Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2


Местная терапия больных ревматоидным артритом



страница45/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   130

3.8.5. Местная терапия больных ревматоидным артритом


Местное лечение при РА, как и при других ревматических за­болеваниях, не следует рассматривать лишь как симптоматическое или тем более паллиативное. Оно способно существенно улучшить общие результаты терапии, для чего имеются конкретные пред­посылки:

1) на определенном этапе развития болезнь может исчерпы­ваться одним клинически очевидным очагом воспаления (моно­артритом), и в этом случае объекты местной и общей терапии совпадают;

2) при наиболее часто встречающемся ревматоидном поли­артрите на первом плане по интенсивности воспаления обычно находится ограниченное число суставов, на которых и должна сконцентрироваться местная терапия;

3) даже при тяжелом генерализованном артрите суставное поражение может быть рассмотрено как определенная сумма от­дельных очагов воспаления; местное воздействие на любые из них улучшает общий результат.

В ряде случаев местное противовоспалительное лечение может (по крайней мере на определенный срок) заменить средства общей терапии или значительно сократить их использование, что особен­но важно при наличии противопоказаний к лекарственным препа­ратам общего действия, их непереносимости или отрицательного взаимодействия.

Преимущества местной терапии могут быть сумми­рованы следующим образом:

1) большая целенаправленность;

2) большая биодоступность препарата;

3) экономия лекарств об­щего действия;

4) улучшение общей переносимости терапии;

5) возможность замены противопоказанных препаратов;

6) умень­шение отрицательного взаимодействия лекарств.

Ниже рассмотрены основные методы местной антиревматиче­ской терапии.

3.8.5.1. Кортикостероиды

Основной метод местного лечения кортикостероидами — внут­рисуставное введение их, которое обычно приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. Ни один другой метод локальной терапии не дает столь яркого, хотя и временного, лечебного эффекта, нередко выражающегося в почти полном устранении боли и восстановлении объема движений в пораженном суставе. В нашей стране для внутрисуставного введения наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог (триамцинолона ацетонид) и метипред (метилпреднизолона ацетат). Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в сред­ние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Для более актив­ных препаратов — кеналога и метипреда соответствующие дозы составляют 20—40 мг, 10—20 мг и 4—10 мг. Помимо собственно внутрисуставных инъекций, используют также периартикулярное введение кортикостероидов (особенно при воспалении мелких су­ставов), введение в кисты, воспаленные сумки, сухожилия, связки.

Длительность местного лечебного эффекта колеблется от не­скольких дней до нескольких месяцев, причем при первых вве­дениях, как правило, бывает самой продолжительной. Частота внутрисуставных введений должна быть небольшой, но строгие рекомендации в этом отношении невозможны. Совершенно оче­видно, что не следует заранее планировать «курс» инъекций в один и тот же сустав, что нередко имеет место. На фоне сохраняюще­гося местного лечебного эффекта повторные введения кортико­стероидов в данный сустав абсолютно нерациональны. Следует иметь в виду, что эффект внутрисуставных введений тем выра­женное, чем ярче локальный воспалительный процесс. При «сухих» суставах боль, как правило, уменьшается незначительно, хотя и в этих случаях возможны исключения. В подобных ситуациях, от­носящихся к крупным суставам — коленным и плечевым, целе­сообразно ввести кортикостероид в несколько большем объеме жидкости (например, в 5 мл изотонического раствора натрия хло­рида) для лучшего распространения препарата в полости сустава. Этот же прием обоснован, если препарат вводят после полной ас­пирации экссудата из указанных суставов.

При значительных рентгенологических изменениях суставов ног, испытывающих наибольшую нагрузку из-за действия силы тяжести, введение кортикостероидов часто неэффективно. В то же время при аналогичных изменениях суставов рук такая же мест­ная терапия обычно дает хорошие результаты. При прочих равных условиях внутрисуставное введение кортикостероидов более эф­фективно, если соответствующий сустав после инъекции находится в состоянии покоя от нескольких часов до суток, чего практически никогда не соблюдается. При активных движениях в суставе кор­тикостероид быстрее всасывается из его полости и поэтому ока­зывает меньшее местное лечебное действие.

Введение кортикостероидов в суставы требует строгого соблю­дения правил асептики, тем более что склонность к вторичному инфицированию суставов при РА повышена. Собственно побочные эффекты этого метода лечения, по-видимому, сильно преувеличе­ны. В частности, отмечалось, что устранение болевого синдрома приводит к чрезмерной подвижности пораженного сустава и тем самым к усугублению его повреждения (так называемая стероидная артропатия). Объективных доказательств подобной концепции, однако, не существует. Необходимо иметь в виду, что нарас­тание деструктивных изменении в суставах при РА объясняется прежде всего естественным прогрессированием основного заболе­вания. Нет убедительных подтверждений также предположению об отрицательном влиянии кортикостероидов на суставной хрящ.

В отдельных случаях после внутрисуставного введения кор­тикостероидов возникает кратковременное (в течение 1—2 дней) обострение синовита, что связано, по-видимому, с фагоцитозом нейтрофилами мелких частиц лекарственного вещества и после­дующим освобождением лизосомальных ферментов. Таким обра­зом, речь идет о механизме, аналогичном таковому при развитии микрокристаллических артритов. Как правило, такое обострение сменяется заметным улучшением.

Редко наблюдаются спонтанные разрывы сухожилий и связок после введения в них кортикостероидов. Поэтому частых введений гормональных препаратов в эти структуры следует избегать. К редко встречающимся и не имеющим клинического значения местным побочным эффектам относятся гипопигментация кожи, атрофия подкожной клетчатки и кальцификация суставной кап­сулы. Необходимо учитывать, что вводимые локально кортикостероиды, особенно кеналог и метипред, способны вызывать крат­ковременные побочные явления, свойственные системному назна­чению этих гормонов: нервозность и чувство прилива крови к лицу, повышение АД, нарушения менструального цикла. Серьезных про­явлений хронического гиперкортицизма при внутрисуставных вве­дениях кортикостероидов не описано, хотя на фоне частых инъек­ций иногда наблюдается «кушингоидное» лицо. Угнетение коры надпочечников после одной инъекции (снижение уровня кортизола в плазме) может длиться несколько дней, но клинического зна­чения не имеет.


3.8.5.2. Осмиевая кислота

Внутрисуставное введение осмиевой кислоты представляет со­бой попытку химической синовэктомии воспаленного сустава. Этот метод лечения наиболее широко применялся в 70е и в начале 80х годов в Финляндии и Скандинавских странах. Препарат вво­дили однократно в полость коленного сустава. Основным показа­нием служил упорный хронический ревматоидный синовит, мало поддающийся обычной лекарственной терапии. После пункции сустава проводилась максимально полная аспирация синовиаль­ного экссудата, после чего в полость данного коленного сустава вводили 10 мл 2% раствора лидокаина, затем 10 мл 1% раствора осмиевой кислоты и, наконец, кортикостероид (40 мг кеналога или метипреда).

Ряд авторов отмечали удовлетворительный эффект этого ме­тода местного лечения более чем у половины больных с длитель­ным подавлением активности синовита (в течение 6—12 мес и более). Однако применение осмиевой кислоты не приобрело широкой популярности в связи с резкой болезненностью и возмож­ностью повреждения суставного хряща; описывались также су­ставные свищи по ходу пункционного канала.


3.8.5.3. Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов

Теоретической предпосылкой этого метода лечения явилось стремление осуществить радиационную синовэктомию путем вве­дения в полость воспаленного сустава радиоактивных коллоидных препаратов, обладающих сравнительно мало проникающим риз­лучением. Радиоколлоид вводят однократно в крупный сустав (обычно коленный). Основным показанием, как и для осмиевой кислоты, служит плохо поддающийся иной терапии активный хронический синовит при наличии стабильности и потенциальной сохранности функции пораженного сустава (отсутствие стойких деформаций). Наиболее употребляемым радиоактивным препара­том для внутрисуставного введения в настоящее время является радионуклид иттрия. Период его полураспада по сравнению с другими препаратами короткий (2,7 дня), а глубина проникно­вения наибольшая: для мягких тканей она составляет в среднем 3,6 мм, а для хряща — 2,8 мм. Реже применяют радионуклиды золота, рения и эрбия.

В коленный сустав 90Y в виде силиката иттрия вводят обычно по 5 mCi, в плечевой — по 3 mCi, в локтевой или голеностопный — по 2 mCi. При оценке результатов через 6—12 мес заметное мест­ное улучшение отмечается у 60—70% больных. Применение ра­диоколлоидов требует соблюдения общих условий, необходимых для работы с радионуклидами и регламентируемых санитарноэпидемиологическими станциями. В частности, больные после вве­дения радионуклидов должны находиться в специальной палате отдельно от других пациентов. Кроме того, сустав следует иммо­билизовать на 48 ч для ограничения всасывания радионуклида из полости сустава. Чтобы часть радионуклида при введении иглы не задерживалась на поверхности кожи или по ходу инъекции в мягких тканях (возможны радиационные ожоги), иглу следует предварительно промыть изотоническим раствором натрия хлорида или кортикостероидом.


3.8.5.4. Орготеин

Орготеин (пероксинорм) представляет собой металлопротеин, получаемый из, бычьей печени. Он обладает свойствами фермента супероксиддисмутазы, нейтрализующей токсичный супероксидный радикал кислорода, тормозящей тем самым образование гидроксильного радикала, и в связи с этим оказывающей противовос­палительное действие. Вводят его в крупные воспаленные суставы (Практически только в коленные) один раз в неделю по 4—16 мг. Чаще всего в один коленный сустав вводят по 8 мг препарата, общее число инъекций составляет 4—6.

3. А. Керимов (1988) установил, что местное лечебное дей­ствие орготеина развивается медленно и, как правило, становится заметным лишь после 3—4й инъекции. Столь длительный латент­ный период противоречит представлению об инактивировании дан­ным препаратом кислородных радикалов, которое под влиянием супероксиддисмутазы происходит немедленно. В механизме лечеб­ного действия орготеина, возможно, имеют значение его иммунодепрессивный и антипролиферативный эффекты, обнаруженные 3. А. Керимовым (1988) на модели РА у мышей MRL. Поскольку местные иммунные реакции при ревматоидном синовите имеют существенное значение, то подавление этих реакций орготеином способно, по-видимому, привести к клиническому улучшению. По­степенное улучшение при этом полностью соответствует медлен­ному темпу развития лечебного эффекта, вообще свойственного иммунодепрессантам. Прямым доказательством местного иммунодепрессивного действия орготеина служит достоверное снижение уровня РФ в синовиальном экссудате коленного сустава после 3—5 инъекций препарата в сустав. Интересно, что после такого же количества внутрисуставных введений гидрокортизона при сопо­ставимом клиническом эффекте содержание РФ уменьшается не­существенно.


3.8.5.5. Диметилсульфоксид (димексид)

Рациональная и практически наиболее важная местная тера­пия больных РА в настоящее время проводится диметилсульфоксидом (ДМСО). Препарат назначают в основном в виде аппли­каций 50% раствора или 50% геля на область пораженных суста­вов. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свой­ствами. При длительном системном назначении отмечается иммунодепрессивное действие на модели экспериментального РА.

Важнейшим преимуществом ДМСО является его уникальная способность проводить через неповрежденную кожу низкомоле­кулярные соединения и повышать тем самым биодоступность ряда лекарственных препаратов, не изменяя их химической структуры. Благодаря этому возможно комбинированное применение ДМСО и других лекарственных средств, что приводит к повышению мест­ного лечебного действия за счет качественного и количественного синергизма используемых препаратов. Так, в ДМСО добавляют анальгин из расчета 25 мг на 1 мл 50% раствора или мази (геля). Местный противовоспалительный эффект ДМСО значительно воз­растает при его комбинации с бутадионом, вольтареном или индометацином [Муравьев Ю. В., 1988].

В повседневной практике чаще используют 50% водный рас­твор ДМСО (на дистиллированной или кипяченой воде). На су­став накладывают необильно смоченную этим раствором марлю, прикрывая сверху вощаной бумагой и затем хлопчатобумажной тканью. Длительность аппликации 30—60 мин, ежедневно прово­дят 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций, возмож­но и более длительное лечение. Одновременно можно делать несколькко аппликаций, например на обе кисти и оба коленных су­става. Улучшение (уменьшение боли и отечности) иногда наблю­дается после первых же процедур.

Применение геля более удобно и экономично, но его приготов­ление требует добавления этилцеллюлозы к 50% раствору.

До последнего времени ревматологи ориентировались более всего на анальгетическое действие препарата. Однако серия экспе­риментальных и клинических исследований показала, что ДМСО тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП [Му­равьев Ю. В., 1989]. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления.

На больных РА было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления в сопоставлении с вы­раженностью результатов терапии. Эти наблюдения подтвердили, что препарат оказывает в первую очередь противовоспалительное действие. Анальгетический эффект отстает от него и поэтому при воспалительных заболеваниях должен рассматриваться скорее как опосредованный. Среди медиаторов воспаления под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F2. При назначе­нии ДМСО отмечена также тенденция к подавлению хемотаксиса нейтрофилов и к повышению фагоцитоза; он улучшает процессы микроциркуляции, ингибируя агрегацию эритроцитов и способ­ствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. Антивоспалительное действие ДМСО подтверждено и морфологи­чески (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах). Особенно отчетливо местный противовоспалительный эффект этого препарата проявляется при его курсовом назначении больным РА, в том числе в двойном слепом исследовании. Помимо противовоспалительного действия, следует также иметь в виду антифиброзные свойства ДМСО, наиболее четко проявившиеся при лечении сгибательных фиброзных контрактур. Местное при­менение концентрированного (80—90%) ДМСО оказалось луч­шим консервативным методом терапии этого частого и нередко инвалидизирующего осложнения РА (Ю. В. Муравьев).

Своеобразно, что даже при местном назначении ДМСО ему в некоторой степени может быть свойственно и общее противовос­палительное действие. Оказалось, что после локального примене­ния этого препарата на воспаленные суставы одной кисти через 5 ч уменьшаются воспалительные изменения также на симмет­ричной кисти, что совпадает с относительно высокой концентра­цией ДМСО в крови. Через 24 ч, когда концентрация в крови зна­чительно снижается, уменьшение воспалительных явлений сохраняется лишь на леченой кисти (очевидно за счет связывания пре­парата с тканями в месте аппликации).

Для лечения ревматоидного синовита коленного сустава Ю. В. Муравьев (1986) впервые применил внутрисуставное вве­дение ДМСО (по 5 мл 20% раствора) и показал высокую эффек­тивность этого метода. При этом в полости сустава концентрация препарата оказывается в сотни раз выше, чем после кожных аппликаций. У взрослых больных РА и детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено преимущество сочетанного применения ДМСО и гидрокортизона, при котором лечебный эффект сохраняется в 2,5 раза дольше, чем после введения только гидро­кортизона.


3.8.5.6. Другие методы местной терапии

Ряд методов местной терапии РА, применявшихся в разное вре­мя отдельными авторами, не может рекомендоваться в связи с отсут­ствием достаточных научных оснований или вследствие низкой клинической эффективности. К ним относятся внутрисуставные инъекции миокризина (на фоне регулярного внутримышечного введения этого препарата), силиконового масла, поливинилпирролидона, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, антагонистов протеолитических ферментов типа контрикала. Все они имеют скорее исторический интерес.

Своеобразным заблуждением являются продолжающиеся до настоящего времени попытки местной иммунодепрессивной тера­пии с помощью внутрисуставного (в коленные суставы) введения циклофосфамида (циклофосфана) совместно с кортикостероидами. При этом упускается из вида, что циклофосфамид как таковой фармакологически инертен и становится активным лишь после метаболических превращений в печени. Поэтому его введение в полость сустава не имеет каких-либо преимуществ перед введени­ем в мышцу или в вену. Очевидно, что приписываемый при этом циклофосфамиду лечебный эффект был вызван одновременно при­менявшимся гидрокортизоном. В то же время сам по себе принцип местной иммунодепрессии представляется вполне рациональным, хотя пока он почти не используется. Весьма вероятно, что подоб­ное действие присуще орготеину. Не исключено также, что такой эффект свойствен и введенному в сустав ДМСО.

К традиционным методам местного воздействия при РА отно­сятся физиотерапевтические, прежде всего тепловые. Несмотря на многолетнее и повсеместное применение, ценность этих мето­дов чрезмерно переоценивается и по существу не была подтверж­дена в адекватных контролируемых исследованиях. Следует иметь в виду, что различные тепловые методы отличаются сугубо разной глубиной проникновения тепла в ткани. Так, при контактном применении тепла (лечебные грязи, парафин, озокерит, горячие ванны, грелки и т. д.) оно проникает в подлежащие ткани (т. е. ре­ально повышает их температуру и усиливает кровоток) на несколько миллиметров. Тепловое лучеиспускание (инфракрасные лучи) прогревает ткани на глубину до 1 см. При использовании методов, основанных на превращении волновой энергии в тепло­вую, тепло проникает в ткани на большую глубину (до 10 см и глубже). К этим методам относятся ультразвук, коротковолновая диатермия и микроволновая диатермия, которая особенно показа­на для глубоко расположенных суставов, в частности для тазо­бедренных и позвоночника. Все методы физиотерапии при РА по сравнению с лекарственным воздействием имеют второстепенное значение. Это относится и к низкоэнергетическому лазерному облучению, хотя оно оказывает умеренное противовоспалительное и анальгетическое действие, а также улучшает местные репаративные процессы. Наиболее целесообразно применение лазерного облучения при консервативном лечении асептического некроза го­ловки бедра в сочетании с медикаментозной терапией.

К методам местной терапии должен быть отнесен и массаж, роль которого при РА переоценивается как больными, так и вра­чами. Имея несомненное значение для поддержания тонуса и массы мышц (особенно в области суставов с ограниченной под­вижностью), массаж вопреки распространенному мнению не спо­собен положительно повлиять на ревматоидный воспалительный процесс.

Обобщая изложенный материал, можно выделить основные направления действия местной антиревматической терапии.


  1. Деструкция воспалительно измененных тканей: радиоактив­ные коллоиды, осмиевая кислота.

  2. Местное торможение воспаления: кортикостероиды, ДМСО, орготеин; в меньшей степени НПВП в виде мазей (особенно в со­четании с ДМСО), лазерное облучение.

  3. Местная аналгезия, возможно, вторичная по отношению к антивоспалительному эффекту: кортикостероиды, ДМСО; в мень­шей степени — локальное применение холода.

  4. Повышение биодоступности других лекарств по отношению к данному патологическому очагу: ДМСО.

  5. Улучшение микроциркуляции: ДМСО, тепловые процедуры.

  6. Местное улучшение функции: ДМСО (уменьшение контрак­тур), массаж (увеличение функциональной способности мышц), лазерное облучение (повышение репаративной способности тка­ней).

  7. Торможение клеточной пролиферации: ДМСО, орготеин.

  8. Местная иммунодепрессия (вероятная): ДМСО, орготеин.

Таким образом, местная лекарственная терапия РА имеет важ­ное самостоятельное значение и должна рассматриваться как су­щественный компонент общей программы лечения. В отличие от прежних представлений эффект местного и общего лечения по крайней мере отчасти реализуется посредством тех же патогене­тических механизмов (влияние на простагландины и кислородные радикалы, иммунодепрессия и т. д.), на которых базируется и об­щая терапия. В определенной степени происходит также стирание клинических граней между этими вариантами терапии. Как уже отмечалось, примененный местно ДМСО способен в определенной степени оказать и системное противовоспалительное действие. Аналогичным образом, концентрация в крови НПВП (в частно­сти, индометацина) при его локальном назначении совместно с ДМСО может быть соизмеримой с уровнем, достигаемым в ре­зультате обычного системного лечения.

В свете изложенного можно считать, что местная лекарствен­ная терапия отличается от общей по существу лишь способом назначения, направленным на создание большей концентрации в патологическом очаге. В несколько утрированном смысле и об­щая терапия может рассматриваться как лечение некоторого мно­жества конкретных местных очагов. С практической точки зрения, важно иметь в виду, что за счет целенаправленности местного ле­чения почти всегда имеется возможность улучшить результат об­щей терапии, не влияя на ее переносимость. Поэтому каждого больного с РА или другим заболеванием суставов следует рас­сматривать как потенциального кандидата для местной противо­воспалительной терапии.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница