Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2


Лечение больных СКВ с поражением ЦНС



страница69/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   ...   130
Лечение больных СКВ с поражением ЦНС. Причиной сниже­ния летальности при острых тяжелых поражениях ЦНС и почек явилось применение кортикостероидов в больших дозах. В на­стоящее время многие исследователи полагают, что острая психо­неврологическая симптоматика (поперечный миелит, острый пси­хоз, выраженная очаговая неврологическая симптоматика, status epilepticus) является показанием к назначению кортикостероидов в дозах 60—100 мг/сут. При вялотекущих церебральных расстрой­ствах высокие дозы кортикостероидов (более 60 мг/сут) вряд ли целесообразны. Многие авторы единодушно отмечают, что кортикостероиды лежат в основе лечения больных с психоневроло­гической симптоматикой. В случаях, когда нейропсихические рас­стройства возникают на фоне приема кортикостероидов и трудно установить, вызваны ли они преднизолоном или активной СКВ, повышение дозы преднизолона более безопасно, чем ее снижение. Если при повышении дозы нарастает психоневрологическая симп­томатика, доза всегда может быть уменьшена. Из цитостатиков наиболее эффективен циклофосфамид, особенно внутривенное его введение в виде пульс-терапии [Иванова М. М., 1985; Shibasaki T. et al., 1990]. Нередко при остром психозе наряду с преднизолоном приходится применять нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты для купирования психоза. При назначении противосудорожных средств важно помнить, что антиконвульсанты ускоряют метаболизм кортикостероидов, что может потребовать увеличения дозы последних. При хорее не доказана эффективность преднизолона, известны случаи спонтанного ее купирования. В последнее время для лечения хореи стали применять антикоагулянты [Asherson R. et al., 1987; Naparstek Y. et al., 1990}. В наиболее тяжелых ситуациях, связанных с поражением ЦНС, проводят пульс-терапию и плазмаферез. Эффективна также массивная внутривенная терапия метилпреднизолоном (по 500 мт ежедневно в течение 4 дней) при цереброваскулите с начальными признаками комы. Однако известно о трех случаях появления признаков поражения нервной системы после пульс-терапии у больных с ранее интактной ЦНС. Причиной такого осложнения могут быть резкое водно-электролитное нарушение в ЦНС, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, выведения иммунных комплексов через ретикулоэндотелиальную систему.

С улучшением прогноза СКВ в целом на фоне адекватного лечения снизилась и летальность при поражении ЦНС. Тем не менее разработка адекватных лечебных и реабилитационных меро­приятий при поражении ЦНС нуждается в продолжении исследо­ваний в этой области.

Кортикостероиды и цитостатики в различных схемах и комби­нациях остаются и сейчас основой лечения волчаночного нефрита [Steinberg А., 1986].

Много-летний опыт двух центров (Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова) позволил разработать тактику лечения больных волчаночным нефритом в зависимости от актив­ности и клинической формы нефрита.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, когда наблюдаются бурный нефротический синдром, высокая гипертензия и почечная недостаточность уже на ранней стадии болезни, могут избирательно использоваться следующие схемы:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном + циклофосфаном еже­месячно 3—6 раз, в промежутках — преднизолон 40 мг в день со снижением дозы к 6-му месяцу до 30—20 мг/сут и в следующие 6 мес — до поддерживающей дозы 5—10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2—3 лет, а иногда пожизненно. Поддержи­вающая терапия обязательна при использовании любой из схем лечения, проводимого в стационаре, и обычно включает, помимо кортикостероидов и цитостатиков, аминохинолиновые препараты (1—2 таблетки в день плаквенила или делагила), гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует принимать в течение 6—12 мес (при необходимости курсы повторяют);

2) преднизолон 50—60 мг/сут + циклофосфамид 100— 150 мг/сут в течение 2 мес в сочетании с гепарином по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 3—4 нед и курантилом 600—700 мг в день. Затем суточные дозы преднизолона снижают до 40—30 мг, циклофосфамида до 100—50 мг и проводят лечение еще 2—3 мес, после чего назначают поддерживающую терапию в дозах, указан­ных выше (см. пункт 1).

Обе схемы лечения следует проводить на фоне плазмафереза или гемосорбции (назначаемых один раз в 2—3 нед, всего б—8 процедур), гипотензивных и диуретических средств. При упорных отеках, можно прибегнуть к ультрафильтрации плазмы, в случае нарастания почечной недостаточности целесообразны 1—2 курса гемодиализа.

При нефротическом синдроме можно выбрать одну из следующих трех схем:

1) преднизолон 50—60 мг в день 6—8 нед с последующим сни­жением дозы до 30 мг в течение 6 мес и до 15 мг в течение сле­дующих 6 мес;

2) преднизолон 40—50 мг + циклофосфамид или азатиоприн по 100—150 мг в день 8—12 нед, в последующем темп уменьшения дозы преднизолона тот же, а цитостатики продолжают назначать по 50—100 мг/сут б—12 мес;

3) комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом либо интермиттирующая схема: пульс-терапия метилпреднизолоном — гемосорбция или плазмаферез — пульс-терапия циклофосфамидом с последующим лечением преднизолоном внутрь по 40 мг в день 4—6 нед и далее переход на поддер­живающую дозу в течение б—12 мес.

Сохраняет свое значение симптоматическая терапия. При активном нефрите с выраженным моче­вым синдромом (протеинурия 2 г/сут, эритроцитурия 20— 30 в поле зрения, но АД и функция почек существенно не изме­нены) схемы лечения могут быть следующие:

1) преднизолон 50—60 мг 4—б нед + аминохинолиновые пре­параты + симптоматические средства;

2) преднизолон 50 мг + циклофосфамид 100 мг в день в тече­ние 8—10 нед, затем темп снижения доз этих препаратов и под­держивающую терапию проводят как указано выше;

3) возможна пульс-терапия метилпреднизолоном, комбиниро­ванная с циклофосфамидом (3-дневный курс по 1000 мг метилпреднизолона каждый день и 1000 мг циклофосфамида — один день), в последующем — преднизолон по 40 мг б—8 нед, затем в течение б мес снижение дозы до 20 мг/сут. Далее в течение многих месяцев поддерживающая терапия по описанным выше принципам.

В целом активная терапия больных люпус-нефритом должна проводиться не менее 2—3 мес. После стихания обострения длительно назначают поддерживающую терапию малыми дозами преднизолона (не менее 2 лет после обострения), цитостатиками (не менее б мес), аминохинолиновыми препаратами, иногда метиндолом, курантилом, гипотёнзивными, седативными средствами. Все больные с волчаночным нефритом должны проходить регуляр­ные осмотры не реже 1 раза в 3 мес с оценкой клинической и иммунологической активности, определением почечной функции, протеинурии, мочевого осадка.

При лечении больных терминальным волчаноч­ным нефритом, нефросклерозом применяют гемодиализ и трансплантацию почек, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни [Тареева И. Е., 1983]. Трансплантация почек проводится больным СКВ с развернутой картиной уремии. Активность СКВ к этому времени обычно полностью стихает, поэтому опасения перед обострением СКВ с развитием волчаночного нефрита в трансплантате следует считать не совсем обосно­ванными.

Дифференцированные схемы лечения при основных клиниче­ских вариантах СКВ представлены в табл. 4.6.

Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологи­ческими методами воздействия. В этом отношении большие воз­можности представляют применение антиидиотипических моноклональных антител. Пока только в эксперименте показано, что повторное применение полученных с помощью гибридомной тех­ники сингенных моноклональных IgG-антител к ДНК отдалило развитие спонтанного гломерулонефрита у гибридов новозеланд­ских мышей путем подавления синтеза особоповреждающих IgG-антител к ДНК, несущих на себе катионный заряд и являю­щихся нефритогенными.

В настоящее время вновь поставлен вопрос о диетическом режиме при СКВ, так как имеются данные о влиянии определен­ных пищевых веществ на механизм развития воспаления, напри­мер на концентрацию предшественников медиаторов воспаления в клеточных мембранах, усиление или снижение ответа лимфоцитов, концентрацию эндорфинов и другие интимные метаболические механизмы. В эксперименте получены данные об увеличении продолжительности жизни гибридов новозеландских мышей даже при снижении общего количества пищи в рационе и тем более при увеличении до 25% содержания в пище эйкозопентановой кислоты — представителя ненасыщенных жирных кислот. Пони­женное содержание в пище линолевой кислоты ведет к снижению синтеза простагландинов и лейкотриенов, оказывающих провоспалительное действие. В свою очередь при увеличении содер­жания в пище ненасыщенных кислот уменьшается интенсивность процессов воспаления и фиброзообразования. Зная влияние диеты с определенным содержанием жирных кислот на различные прояв­ления болезни в эксперименте, можно подойти к изучению действия диетических режимов и на развитие патологического прои при аутоиммунных заболеваниях у людей.

Таблица 4.6



Дифференцированные терапевтические программы при основных клинических вариантах системной красной волчанки




Подавляющая терапия

Поддерживающая терапия (в поликлинике)

препараты

примерная схема

препараты

Примерная схема

СКВ без по­

Кортико

Преднизолон или

Кортико

Преднизолон

Ражения

стероиды

другой кортикосте

стероиды

10—5 мг 1—2 года

почек




роид в расчете на




и более







Преднизолон (30—













25 мг в день













3—4 нед)







кожносу

Амино

Делагил 0,25 г 2 ра­

Амино

Делагил 0,25 г 1 раз

ставнсй

хинолины

за в день или плак

хинолины

в день или плакве

синдром




венил 0,2 г 3 раза




Нил 0,2 г 2 раза







в день




в день в течение







3—4 нед




Многих месяцев с













Перерывом зимой










Нестероид

Бруфен 0,2 г 3 раза










ные проти­

в день, ортофен










вовоспали­

0,25 г 3 раза в день,










тельные

Индометацин 0,025 г










средства

3 раза в день

генерали

То же +

Азатиоприн

Цитостати

Азатиоприн

зованное

+ цитоста

150—100 мг/сут

ки

150—100 мг

стойкое

тики +

2—3 мес




6—12 мес

поражение

+ гемо

3—5 сеансов







кожи

сорбция










резистент

Цитостати

Хлорамбуцил

Из цито

Хлорамбуцил 2 мг

ный реци

ки

2 мг/сут 4—6 мес

статиков

3—6 мес

дивиру







наиболее




ющий







эффективен




артрит







хлорам













буцил




церебро

Кортико

Преднизолон

Кортико

Преднизолон

васкулит,

стероиды

50—40 мг/сут

стероиды

25—20 мг/сут

легочный

+

2—3 мес

+

6—12 мес

васкулит,

цитостати

Циклофосфамид

аминохино

5—10 мг постоянно

язвенный

ки +

100 мг/сут 2—3 мес

линовые

Плаквенил 0,2 г

васкулит

+ гемо

3—5 сеансов

препараты

3 раза в день,

кожи ко­

сорбция







3—б мес, затем 0,2 г

нечностей










1 раз в день в тече­













ние многих месяцев

при нали­

Антикоагу­

Гепарин 5000 БД

Непрямые

Фенилин 0,03 г

чии при­

лянты

4 раза в день

антикоагу­

1—2 раза в день

знаков

+

4—б нед

лянты

6—12 мес

ДВСсин

пульстера­

бМетилпреднизо

Нестероид

Бруфен, напроксен,

дрома

пия

лон по 1000 мг

ные проти­

Индометацин, воль







3 дня внутривенно

вовоспали­

Тарен в индивиду­




+

,+

тельные

Ально подобранных







циклофосфан

средства

Дозах







1000 мг 1 день










декстраны

Гемодез

Ангиопро

Продектин 0,25 г







200—400 мл 1 раз

текторы

3—4 раза в день до







в неделю —




6 мес










Препараты,

Компламин 0,3 г

П родолжение




Подавляющая терапия

Поддерживающая терапия (в поликлинике)

препараты

примерная схема

препараты

примерная схема







3—4 нед

стабилизи­

3 раза в день










рующие со­

3—6 мес










судистую













стенку







Нативная

200 мл 1 раз в не­

Повторные







или замо­

делю

курсы







роженная




пульстера­







плазма




пии через













1—3 мес













при сохра­













нении ак­













тивности













процесса







Антитром

Дипиридамол










боцитарные

225 мл 3 раза в










средства

день,ацетилсалици













ловая кислота —













дробные дозы и др.







СКВ с по­

Кортико

Преднизолон

Кортико

Преднизолон

ражением

стероиды

60—40 мг/сут

стероиды

30—20 мг/сут до

почек




2—3 мес




12 мес, 7,5—5 мг













постоянно

нефрит

Цитостати

Азатиоприн или

Цитостати

Азатиоприн

с нефро

ки

циклофосфамид

ки

50 мг/сут или цик­

тическим




150—100 мг/сут




лофосфамид

синдро­

+

3—6 мес




50 мг/сут 12—24 мес

мом

гемосорб

3—5 сеансов










ция* +













+ пульс

6Метилпреднизо

Аминохи

Плаквенил 0,2 г 3 ра­




терапия

лон по 1000 мг

нолины

за в день 12 мес и бе­







внутривенно 3 дня




лее










Нестероид

Индометацин










ные проти­

0,025 г 4 раза в день










вовоспали­

2—3 мес










тельные













средства




нефрит

Гемосорб

3—5 сеансов







с гипер

ция* +










тензией,

кортико

бМетилпредни зо

Так же, как

Преднизолон

быстро

стероиды

лон по 1000 мг

при нефри­

30—20 мг до 12 мес,

прогресси­

(пульсте­

внутривенно 3 дня,

те с неф

затем 7,5—5 мг

рующий

рапия)

в последующем

ротическим










40—50 мг/сут

синдромом







+

внутрь 4—6 нед










цитостати

Циклофосфан










ки (пульс

1000 мг внутривен­










терапия)

но 1 день










+













гепарин

5000 ЕД 4 раза













в день 3—4 нед







* Проводится на фоне кортикостероидов и цитостатиков, назначаемых внутрь, симпто­матических средств, включающих гипотензивные препараты, ангиопротекторы, дезагреганты и др.

Таким образом, хотя проблему лечения СКВ нельзя считать полностью решенной, современные методы терапии дают возможность достигнуть значительного улучшения у большинства больных, сохранить их трудоспособность и вернуть к нормальному образу жизни.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница