Воспаление и иммунные нарушения основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2



страница87/130
Дата13.04.2019
Размер3.47 Mb.
ТипГлава
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   130

5.7. Лечение


Сложный патогенез заболевания, обусловливающий необходи­мость комплексной терапии, дифференцированной и адекватной вариантам течения с превалирующими механизмами нарушения, представлен на схеме 5.1. На смену фармакологическим средст­вам, применявшимся ранее для лечения больных ССД, пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, кон­солидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противо­воспалительные и сосудистые. Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения.

I. Препараты, обладающие антифиброзным свойством (D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза)

II. Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы (нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.); гипотензивные (каптоприл и др.)

III. Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики и др.); аминохинолиновые препараты; антациды

IV. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция и др.)

V. Локальная терапия [димексид (ДМСО), гиалуронидаза и др.]

Как показал наш опыт применения D-пеницилламина у 105 больных ССД, положительное действие препарата проявляется в уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении проявлений синдрома Рейно и улучшении трофики. Положительная динамика отмечена со стороны сердца и пищеварительного тракта (умень­шение или исчезновение сердцебиений, кардиалгий, одышки, улуч­шение аппетита, глотания). У 1/3 больных субъективное улучше­ние сопровождалось объективными данными (исчезновение тахи­кардии, положительные сдвиги на ЭКГ, увеличение жизненной емкости легких и др.). У 2/3 больных отмечено также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных имела место прибавка в массе.

D-пеницилламин назначали в дозах 450—900 мг/сут (иногда более 1 г/сут) в течение нескольких месяцев (до появления клинического эффекта) с последующим переводом на поддержи­вающую дозу 300 мг, реже — 450 мг/сут, которую больные при­нимали годами [Гусева Н. Г. и др., 1986; Nassonova V. A. et al., 1979]. Попытка использования препарата в дозе до 2 г/сут при­водила к увеличению частоты и тяжести побочных реакций.

К побочному действию относят аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных боль­ных наблюдаются лейко и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, голово­кружение. Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных. Противопоказаниями к примене­нию D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко и тромбоцитопения и аллер­гия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом.

Схема 5.1. Схема патогенеза и лечения системной склеродермии.

Необходимо подчеркнуть, что D-пеницилламин — базисная терапия больных ССД, по существу пока единственное средство воздействия на острое прогрессирующее течение, способное при­остановить прогрессирование болезни при активном течении и улучшить прогноз. По данным V. Steen и соавт. (1985), под влиянием D-пеницилламина отмечено замедление прогрессирования легочной и другой висцеральной патологии, увеличение выживаемости больных. Так, 6-летняя выживаемость больных ССД, получавших этот препарат, составила 85%, а без лечения им — 55%. Проспективное исследование S. Jimenez и соавт. (1985) иллюстрирует также эффективность длительного лечения D-пеницилламином с использованием высоких доз (до 1500 мг/сут) при наиболее тяжелом быстропрогрессирующем течении ССД, причем отмечено и значительное снижение летальности.

Отечественный препарат унитиол, в химическую формулу ко­торого, как и D-пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия, дает, по наблюдениям А. А. Дубинского и П. П. Гуйда (1976), определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД. Положительные результаты получены Р. Ш. Абдурахмановой и М. М. Мангушевой (1986, 1990) при длительном применении диуцифона, оказывающего умеренное противовоспалительное, антипролиферативное и иммунокорригирующее действие. Принципиально важно уже с начала заболевания воздейство­вать на систему микроциркуляции и синдром Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Из арсенала сосудистых средств следует выделить: 1) вазодилататоры и среди них антагонисты кальция, в первую очередь нифедипин, применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, включая наличие серьезных трофи­ческих изменений и начальной гангрены пальцев, когда в ряде случаев наблюдается поразительный эффект; 2) дезагреганты, применение которых показано при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома; 3) антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и особенно развитии ДВСсиндрома; 4) гипотензивные препараты применяют при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза.

Среди вазодилататоров при ССД нифедипин, несомненно, занимает первое место, воздействуя на генерализованный синдром Рейно и выраженность болезни в целом. Наряду с сосудорасши­ряющим антиангинальным эффектом, в связи с чем антагонисты кальция используются как коронаролитики, они улучшают легоч­ную вентиляцию и гемодинамику, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Эти препараты обладают широкими, еще не полностью изученными возможностями изменять на уровне блокады входа Ca2+ метаболизм и функцию клетки, снижать сократительную способность гладкомышечных клеток, играющих важную роль в генезе синдрома Рейно при ССД. При проведении в Институте ревматологии АМН СССР двухнедельного сравнитель­ного испытания трех препаратов этой группы — нифедипина, фендилина и верапамила наибольший эффект мы получили при ис­пользовании нифедипина (коринфара). Последний в дозе 30—80 мг/сут отчетливо снизил частоту, продолжительность и выражен­ность приступов синдрома Рейно у Уз больных, вызывая улучшение кожного и мышечного кровотока. Препарат относительно хорошо переносится. Головная боль и небольшая гипотония, наблюдавшие­ся у отдельных больных, прекратились после снижения дозы пре­парата, аллергическая реакция развилась лишь у 1 больной. Фендилин (по 150—300 мг) оказался эффективен лишь у ½ больных, причем в 40% наблюдений отменен в связи с головной болью и аллергическими реакциями. Верапамил (120—360 мг) не вызы­вал существенных побочных реакций, но был эффективен лишь у 1/3 больных.

При систематическом использовании нифедипина положитель­ный клинической эффект наряду с улучшением показателей микроциркуляции, заживлением трофических язв и регрессией начального некроза у отдельных больных сохранялся длительное время. Эти данные позволяют оптимистически оценивать исполь­зование антагонистов кальция в комплексном лечении больных ССД [Щербаков А. Б. и др., 1987] наряду с другими приведен­ными выше средствами и более, известными воздействиями на систему микроциркуляции. Широко используют также курантил, трентал, реополиглюкин и другие дезагреганты. Имеются попытки применения простагландинов и кетансерина — блокатора рецепторов серотонина, однако число наблюдении невелико и эффективность их в отношении синдрома Рейно и ССД пока изучается [Me Hugh N. et al., 1988; RuthleinH. et al., 1991 ].

Глюкокортикостероиды достаточно часто включают в ком­плексное лечение больных ССД, в первую очередь при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активно­сти и (или) отчетливых иммунологических сдвигов. Используют их при ССД давно, однако и в настоящее время вопрос о целесо­образности применения и эффективности препаратов этой группы при ССД остаются дискуссионными. В современных руководствах глюкокортикостероиды, как правило, входят в перечень медика­ментозной терапии больных ССД, иногда с ремаркой недостаточ­ного или ограниченного отдельными локализациями (миозит, артрит) эффекта. Вновь ревизуется вопрос о возможной роли кортикостероидов в развитии склеродермического почечного криза [Helfrich D., 1989], хотя в предшествующих работах этот вопрос решался скорее отрицательно.

Чем же обусловлены противоречия в оценке терапии глюкокортикостероидами и действительные различия результатов ее в исследованиях разных авторов? В значительной мере этот диссонанс объясним различием клинических форм, проявлений болезни и вариантов течения, при которых воспалительный и иммунный компоненты варьируют от незначительного до выра­женного. Отсюда необходимость дифференцированного лечения с учетом определенных показаний к применению глюкокортикостероидов, которые мы выработали на основании 25-летнего опыта их использования в комплексном лечении больных ССД.

Решающим для выбора терапии является определение харак­тера течения; глюкокортикостероиды показаны в первую очередь больным ССД с подострым течением, при котором иммунные и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, интерстициальный миокардит, повышенная СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены. Степень актив­ности при этом должна учитываться для выбора адекватной дозы глюкокортикостероидов и контроля эффективности лечения. При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокорти­костероиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином. Хроническое течение ССД с преобладанием склероза и атрофии тканей наряду с вы­раженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоды обострении. Стадия заболевания также имеет значение: при наличии показаний целесообразно назначать стероиды уже в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является скорее противопоказанием к применению глюкокортикостероидов. При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать также характер наблюдающейся патологии. Так, при полимиозите тре­буются более высокие дозы (50—60 мг преднизолона) по срав­нению с обычно применяемыми при ССД, хотя и меньшие, чем при дерматомиозите.

Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) при­меняют длительно (месяцами, годами) при остром и подостром течении и короткими курсами (1—2 мес) при обострении хрониче­ской ССД. Начальная доза в среднем 30 мг в течение 1,5—2 мес (до достижения клинического эффекта) с последующим медлен­ным снижением до поддерживающих (20—15—10 мг) и дальней­шей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса. Глюкокортикостероиды положительно влияют на лихорадку, боль, экссудативные изменения, кожный синдром, лабораторные показа­тели (СОЭ и др.); при более длительном использовании умень­шают мышечную слабость, боль, сосудистые нарушения, некоторые висцеральные проявления, иммунные сдвиги, улучшают общее состояние, аппетит, способствуют прибавке массы тела. Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует также относительной трансформации подострого течения болезни в более благоприятное хроническое, что позволяет в дальнейшем отменить или значительно снизить дозу глюкокортикостероидов.

Переносимость глюкокортикостероидов обычно удовлетвори­тельная, за исключением больных с эзофагитом, гастритом, где их применение должно сочетаться с гастропротекторами, и в кли­мактерический период (особенности реактивности, наклонность к гипертензии), что должно учитываться при назначении и выборе дозы препарата. Тяжелых побочных реакций обычно не наблю­дается: явления кушингоида выражены нерезко. Относительные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов: наличие инфекции, язвенной болезни, сахарного диабета, психических нарушений, гипертонии. При беременности возможно назначение или продолжение лечения глюкокортикостероидами в случае прямых показаний к их применению.

При дифференциальном использовании глюкокортикостероидов с учетом показаний и в адекватной дозе мы отметили положитель­ный эффект преимущественно при подостром течении ССД, стойкость которого в значительной степени определялась продол­жительностью лечения.

Более широкое применение глюкокортикостероидов создает впечатление об их малом терапевтическом эффекте, пропорцио­нально доле больных с острым и хроническим течением, у которых лечение этими препаратами недостаточно или не показано.

НПВП (индометацин, ортофен, пироксикам и др.) могут ис­пользоваться для лечения больных ССД: в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их эффект обычно недостаточен для подавления активности процесса.

Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. При использовании цитотоксической терапии необходимы знание побочных реакций и их контроль, исключение противопоказаний. Следует учитывать, что ССД в известном смысле является фактором риска малигнизации, поскольку не столь уж редко при ней развиваются опухолевые процессы (у 6,6% из 300 больных по нашим многолетним наблю­дениям). Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8—15 мг/сут, иногда метотрексат — по 7,5—10 мг в неделю.

Имеется также небольшой опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако, несмотря на положительные результаты, ис­пользование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.

Аминохинолиновые препараты (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2—0,4 г/сут) нередко включают в комплексную терапию при ССД, особенно при непереносимости D-пеницилламина, выражен­ности суставных изменений, однако объективно оценить их эффективность при ССД сложно, как, впрочем, и при других рев­матических заболеваниях. Субъективное улучшение при длитель­ном приеме отмечают многие больные; положительное действие на суставной синдром более очевидно, чем влияние на другие проявления болезни, что, однако, также не исключено, учитывая умеренные антивоспалительные и другие механизмы действия препаратов этой группы.

Лидазу, гиалуронидазу применяют в виде повторных курсов подкожных инъекций по 64—128 ЕД или путем электрофореза с целью воздействия на кожно-суставные проявления болезни. На курс 12—14 инъекций; интервалы между курсами 2—3 мес. Используют их преимущественно при хроническом течении болез­ни и очаговой склеродермии. Высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость служат противопоказанием к применению этих препаратов.

Для лечения больных ССД используют также, хотя и значи­тельно реже, релаксанты, парааминобензоат калия, препараты масла плодов авокадо, обладающие слабым антифиброзным свой­ством. Эффективность этих препаратов при ССД требует дальней­шего уточнения.

Комплексное лечение больных ССД целесообразно дополнять местной терапией в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Механизмы действия его далеко не ясны, но клиниче­ские и экспериментальные данные указывают на то, что ДМСО дает антивоспалительный и бактериостатический эффект, способен увеличивать проницаемость тканей и проводить различные пре­параты (антибиотики, гормоны и др.) через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов. В Институте ревматологии АМН СССР используют 50—70% раствор ДМСО локально на участки пораженной кожи, при ССД преимущественно на кисти и стопы. У 2/3) больных отмечено уменьшение отека, индурации кожи, трофических язв, некоторое улучшение сжатия кисти.

На курс местно назначают 20—30 аппликаций по 20—30 мин ежедневно, с 2—3-месячными перерывами; такие курсы можно проводить повторно.

Мы изучали влияние местной комбинированной терапии 50% раствором ДМСО в сочетании с препаратами, обладающими сосудорасширяющим и дезагрегирующим свойством. Лечение про­водилось рандомизированно и включало 8—14 аппликаций. Наряду с клинически очевидным заживлением кожных язв, потеплением конечностей, укорочением и уменьшением интенсивности вазоспастических реакций наблюдалось улучшение кожной микроцир­куляции, особенно при добавлении никотиновой кислоты. Эффект сохраняется и поддерживается длительным (до 1 года) использо­ванием 50% раствора ДМСО.

Такие методы, как ГБО (гипербарическая оксигенация), карбогемоперфузия и плазмаферез также используют в комплексном лечении больных ССД, однако показания к их применению, меха­низмы действия, критерии оценки эффективности этой терапии требуют дальнейшего изучения и уточнения. Р. Dau и соавт. (1981) отметили положительный эффект от использования плазмафереза в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом у 14 из 15 больных ССД. Такая комбинированная терапия спо­собствует также уменьшению признаков висцеральной патологии [Akesson A. et. al., 1988].

Среди лекарственных средств специального действия при ССД следует отметить каптоприл — специфический ингибитор ангиотензин II-конвертирующего фермента, применение которого совер­шило переворот в судьбе больных с синдромом злокачественной гипертензии. Если ранее развитие острой склеродермической нефропатии считалось фатальным и неизбежно заканчивалось летальным исходом, причем нередко в течение 2 мес от появления первых признаков ее, то в настоящее время использование каптоприла и экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция) позволяет, по крайней мере у ряда больных, снизить и контролировать в дальнейшем уровень АД, ликвидировать или уменьшить явления энцефалопатии, улучшить функцию почек, пролонгируя тем самым продолжительность жизни больных. Каптоприл, однако, эффективен преимущественно при ренинзависимой гипертонии и не устраняет почечную недостаточность. Можно комбинировать его с другими гипотензивными средствами.

Гастропротекторы показаны больным ССД с поражением пи­щеварительного тракта, особенно при наличии рефлюкс-эзофагита. Рекомендуется сочетать антациды (альмагель, викалин, смесь Бурже и др.) с вяжущими и обволакивающими средствами. У ряда больных эффективен метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мгм [ раза в день. При синдроме нарушения всасывания, обычно сопровождающегося развитием бактериальной микрофлоры в кишечнике, показаны тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней и более.

ССД — заболевание хроническое, эффект лечения которого » значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и длительностью, практически непрерывностью ее. При ССД особенно важно систематическое, этапное, преемственное лечение в условиях стационара—поликлиники—курорта (последнее при отсутствии активности, преимущественно при хроническом течении).

В стационаре уточняют диагноз, подбирают патогенетическую терапию, дозы, уточняют переносимость, определяют весь ком­плекс лечебных мероприятий, которые будут проводиться в даль­нейшем в условиях поликлиники и(или) курорта. При этом поликлиника — одно из наиболее важных звеньев этапного лече­ния больных ССД, поскольку именно в поликлинике на протяже­нии ряда лет проводят поддерживающую терапию в соответствии с состоянием больных, осуществляют профориентацию и трудо­устройство, реабилитацию, диспансеризацию и т. д.

Санаторно-курортное лечение при ССД — восстановительное реабилитационное мероприятие в комплексной терапии. Лечение больных ССД в условиях специализированных курортов Кав­каза и Крыма (Пятигорск и Евпатория) показывает, что при преобладании поражения опорно-двигательного аппарата, умерен­ных контрактурах, индуративных изменениях кожи положитель­ные результаты на Евпаторийском курорте дают рапные ванны и грязевые аппликации. Наличие же сосудистых, нерезко выра­женных висцеральных и кожно-суставных проявлений при отсут­ствии отчетливой активности процесса является показанием к на­правлению больных в Пятигорск для применения сероводородных, радоновых и углекислых ванн, а также суховоздушных радоновых процедур.

Наибольшая эффективность трехэтапного лечения больных ССД отмечается на ранней стадии заболевания.

Таким образом, в лечении больных ССД за последние годы достигнут определенный прогресс, связанный с познанием меха­низмов развития болезни, более ранней диагностикой и внедре­нием в клиническую практику средств патогенетического воздей­ствия. Немаловажно, что врач в настоящее время располагает достаточным числом активных, разнообразных и эффективных лекарственных препаратов, позволяющих ему успешно маневриро­вать на протяжении многолетнего течения болезни.

Не менее важно для больных ССД находиться на диспансер­ном наблюдении с коррекцией лечения, профилактикой обостре­нии, санацией очагов инфекции и др. Правильный общий режим, трудоустройство с исключением холода, вибрации, аллергизирующих и других неблагоприятных факторов, как и регулярное питание с использованием высококалорийных продуктов, также служат важными звеньями в комплексном лечении больных ССД.

Профилактика ССД включает в себя широкий круг общеоздоровительных мер и воспитания поколений с высоким уровнем нейроадаптационных механизмов и естественных защит­ных сил, выявления так называемых факторов риска и угрожа­емых в отношении заболевания лиц, проведения вторичной профи­лактики обострении и генерализации склеродермического про­цесса.

Нет необходимости останавливаться на оздоровительных меро­приятиях, общеизвестных в отношении профилактики всех заболе­ваний. Для развития ССД конкретными «факторами риска» являются охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, включая хлорвиниловые производные, силициевую пыль и др., инфекционные и другие аллергизирующие факторы, нейроэндокринные сдвиги и т. д., устранение которых необходимо для «угрожаемых» в отношении заболевания лиц и больных ССД (вторичная профилактика). Следует учитывать, что нейропсихические перенапряжения и стрессы могут провоци­ровать начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с кожной (очаговой) формой склеродермии или рецидивирующих полиартралгий и родственников больных системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (чаще серологических) сдвигов.

При подозрении на ССД необходимо полное обследование с привлечением специалистов. Угрожаемые группы подлежат не менее одного раза в год осмотру с проведением клинических и биохимических исследований крови, мочи, ЭКТ, рентгенологи­ческого исследования органов грудной клетки, консультации невропатолога, гинеколога, стоматолога.

Несомненно, важна квалификация врачей, осуществляющих осмотр угрожаемых контингентов. Врачи должны быть ориенти­рованы не только на клиническую картину болезни в целом, но и в первую очередь — на начальные проявления болезни. Необхо­димо знать, что наиболее частыми ранними признаками ССД служит синдром Рейно, суставной синдром (артралгии, тугоподвижность, реже — полиартрит) и плотный отек кистей; системные проявления также могут быть начальными симптомами у отдель­ных больных.

Таким образом, первичная профилактика должна включать:

1. Профилактические осмотры и диспансерное наблюдение угрожаемых в отношении заболевания лиц, включая соответству­ющие промышленные контингенты. Особое внимание следует обратить на подростков с наличием факторов риска.

2. Рациональное трудоустройство лиц, подозрительных в от­ношении ССД, и своевременная профориентация подростков угрожаемых групп. Наблюдаемым из групп риска рекомендуется избегать охлаждении, травм, перенапряжений и прививок. 3. Сохраняют значение рациональное питание, закаливание и другие рекомендации здорового образа жизни с целью повыше­ния естественной резистентности. Необходимо исключить курение и другие неблагоприятные воздействия на сосудистую систему.

Для вторичной профилактики — профилактики обострении и генерализации процесса — необходимо возможно раннее вы­явление заболевания и своевременное активное лечение в стацио­наре, а затем в амбулаторных условиях со строгим соблюдением больными следующих правил диспансеризации:

1) обращаться к врачу при изменении самочувствия и в назначенные сроки;

2) строго соблюдать рекомендованные режим, диету и лечение;

3) не изменять дозу кортикостероидов и других активно действу­ющих средств без согласования с врачом;

4) не охлаждаться, не переутомляться, избегать стрессовых и аллергизирующих факторов (беременность, аборты, прививки и др.);

5) проводить одновременно реабилитационную терапию и закаливание организ­ма с помощью лечебной физкультуры, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе и т. д.;

6) в случае необходимости оперативного вмешательства или наличия интеркуррентной ин­фекции лечение дополнить антибиотиками, дозу кортикостероидов желательно не снижать.

Важный этап профилактики ССД — правильное трудоустрой­ство больных, которые при активном (II и III степень), остром и подостром течении болезни нетрудоспособны и должны пере­водиться на инвалидность, а при хроническом течении ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физиче­ской работы, охлаждения и температурных колебаний, соприкос­новения с химическими агентами, металлом и т. д. Правильное, своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз забо­левания в целом и позволяют максимально сохранить работоспо­собность и жизненный уровень больных ССД.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   130


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница