Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2



страница58/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   54   55   56   57   58   59   60   61   ...   130
Поражение нервной системы отмечается практически у всех больных СКВ. В ряде наблюдений оно доминирует в клинической картине болезни, а иногда разнообразная неврологическая симп­томатика развивается задолго до появления полисиндромной кар­тины болезни. Например, СКВ хронического течения нередко на протяжении многих лет проявляется лишь эпилептиформными припадками. Длительное время могут быть лишь частые приступы мигрени. По данным разных исследователей, явные неврологиче­ские и психопатологические расстройства у больных СКВ раз­виваются в 25—75% случаев. Клинические проявления зависят от выраженности и локализации патологического процесса, могут быть едва заметными, когда расцениваются как невротические реакции, или резко выраженными, вплоть до тяжелого энцефаломиелополирадикулоневрита. Нарушения ЦНС настолько разнооб­разны, что включают едва ли не весь спектр неврологической симптоматики. Поражаются различные отделы нервной системы с соответствующими проявлениями [Bluestein Н., 1988]. В Инсти­туте ревматологии АМН СССР наблюдались больные с менинги­том, менингоэнцефалитом, энцефаломиелополирадикулоневритом, полиневритом, эпилептиформными припадками, хореиформными нарушениями, острыми психозами с шизофреноподобной реак­цией, галлюцинацией и бредом, определенно связанные с актив­ностью СКВ, а не кортикостероидной терапией. Диагностировать поражение нервной системы, особенно в случаях, когда невроло­гическая симптоматика маскирует другие признаки СКВ, довольно трудно. Согласно классификации В. А. Насоновой и М. М. Кончаковой (1965), поражение нервной системы у больных СКВ может быть представлено в виде следующих синдромов: церебральный (менингоэнцефалит); церебральноспинально-корешково-периферический (энцефаломиелополирадикулоневрит); церебрально-пери­ферический (энцефалополиневрит); периферический (полиневрит). Столь разнообразная симптоматика отражает полиочаговость по­ражения, обусловленную множественными васкулитами, а возмож­но, и другими причинами, выраженным нарушением электрических потенциалов головного мозга или межнейронных связей. Пора­жение ЦНС прогностически особенно неблагоприятный признак болезни. Частота летальных исходов при этой патологии конку­рирует с таковой при поражении почек. Своевременная и массив­ная кортикостероидная терапия является единственным средством спасения больных от «мозговой» смерти. Диагностика острого поражения ЦНС на фоне высокой воспалительной активности и при наличии других симптомов СКВ менее трудна, чем диагности­ка вялого церебрального васкулита, когда неврологическая микро­симптоматика выявляется лишь при тщательном осмотре высоко­квалифицированным невропатологом. Практически нет объектив­ных специфических инструментальных данных, характеризующих поражение ЦНС.

В основе поражения ЦНС лежит иммунокомплексный васкулит, возникающий как в результате формирования циркулирую­щих иммунных комплексов, так и образования их in situ. Так, уже в первые годы изучения нейролюпуса было обнаружено снижение уровня компонента С4 в спинномозговой жидкости, что коррели­ровало с тяжестью неврологических изменений. Отмечена корре­ляция степени активности нейропсихических нарушений при СКВ с наличием иммунных комплексов ДНК — антиДНК в спинно­мозговой жидкости, а при иммунофлюоресцентном исследовании выявлены депозиты в хориоидальном сплетении у больных СКВ с неврологическими проявлениями.

Важная роль в уточнении механизма неврологических рас­стройств при СКВ отводится изучению антинейрональных, антиглиальных, антилимфоцитарных антител. Установлено, что сыво­ротки крови больных СКВ с поражением нервной системы зна­чительно чаще реагируют с клетками нейробластомы, чем сыво­ротки больных СКВ без поражения нервной системы (42 и 14% соответственно); у 67% больных с диффузным поражением нерв­ной системы сыворотки имели антинейрональную активность, в то время как у больных с очаговыми неврологическими нарушениями эта активность наблюдалась лишь в 4%. Средний титр был выше при диффузных процессах, чем при очаговых. При динамическом исследовании антинейрональных антител оказалось, что титр их снижался при клиническом уменьшении неврологической симпто­матики. Полагают, что антинейрональные антитела воздействуют на мембраны нейронов, вызывая тем самым нарушение функции ЦНС. Без нарушения целостности гематоэнцефалического барьера их патогенетическая роль проявиться не может, чем, возможно, объясняется бессимптомное присутствие антинейрональных анти­тел у некоторых больных СКВ.

Заслуживает внимания обнаружение антител к рибосомальному белку Р у 4 из 5 больных острым психозом. Все сыворотки крови, содержащие антитела к Р белку, вызывали выраженную цитоплазматическую иммунофлюоресценцию на срезах коры го­ловного мозга человека. АнтиРантитела подобны некоторым антинейрональным антителам, поэтому могут играть роль в патоге­незе неврологических расстройств при СКВ [Golombek S. et al., 1986].

У большинства больных с выраженной активностью СКВ как с поражением нервной системы, так и без такового, обнаружи­вают антилимфоцитарные антитела. Лимфоцитотоксический эф­фект сывороток, как и средний процент содержания антилимфо­цитарных антител, выше у больных с поражением ЦНС. Вероятно, в связи со способностью перекрестно реагировать с антигенами ткани мозга, они имеют патогенетическую значимость в проис­хождении некоторых нарушений при ЦНС-люпусе [Фоломеева О. М. и др., 1983].

Помимо антинейрональных антител, в цереброспинальной жид­кости обнаруживают аутоантитела: aLa, aRo, aRNP, aSm, антиР. Частота выявления aSm в цереброспинальной жидкости при поражении ЦНС не превышает таковую вообще при СКВ. По другим данным, aSm являются маркером поражения ЦНС при СКВ, поскольку они определяются в сыворотке крови 64% боль­ных с поражением ЦНС по сравнению с 39% больных, у которых не выявлены неврологические расстройства.

Диагностика неврологических нарушений при СКВ нередко затруднена из-за отсутствия четких диагностических критериев, лабораторных тестов и невозможности исследовать ткань мозга при жизни. Дифференциальный диагноз следует проводить с не­которыми инфекционными заболеваниями ЦНС, опухолями мозга, нейросифилисом, асептическим менингитом, субдуральными гема­томами, рассеянным склерозом, лекарственными нейропсихическими синдромами, милиарным туберкулезом. Надежных диагно­стических тестов поражения ЦНС нет до настоящего времени.

АРА предложены диагностические критерии нейропсихических расстройств у больных СКВ. Выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии:

1. Неврологические: а) судорожные приступы; б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, пара­личи черепных нервов, нарушение походки, поперечный миелит, нейропатия); в) генерализованные расстройства (нарушения со­знания, энцефалит, органические мозговые синдромы).

2. Психические: а) психоз (эндогенная депрессия, цикличе­ские аффективные нарушения, шизофреноподобные нарушения);

б) органические синдромы поражения головного мозга.

Малые критерии:

1. Неврологические: а) парестезии без объективного подтверж­дения; б) головная боль; в) псевдоотек диска зрительного нерва и доброкачественная внутричерепная гипертензия.

2. Психические: а) реактивная депрессия; б) перепады на­строения; в) нарушение умственных способностей; г) беспокой­ство; д) нарушение поведения.

Для диагностики поражения ЦНС, связанного с СКВ, необ­ходимо наличие одного большого критерия или одного малого в сочетании с изменениями на электроэнцефалограмме или сцинтиграмме, или в цереброспинальной жидкости, или при церебраль­ной ангиографии.

Исследование цереброспинальной жидкости иногда важно как для подтверждения диагноза СКВ, так и для дифференциальной диагностики, когда следует исключить при­соединение инфекции, внутричерепное кровоизлияние или другое неврологическое заболевание. Изменения цереброспинальной жид­кости отмечают только у 1/3 больных СКВ. Если патология ярко выражена, исход заболевания может оказаться крайне серьезным.

Основные изменения цереброспинальной жидкости при СКВ: повышение уровня белка (0,5—1 г/л), изолированное повышение давления цереброспинальной жидкости и плеоцитоз. Увеличение клеточного состава до 50—100 мононуклеаров обычно ассоцииру­ется с признаками менингизма, резкой головной болью. Нередко выявляют снижение уровня (2,75 ммоль/л), что не находит объяснения до настоящего времени. N. Zvaifler (1983) отмечает резкое снижение содержания глюкозы в цереброспинальной жидкости при остром поперечном миелите. Характерно увеличение уровня IgG, так концентрация его выше 6 г/л почти всегда свидетельствует о поражении ЦНС при СКВ, так же, как и уменьшение отношения содержания в цереброспинальной жидкости альбуминов и IgG до 0,3. Низкий уровень С4 характерен для СКВ с вовлечением в процесс ЦНС, но исследование диагностически ценно лишь при условии проведения в течение нескольких часов после полу­чения цереброспинальной жидкости. Уровень антител к ДНК и иммунных комплексов ДНК — анти-ДНК, по данным большин­ства авторов, возрастает у 2/3 больных с нейролюпусом. Антинейрональные антитела выявляют при нейропсихических расстрой­ствах у 5—90% больных СКВ, но определяют их лишь в специа­лизированных лабораториях.

В последние годы вспомогательное значение в диагностике поражения ЦНС при СКВ приобрела компьютерная томография. Это эффективный неинвазивный метод, позволяющий in vivo опре­делять внутричерепные проявления СКВ, более чувствительный и специфичный, чем ангиография. С помощью компьютерной томо­графии выявляют небольшие зоны инфаркта и геморрагий в го­ловном мозге (которые, как полагают, лежат в основе церебраль­ной атрофии), расширение борозд у большинства обследуемых больных. Патологические изменения при компьютерной томогра­фии чаще коррелируют с такими симптомами СКВ, как «бабочка», алопеция, гематологические нарушения, ложноположительная реакция Вассермана, а также с поражением почек. Церебральная атрофия развивается в среднем через 5,5/г лет от начала СКВ, однако отмечена выраженная атрофия коры головного мозга в единичных случаях уже через месяц после появления судорожного синдрома.

В Институте ревматологии АМН СССР с помощью компью­терной томографии [Иванова М. М. и др., 1989] у 40 больных СКВ с различными нейропсихическими расстройствами выявлены кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, локальное расширение подпаутинных щелей, расширение лате­ральных щелей, желудочков и (или) базальных цистерн, кисты в турецком седле или «пустое» седло (рис. 4.16 и 4.17).

Попытка сгруппировать компьютерно-томографические симп­томы позволила выделить 4 группы изменений, соответствующих определенной клинической картине:

I. Расширение подпаутинных пространств и (или) тел боковых желудочков.

II. Расширение латеральных щелей изолированное или в соче­тании с расширением подпаутинных пространств.

III. Мелкие кисты головного мозга в сочетании с расширением подпаутинных пространств.

IV. Локальное расширение подпаутинных щелей.

Изменения I группы чаще сочетаются с поражением суставов, тромбоцитопенией, лейкопенией, флебитами, изъязвлениями кожи, с большей давностью СКВ и поражения ЦНС. Психоневрологиче­ская симптоматика у этих больных складывалась из головной боли лобной локализации или диффузной, несистемного головокруже­ния, астенодепрессивных, астеноневротических расстройств, пси­хических нарушении по типу циклотимии и психоза, асимметрии лицевой иннервации, сухожильных рефлексов, неустойчивости в позе Ромберга, неспособности выполнить пальценосовую пробу.



Рис. 4.16. Две мелкие кисты (1,2) в левой височной доле у больной системной красной волчанкой хронического течения с поражением ЦНС (вегетососудистые пароксизмы, амнезия на текущие события).

Рис. 4.17. Очаг в медиальном отделе затылочной доли справа с деформацией цистерн и заднего рога бокового желудочка у больной системной красной волчан­кой хронического течения с поражением ЦНС (эписиндром, депрессивное состоя­ние).

Во II группе чаще встречаются полисерозит и мочевой синд­ром, а клинические признаки поражения ЦНС характеризуются сдавливающей диффузной головной болью с некоторым усилением в затылочной и височной областях, шумом в голове, диплопией, вегетативно-сосудистыми расстройствами, психическими наруше­ниями по типу атипичного гипоманиакального состояния, депрес­сии, эписиндромом. В неврологическом статусе чаще выявляют окуловестибулярные нарушения и ослабление конвергенции глаз­ных яблок.

Группа III характеризуется сочетанием суставного синдрома и генерализованного эритематозного поражения кожи или по типу «бабочки». Помимо головной боли разнообразной локализации, у больных отмечают вегетативно-сосудистые расстройства, астенодепрессивные или астеноневротические симптомы, единичные слу­чаи психических нарушений по типу психоорганического синдро­ма. В неврологическом статусе определяют асимметрию сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, девиацию языка, асим­метрию лицевой иннервации.

Изменения IV группы наблюдаются у больных с наименьшей давностью СКВ и поражения ЦНС и ассоциируются с наличием капилляритов, сетчатого ливедо или ливедо-васкулита, синдрома Рейно, поражения почек, головной боли преимущественно лобновисочноглазничной локализации, несистемного головокружения, психических нарушений по типу психоорганического синдрома и астенического состояния после соматогенного психоза, асиммет­рии лицевой иннервации, нистагма, спастического гемипареза.

С помощью морфологического исследования мозга при СКВ обнаруживают в 54% гиалиновую дегенерацию менингеальных, субкортикальных, кортикальных артериол, периваскулярную ин­фильтрацию лимфоцитами в 28%, эндотелиальную пролиферацию в 21%, истинный же васкулит наблюдается редко. Отмечают микроинфаркты мозга. В целом же изменения в сосудах голов­ного мозга при СКВ напоминают таковые при гипертонической энцефалопатии. По данным других авторов, в соединительной ткани центральной и периферической нервной системы выявлялись все стадии ее дезорганизации, в клетках — ядерная патология, в стенках артериол, прекапилляров и венул — экссудативно-продуктивный воспалительный процесс в виде эндо или панваскулитов, а также крупные и мелкие очаги некрозов и геморрагий, микро­гранулемы в виде розеток с периваскулярной локализацией. К специфическим для СКВ изменениям в нервной системе отне­сены фибриноидный некроз и ядерная патология. Выраженность микроваскулярных повреждений не всегда коррелировала с клини­ческими проявлениями поражения ЦНС.

Характеризуя клинические проявления нейропсихических расстройств при СКВ, следует отметить, что головная боль встречается в 64%, психические симптомы в 60%, пора­жение черепных нервов в 24—45%, периферических нервов в 12%, параличи в 5%, двигательные нарушения — менее чем в 5% наблюдений.

Для СКВ характерна мигрень. Классическая мигрень — это локализующаяся в одной половине головы приступообразная пуль­сирующая боль, сочетающаяся со светобоязнью, тошнотой, рво­той, моторной, сенсорной аурой. Простая мигрень протекает без ауры, тошноты, рвоты, светобоязни, эквивалентом ее могут быть зрительные скотомы. Мигрень может предшествовать другим симптомам СКВ, чаще же она ассоциируется с неврологиче­скими проявлениями и активной СКВ, значительно превалирует в группе женщин, больных СКВ, чем в сопоставимой по возрасту группе женщин без СКВ. Связь скотомы с мигренью чаще наблю­дается при СКВ, чем при других заболеваниях. Приступы головной боли разнообразны по выраженности, продолжительности, частоте возникновения.

При исследовании кровотока в сосудах головного мозга с использованием радионуклидов, ангиографии отмечено его снижение в связи со спазмом сосудов в бассейне внутренней сонной артерии.

С помощью сканирования головного мозга установлено нарушение церебрального метаболизма у всех больных СКВ незави­симо от наличия или отсутствия клинических симптомов пора­жения ЦНС, что согласуется с данными патологоанатомических исследований и электроэнцефалографии и позволяет предполагать субклинические неврологические нарушения.

Компьютерная томография позволила выявить при мигрени выраженные структурные нарушения: зоны пониженной плотности (инфаркты) в веществе мозга, увеличение размеров желудочков, расширение подпаутинных пространств.

В ряде случаев мигрень в течение многих лет может быть единственным клиническим признаком СКВ, приступ болей купируется лишь кортикостероидами. При обследовании у этих боль­ных выявляют серологические признаки СКВ.

В 17—50% случаев при СКВ описаны разные виды судорож­ных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии. Судороги обычно наблюдаются в период обострения СКВ, но мо­гут предшествовать в течение нескольких лет другим симптомам болезни. Связь судорог с приемом больших доз кортикостероидов не установлена, так же как и назначение противосудорожных препаратов не ухудшало течения СКВ.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   54   55   56   57   58   59   60   61   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница