камням. В связи с отмечен­ным выше подвывихом пальцев вверх они сгибаются («пальцы в виде когтей») и жировые прослойки под дистальными фаланга­ми соскальзывают назад, что приводит к появлению болезненных омозолелостей на подошвенной поверхности дистальных фаланг. Аналогичные омозолелости развиваются под второй и третьей го­ловками плюсневых костей, поскольку сила тяжести человека при­ходится именно на них. В то же время кожа над согнутыми и зна­чительно приподнятыми проксимальными межфаланговыми суста­вами часто натирается обувью, становится воспаленной и резко болезненной.

Рис. 3.6. Резко выраженная латеральная («фибулярная») девиация пальцев ног при ревматоидном артрите.

Фиброзные перегородки, прикрепленные к плюсневым костям, в результате нарушения нормальных топографических соотноше­ний между костями стопы могут резко натягивать кожу подош­венной поверхности, что иногда приводит к ее трещинам. У от­дельных больных между головками плюсневых костей форми­руются наполненные жидкостью сумки, в очень редких случаях прорывающиеся наружу. У единичных больных свойственный РА остеопороз при длительной ходьбе может привести к так назы­ваемым маршевым переломам плюсневых костей. Необходимо иметь в виду, что ревматоидная патология стопы иногда включает симптомы сдавления подошвенных ветвей зад­него большеберцового нерва в предплюсневом канале. Этот канал образован медиальной лодыжкой большеберцовой кости, медиаль­ной поверхностью пяточной кости и фиброзной тканью, соединяю­щей указанные кости. В результате воспаления и утолщения проходящих в данном канале сухожилий либо вследствие дефор­маций стопы, вызванных артритами, может происходить сдавление подошвенных нервов с характерными клиническими проявлениями синдрома предплюсневого канала. Ему свойственны жгучие боли и парестезии на подошвенной поверхности стопы, особенно в медиальных отделах, усиливающиеся ночью, при ходьбе, пронации стопы, ношении тесной обуви и надавливании на область канала. Иногда боль иррадиирует вверх — в голени и бедра.

В отдельных случаях отмечается снижение чувствительности кожи подошвенной поверхности, а также атрофия и слабость мышц стопы.

Коленный сустав поражается при РА часто, что сопровождает­ся обычно отчетливой болезненностью при движениях и пальпа­ции. Припухлость в области сустава может быть связана как с синовиальной гипертрофией, так и с явными экссудативно-воспалительными изменениями. Баллотирование надколенника служит признаком внутрисуставного выпота. Для определения малого ко­личества выпота используется следующий прием. Врач резко про­водит указательным пальцем по медиальному краю сустава сверху вниз (чтобы сместить жидкость латерально), а затем сразу делает такое же движение вдоль латерального края. При этом волна жидкости направляется медиально, и ее удар вызывает резкое на­бухание кожи у внутреннего края надколенника. При вовлечении в процесс коленных суставов необходимо тщательно контролиро­вать их функцию. Очень часто врачи не замечают начинающееся ограничение разгибания (в норме оно составляет 180°), которое без должных мероприятий прогрессирует и резко нарушает ходьбу. Привычка многих больных лежать с согнутыми коленями, что действительно уменьшает боль, вредна, так как способствует сгибательным контрактурам. Ревматоидное поражение сухожилий и связок, как и частая сопутствующая атрофия мышц (особенно четырехглавой мышцы бедра), может приводить к нестабильности коленных суставов и их вальгусному (чаще) или варусному положению. Эти изменения особенно заметны в положении стоя.

Если между полостью воспаленного коленного сустава и рас­положенными сзади него сумками икроножной и полуперепонча­той мышц имеется сообщение, накопление экссудата может при­вести к образованию подколенной кисты Бейкера. В нормальном суставе давление несколько ниже атмосферного, но при наличии выпота движения в нем значительно повышают давление, что, с одной стороны, уменьшает синовиальный кровоток, а с другой способствует перемещению экссудата из суставной полости в кисту Бейкера. По-видимому, у ряда больных в области сообщения кисты и полости сустава существует клапанный механизм, поз­воляющий синовиальной жидкости поступать из сустава в кисту, но не в обратном направлении.

Киста Бейкера представляет собой округлое эластическое об­разование, которое лучше всего заметно и пальпируется при разо­гнутом коленном суставе (рис. 3.7). Их диаметр чаще составляет 2—5 см, иногда значительно больше. При очень значительном повышении внутрисуставного давления киста Бейкера может ра­зорваться, что сопровождается внезапной резкой болью в задних отделах голени, которая при этом становится отечной и болез­ненной при пальпации (рис. 3.8). Этот симптомокомплекс, не­редко сочетающийся с субфебрильной температурой и умеренным лейкоцитозом, в ряде случаев ошибочно трактуется как тромбо­флебит. Следует иметь в виду, что диагноз в подобных случаях может быть установлен введением в соответствующий коленный сустав рентгеноконтрастного вещества, которое у больных с раз­рывом кисты Бейкера обнаруживается в тканях голени.



Рис. 3.7. Кисты Бейкера у больной ревматоидным артритом.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница