Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2


Рис. 3.8. Разрыв правосторонней кисты Бейкера с развитием болезненной при­пухлости в верхнемедиальном отделе голени



страница33/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   130
Рис. 3.8. Разрыв правосторонней кисты Бейкера с развитием болезненной при­пухлости в верхнемедиальном отделе голени.

Тазобедренный сустав. Традиционно считается, что тазобед­ренные суставы у взрослых больных РА поражаются редко; это объяснялось относительной скудостью в них синовиальной ткани. К сожалению, за последние годы эти суставы вовлекаются в про­цесс все чаще, что служит одной из наиболее серьезных причин инвалидности. Истинные причины такого учащения пока не вы­яснены.

Первыми признаками поражения тазобедренного сустава бы­вают боль в его области и в паху при движениях, быстро раз­вивающееся прихрамывание и кажущееся укорочение соответст­вующей ноги (истинного укорочения не бывает, что устанавли­вают сравнением расстояния от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки на обеих ногах). Боль при пораже­нии тазобедренного сустава может иррадиировать не только в пах, но и в ягодицу, бедро и область коленного сустава. Иногда иррадиирующая боль бывает настолько интенсивной, что первичная локализация поражения оценивается неправильно (в частности, полагают, что речь идет о ревматоидном синовите коленного сустава, хотя в действительности последний может быть интактным). Очень рано ограничивается объем движений из-за боли. Разгиба­ние, вращение внутрь и особенно отведение ограничиваются рань­ше, чем сгибание, вращение наружу и приведение. Наиболее простой и явный признак участия тазобедренного сустава — боль в его области и ограничение движения при форсированном отклонении бедра кнаружи больным, находящимся в положении лежа на спине с согнутым коленным суставом.

При пальпации тазобедренного сустава иногда выявляют бо­лезненность над большим вертелом — обычно из-за сопутствующе­го бурсита, а не собственно синовита. Внешняя припухлость почти всегда отсутствует в связи с толстым слоем мягких тканей, покрывающих сустав. Очень редко отмечаются небольшие выбухания: над передней проекцией сустава вследствие синовиальной гипертрофии или ниже паховой связки в результате образования кисты (в принципе аналогичной кисте Бейкера). Изредка подоб­ная киста выдается в полость таза и несколько сдавливает моче­вой пузырь, вызывая дизурию. Следует учитывать, что при значи­тельном поражении тазобедренного сустава с ограничением его функции бывают заметны атрофия окружающих мышц бедра и уплощение ягодиц.

Наиболее бесспорным среди относительно ранних объективных признаков вовлечения тазобедренного сустава в патологический процесс является сужение его щели на рентгенограммах, обычно сочетающееся с остеопорозом. Все чаще приходится встречаться с развитием при РА асептического некроза головки бедренной кости, иногда с обеих сторон. Это осложнение часто связывают с кортикостероидной терапией, хотя оно нередко возникает и у больных, никогда не получавших этих препаратов, причем особен­но часто у лиц с серонегативным РА. По-видимому, важным пред­располагающим фактором оказывается свойственный РА остеопороз, а в случаях с системными проявлениями заболевания — также васкулит (внутрикостных сосудов). В случаях особенно тяжелого поражения тазобедренного сустава асептический некроз бедренной головки сочетается с деструкцией хряща, полным ис­чезновением суставной щели и развитием protrusio acetabuli. Мы полагаем, что основной причиной деструкции бедренных головок в подобных случаях является собственно ревматоидный процесс, разрушающий хрящевую и костную ткань. Прочие факторы, в том числе влияние кортикостероидов, могут иметь дополнительное значение, но в принципе необязательны. Весьма вероятно, что, несмотря на идентичность клинико--рентгенологической картины, обозначаемой как «асептический некроз», при РА и других заболеваниях (в частности, остеоартрозе), действительные патологические процессы в головке бедра у соответствующих больных различны.

Шейный отдел позвоночника. Среди сочленений позвоночника ри РА в процесс нередко вовлекаются суставы шейного отдела. грудной и поясничный отделы практически никогда не пора­жаются. Поскольку основным исходным проявлением РА служит синовит, то неудивительно, что в шейном отделе позвоночника реже всего воспаляются межпозвоночные суставы, имеющие синовиальную мембрану, и несколько сумок с синовиальной выстилкой, которые расположены вокруг зубовидного отростка [ шейного позвонка и между окружающими его связками. Синовиты перечисленных локализаций могут приводить к эрозиям кос­ей и связок и потере стабильности суставов. В частности, нестабильность атлантоаксиального сустава у ряда больных значительно ухудшает течение болезни из-за развития подвывихов атланта (обычно вперед, реже назад или вверх, еще реже — латерально). Возможны также подвывихи нижележащих шейных позвонков, иногда множественные. Ранее считалось, что подвывихи шейных позвонков при РА — большая редкость. Однако целенаправленное исследование шейного отдела позвоночника с использованием нескольких рентгенологических позиций (максимальное сгибание и разгибание шеи, рентгенография атлантоаксиального устава через открытый рот) и тем более компьютерной томографии позволило установить значительную частоту этой патологии. J. Winfield и соавт. (1981) даже при раннем РА обнаружили атлантоаксиальные подвывихи у 12% больных. Подвывихи чаще встречаются у женщин и бывают особенно выраженными у лиц : быстро прогрессирующим эрозивным серопозитивным РА. Предполагают, что они более тяжелы при систематическом назначении глюкокортикостероидов.

Прямой корреляции клинических проявлений с рентгенологи­ческими не обнаруживают, этим объясняется представление об особой редкости смещения шейных позвонков при РА. Тем не менее полное отсутствие боли в области шеи практически исклю­чает подвывихи позвонков. Боль при артритах межпозвонковых суставов и тем более при подвывихах может иррадиировать в затылок, лопаточную область, одну или обе руки. Движения голо­вой иногда вызывают парестезии, также иррадиирующие в руки. У ряда больных наблюдаются симптомы (головокружение, рас­стройства зрения), позволяющие предполагать вертебробазилярную недостаточность. Более тяжелые симптомы, определенно ука­зывающие на смещение позвонков и артериальную недостаточ­ность, . включают парестезии лица и конечностей, нистагм, диз­артрию.

Слабость в руках и ногах свидетельствует о сдавлении сместив­шимся позвонком шейного отдела спинного мозга.

Пальпация шейного отдела позвоночника болезненна. Для ус­тановления нестабильности атлантоаксиального сочленения в переднезаднем направлении применяется следующий прием. Больно­му, сидящему с согнутой шеей, исследователь пальпирует левой рукой остистый отросток II позвонка, а правой рукой спереди на­давливает на лоб. В норме левая рука при этом не ощущает Какого-либо движения, а у больных с атлантоаксиальным подвыви­хом происходит короткое скользящее смещение головы назад.

Несмотря на сообщения о возможности серьезной неврологи­ческой патологии при ревматоидном поражении шейного отдела позвоночника (в частности, развитие тетраплегии, особенно после травм), тяжелые осложнения встречаются редко. Длительные на­блюдения свидетельствуют, что даже выраженные атлантоаксиальные подвывихи достоверно не увеличивают общую тяжесть РА и смертность при нем [Pellucci P. et al., 1981].

Для диагностики важна рентгенография шейных позвонков в положении полного сгибания и разгибания. Для атлантоаксиального сустава рекомендуется также прямой снимок через от­крытый рот. Слабость поперечной связки атланта может быть установлена на боковой рентгенограмме — при этом увеличивается промежуток между зубовидным отростком II позвонка и передней дугой атланта (в норме расстояние между ними не превышает у женщин 2,5 мм, у мужчин — 3 мм). Артриты межпозвонковых суставов проявляются утратой четких костных контуров, сужением щелей и эрозированием. Сопутствующая нестабильность связок и позвонков может приводить к вторичным дегенеративным из­менениям межпозвонковых дисков. Костные анкилозы у взрослых больных весьма редки, у детей встречаются чаще.

Крестцовоподвздошные суставы поражаются при РА не столь редко, но эти изменения клинически практически всегда бессимптомны. Рентгенологически могут обнаруживаться сужения су­ставной щели, эрозии, периартикулярный склероз и у единичных больных — анкилозирование. Обычно такое поражение бывает од­носторонним и встречается у больных с длительным течением типичного РА.

Изменения лобкового симфиза при РА редки (обычно встре­чаются при длительном Течении заболевания). Клинические при­знаки, как правило, отсутствуют, изредка больные отмечают сла­бую непостоянную боль в лобковой области. При рентгенологиче­ском исследовании обнаруживают маленькие эрозии, которые лучше определяются с помощью томографии.

Грудиноключичный, ключичноакромиальный, ключичноклювовидный и манубриостернальный суставы у больных РА нередко болезненны при пальпации или движениях рукой, но существен­ных функциональных расстройств, связанных с этими сочленения­ми, обычно не обнаруживают. Иногда отмечают их припухлость, легкий хруст при движениях, гипертермию кожного покрова. Це­ленаправленное рентгенологическое исследование (особенно томографическое), по данным некоторых авторов, позволяет обнару­жить частое эрозирование данных суставов — в частности, грудиноключичного у 1/3 больных, а манубриостернального—у 1/4 [Good R., Goldenberg D., 1980]. Известны наблюдения, в которых боль в грудиноключичном суставе при РА была не локализован­ной, а разлитой, что вызывало предположение о ее кардиальном или плевральном происхождении. В целом клиническое значение ревматоидного поражения рассматриваемых суставов весьма ма­лое.

Височночелюстной сустав. Умеренная боль, скованность и ограничение движений в этом суставе при откусывании пищи и жевании наблюдаются в разные периоды РА не менее чем у 10% больных, но, как правило, не отличаются значительной стойкостью и после обычной терапии обычно исчезают. Острая боль в височночелюстном суставе с его припухлостью и невозможностью плотно сомкнуть рот возникает очень редко. Иногда боль, связан­ная с этим суставом, иррадиирует в область лба, рта или уха, что приводит к ошибочному диагнозу. Рентгенологически в ряде случаев удается обнаружить эрозии как на мыщелке нижней че­люсти, так и на соответствующей суставной поверхности височ­ной кости. Необходимо учитывать, что боль, хруст и ограничение движений в височночелюстном суставе у больных РА могут вы­зываться не этим заболеванием, а иными причинами (в частности, нарушениями прикуса).

Перстнечерпаловидные суставы гортани. Возможность вовле­чения их в ревматоидный процесс обычно не принимается во внимание, хотя при гистологическом исследовании сравнительно часто обнаруживают изменения, типичные для РА. Клинические признаки артрита данной локализации встречаются редко и вклю­чают охриплость голоса, боль, иррадиирующую в уши, дисфагию, ощущение напряжения в горле при разговоре и глотании, одышку. С помощью ларингоскопии обнаруживают воспалительный отек черпаловидных хрящей и голосовых связок. При длительном те­чении артрита эти суставы могут анкилозироваться, и наблюдается паралич одной или обеих голосовых связок. Затруднение дыхания чаще усиливается по ночам; при сопутствующей респираторной инфекции оно может принять угрожающий характер и потребовать трахеотомии. Следует иметь в виду, что перечисленные выше пато­логические проявления, в частности охриплость голоса, при РА не всегда отражают воспаление перстнечерпаловидных суставов, но могут быть следствием других изменений — пареза возвратного нерва гортани в результате ревматоидного васкулита или раз­вития ревматоидных узелков на голосовых связках.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница