Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза.



Дата29.04.2016
Размер326 Kb.
ТипАвтореферат диссертации


На правах рукописи

Матевосова Элина Аркадьевна

Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза.

(14.00.08 – глазные болезни)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.



Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Екатерина Эммануиловна




Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полунин Геннадий Серафимович

доктор медицинских наук,

доцент кафедры глазных болезней МГМСУ

Колединцев Михаил Николаевич.

Ведущая организация: НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится «19» октября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11 А.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан «16» сентября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости синдромом «сухого» глаза (ССГ), особенно в молодом возрасте (Майчук Ю.Ф., 1999; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 2003; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н. 2005; Луцевич Е.Э., 2005 ; Майчук Д.Ю., 2005; Murube J., 1996; Lemp M.A., 1992), что обусловливает актуальность диагностики и лечения данной патологии.

Гиполакримия, как дефицит слезы, является фактором риска развития тяжелых заболеваний роговицы и конъюнктивы, так как нестабильная слезная пленка нарушает сохранность метаболизма тканей переднего отрезка глаза и не защищает глазное яблоко от агрессивных факторов внешней среды (Бржеский В.В. и соавт.,2008; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю.,2001; Полунин Г. С., 2004; Сафонова Т.Н., 1993; Сомов Е.Е., 1991; Holly F.J.2005).

Современные данные об эпидемиологии ССГ разноречивы из-за отсутствия единых международных диагностических стандартов. По результатам крупных исследований, проведенных Международным Субкомитетом по Эпидемиологии DEWS (Dry Eye Workshop) в 2007 распространенность «сухого» синдрома колеблется от 5% до 30% у здоровых лиц старше 50 лет. Среди офтальмологических пациентов ССГ выявляется у 12 - 20 % в возрастной группе от 20 до 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003 г.).

Увеличение числа больных с гиполакримией связано также и с повышением уровня диагностики заболевания. Помимо общепризнанных тестовых методик Ширмера и Норна в офтальмологии все чаше используются биометрия слезного мениска - простой, бесконтактный, скрининговый метод диагностики уровня слезопродукции (Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А., 1996; Луцевич Е.Э., Лабиди А., 2005).

Традиционные методы лечения разнообразны, но не всегда эффективны. Из консервативных средств используется, в основном заместительная терапия, искусственные заменители слезы, (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003 г.; Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю., 2001; Lemp M.A.,1992). Данные препараты требуют многократной инстилляции на протяжении многих лет жизни пациента, а чаще пожизненно с высоким риском аллергизации пациентов. Искусственные заменители слезы лишь временно восполняют дефицит природной слезы, предохраняя роговицу от ксероза. Все любриканты лишены свойств натуральной природной слезы и не могут активно поддерживать на репаративные процессы переднего отрезка глаза.

Вопрос о возможности стимуляции базальной секреции слезы, остается наименее изученным, а стимуляционное лечение ССГ малораспространенным (Kecik T.,1993). Не определены эффективность различных методов, продолжительность и стабильность их положительного эффекта, возможные осложнения. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к стимуляции слезопродукции, которая является перспективным методом лечения гиполакримии.

Разработка новых лечебных методов при гиполакримии остро необходима для широкого и постоянно растущего контингента больных с ССГ.



Цель исследования - изучить эффективность и провести сравнительный анализ различных способов стимуляции секреции слезы.

Задачи исследования:

  1. Оценить эффективность известных и разработать новые способы

стимуляции слезопродукции.

  1. Провести сравнительный анализ эффективности и продолжительности

действия различных методов стимуляции слезы (лекарственного,

физического, биологического).



  1. Определить показания и противопоказания для различных способов стимуляции слезы при лечении больных с ССГ в зависимости от степени выраженности гиполакримии.

  2. Определить методы контроля эффективности проводимого лечения у больных с гиполакримией при ССГ.

  3. Определить дифференцированный подход в выборе метода лечения ССГ - создание алгоритма диагностики и лечения гиполакрии при «сухом» синдроме.

Научная новизна:

  1. Доказана эффективность стимуляционных методов лечения в увеличении продукции слезы по данным менискометрии и улучшении трофики тканей переднего отрезка глаза по результатам импессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии.

  2. Разработаны новые методы стимуляции слезопродукции.

  3. Определена продолжительность положительного эффекта каждого метода стимуляции секреции слезы.

  4. Проведен объективный контроль эффективности всех способов стимуляции слезы при лечении гиполакримии у больных ССГ.

  5. Определены показания и противопоказания для разных способов лечения (лекарственная стимуляция Тренталом, физическая стимуляция излучением гелий-неонового лазера, и стимуляция введением трофических смесей на основе аутосыворотки).

  6. Разработан алгоритм диагностики и лечения гиполакримии при ССГ в зависимости от степени выраженности дефицита слезы.

Практическая ценность:

  1. Доказана возможность более физиологического увлажнения переднего отрезка глаза при стимуляции слезы по сравнению с заместительной терапией искусственными слезозаменителями.

  2. Предложены методы стимуляции слезопродукции, положительно влияющие на трофику переднего отрезка глаза.

  3. Предложена схема выбора метода лечения в зависимости от степени гиполакримии и состояния переднего отрезка глаза.

  4. Доказана возможность улучшения качества жизни пациентов с гиполакримией при ССГ по снижению интенсивности заместительной терапии, числа аллергических и инфекционных конъюнктивитов.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Все методы стимуляции слезопродукции, активно влияющие на микроциркуляцию тканей и их метаболизм в целом, являются эффективными в лечении гиполакримии.

  2. Выполнение стимуляции продукции слезы проводится на основе выбора альтернативных методов в зависимости от степени гиполакримии по показателям высоты мениска слезного ручья.

  3. Контроль эффективности стимуляционного лечения гиполакримии осуществляется комплексно по уровню слезопродукции и состоянию тканей переднего отрезка глаза.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику поликлинического отделения Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН, в работу городской поликлиники № 157.



Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на:

- конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний

слезных органов» (г. Москва, 2005).

- 9-th Congress of The International Society of Dacryology and Dry Eye

(Istanbul- Turkey, 2008).

-на заседании проблемной комиссии Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН 06.07.2009.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение.



Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 129 страницах, написана на русском языке, снабжена 33 рисунками, 15 таблицами, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (95 отечественных и 114 зарубежных авторов).



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 96 больных с наличием гиполакримии при различных формах синдрома «сухого» глаза. Все пациенты были распределены на 4 группы, которые соответствовали 4-м методам стимуляционного лечения в зависимости от выраженности гиполакримии. Исследование проведено в клинике глазных болезней объединения НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, совместно с научным сотрудником НИИ ГБ РАМН Т.Н. Сафоновой.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на группы соответственно проводимому лечению:

I группа - 47 больных (48,9 %) - проводилась лекарственная стимуляция

слезопродукции (Трентал per os);

II группа - 18 больных (18,8 %)- проводилась физическая стимуляция

слезопродукции (излучением гелий-неонового терапевтического лазера);

III группа – 15 больных(15,6 %) - проводилась комбинированная стимуляция

слезопродукции (физическая и лекарственная);

IV группа - 16 больных (16,7%) - проводилась стимуляция слезопродукции

инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки).

Среди обследованных больных с двусторонним синдромом «сухого» глаза было 73 женщины, и 23 мужчины. Возраст составил 19 – 83 года, средний возраст 50,66 ± 15,59 года. Диагностика ССГ и выраженность гиполакримии основывались на использовании традиционных офтальмологических (визометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, биомикро- и офтальмоскопия) и специальных методов исследования.

Первичным методом диагностики снижения продукции слезы во всех группах больных была менискометрия, которая дополнялась тестом Ширмера I.

Состояние прекорнеальной пленки оценивалось также при биомикроскопии липидного слоя, компрессионной пробе для определения дисфункции мейбомиевых желез, по пробе Норна.

Степень гиполакримии расценивалась как умеренная, значительная и тяжелая. Степень дисфункции мейбомиевых желез классифицировалась как легкая, значительная и тяжелая (по результатам компрессионной пробы).

Исследование слезопродукции было дополнено специальными методами оценки состояния переднего отрезка глаза: импрессионной цитологией (выполнено ведущим научным сотрудником к.м.н. Федоровым А.А.), конфокальной биомикроскопией (выполнено к.м.н. Бородиной Н.В.), лазерной допплеровской флоуметрией (выполнено на кафедре хирургии

МГСУ им. Семашко к.м.н. Ивановым В.В.), термографией (выполнено в отделении офтальмоонкологии и радиологии НИИ им. Гельмгольца д.м.н. Пантелеевой О.Г.).

Лечение больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза.

Всем пациентам (100 %) с гиполакримией при ССГ различной степени выраженности проводилась стимуляция продукции слезы для восстановления защитных и трофических свойств прекорнеальной пленки.

Всем больным с дисфункцией мейбомиевых желез (71,9 %) на фоне гиполакримии предварительно были назначены препараты Блефарогель I или II (при демодекозном блефарите) за 2 недели до стимуляции, как активная базисная терапия с целью восстановления протекторного липидного слоя. Основное (стимуляционное) лечение проводилось на фоне действия блефаропротекторной терапии. Лечение дисфункции мейбомиевых желез нацелено на повышение защиты выработанной собственной слезы от испарения, т.е. на восстановление липидного слоя и повышения стабильности прекорнеальной пленки. Без данной протекции эффект стимулирующей терапии был бы значительно снижен, так как липидный слой является единственным защитным фактором.

В первую группу вошли 47 пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени различной этиологии, получавшие медикаментозную терапию. Пациенты принимали Трентал per os по 100 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение 1,5-2 месяцев и было основано на принципе стимуляции продукции слезы на основе улучшения микроциркуляции, обеспечивающей трофику слезопродуцирующего аппарата. Заместительную терапию принимали 32 пациента.

Во вторую группу вошли 18 больных с подтвержденным диагнозом умеренной и значительной гиполакримии при ССГ, которым был противопоказан Трентал из-за общей гипотонии (А/Д ниже 110/60) и аллергических реакций на препарат. Данным пациентам было проведено физиотерапевтическое лечение. Этиология гиполакримии также была различной (хронические поствоспалительные и постоперационные состояния переднего отрезка глаза, болезнь Бехтерева, использование контактной коррекции, «офисный» синдром, инстилляции β-адреноблокаторов, испарения химических веществ, ССГ неясной этиологии). Заместительную терапию принимали 18 больных.

Данной группе больных проводилось физиотерапевтическое лечение с облучением верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов гелий-неоновым лазером (He-Ne) по двум методикам: прямое облучение верхнего конъюнктивального свода и транскутанное наружное облучение верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов (положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение RU 2008114912).



Третья группа включала 15 пациентов с гиполакримией значительной и тяжелой степени при ССГ различной этиологии, получавших комплексное лечение при сочетанном применении Трентала и He/Ne лазера. Добавление Трентала стало необходимым у больных при низкой терапевтической эффективности курса лечения лазерным излучением, что подтверждалось отсутствием объективных изменений после лечения (высота слезного мениска не увеличивалась) и субъективных ощущений пациентов (их жалобы сохраняли прежнюю интенсивность). Заместительной терапией пользовались 15 больных.

Четвертую группу составили 16 больных со значительной и тяжелой степенью гиполакримии, прошедших стимуляционное лечение на основе аутосыворотки. Состояние переднего отрезка глаза характеризовалось наличием поверхностной кератопатии, вялой гиперемиией коньюнктивы, повышенной реактивностью сосудов бульбарной коньюнктивы, вязким и слизистым характером содержимого коньюнктивальной полости, утолщением и гиперемией краев век, выраженной дисфункцией мейбомиевых желез.

Все пациенты до лечения принимали заместительную терапию в виде искусственной слезы.

Пациентам четвертой группы проводились инъекции трофической смеси, на основе аутосыворотки (патентное изобретение RU 2340315).

Контролем эффективности стимуляционного лечения больных 4-х групп служили: биометрия слезного мениска, тест Ширмера I, метод импрессионной цитологии коньюнктивы век, лазерная допплеровская флоуметрия и конфокальная биомикроскопия роговицы.



Статистическая обработка данных исследования.

Все данные, полученные в ходе обследования и лечения 96 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0.

Статистически достоверными различиями считали результаты с уровнем значимости меньше 5% (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основной возрастной пик среди обследованных больных приходился на возраст 55 лет, что вероятно, связано с общесоматическим статусом и наличием системных хронических заболеваний (иммунного, воспалительного, дистрофического, эндокринного и сосудистого характера).

Среди обследованных больных гиполакримия разной степени выраженности встречалась при ССГ различной этиологии: после перенесенного герпетического кератита, вирусного конъюнктивита, нарушения гормонального фона (климакс, перенесенная беременность, дефицит мужских половых гормонов), при длительных инстилляциях β – адреноблокаторов, фотоожогах, хронических блефаритах, при длительном ношении контактных линз, при продолжительной работе за компьютером. Гиполакримию не установленной этиологии наблюдали у 6-х больных (6,25%).

24 пациента-( 25 %) наблюдались с хроническим болефароконъюнктивитом, что доказывает ведущую этиологическую роль данной патологии. Второе место по распространенности (13,5 % больных) принадлежит воспалительным процессами: аденовирусным конъюнктивитам или герпетическим кератитам (их перенесли 13 человек). Третье место среди этиологических факторов занимает использование контактной коррекции (11 больных). Заболевания, ассоциированные со снижением продукции слезы (ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева), определены на четвертом месте (10 человек).

Жалобы пациентов с ССГ были как специфическими для данной патологии, так и неспецифическими, которые на ранних этапах заболевания являлись причиной ошибочной диагностики и неправильной тактики лечения. У 64 (66,7 %) пациентов были жалобы на ощущение сухости и чувство инородного тела в глазах -54 больных (56,2 %). Жалобы на слезотечение выявленные у 60 пациентов (62,5%) были связаны с включением компенсаторной рефлекторной слезопродукции. Покраснение глаз у 24 больных (25 %) служило показателем раздражения переднего отрезка глаза, так как признаков острого конъюнктивита не было обнаружено ни в одном случае. Гиперемия может быть одной из основных «масок» ССГ. Наличие жалобы на слезотечение определяло необходимость проверки проходимости слезоотводящих путей. Промывание слезных путей через нижние слезные канальцы раствором Фурациллина выполнено у 60 пациентов со слезотечением, рентгенологическое обследование с контрастированием слезоотводящих путей йодолиполом проведено у 1 пациента. Нарушений слезоотведения у пациентов обнаружено не было.

К неспецифическим жалобам пациентов были отнесены светобоязнь и блефароспазм, отмеченные у 19 больных (19,8 %), а так же жалобы на слизистое отделяемое из глаз у 8 пациентов (8,3 %).

8 пациентов отмечали невозможность ношения контактных линз, которая проявлялась: чувством «сухости» в глазах, отложениями на поверхности линз, снижением остроты зрения в линзах (вследствие отека роговицы), присоединением инфекции с развитием конъюнктивитов и кератитов (у 3-х больных). У всех пациентов с непереносимостью контактной коррекции была выявлена гиполакримия как основной признак ССГ.

При исследовании слезопродукции методом биометрии высоты мениска слезного ручья (менискометрия), были получены следующие результаты

Умеренная степень гиполакримии до (2/3 высоты слезного мениска от нормы отмечена в 7 случаях (7,29%) и характеризовалась начальными проявлениями дистрофических процессов в конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы по данным импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии. Данные пациенты использовали заместительную терапию периодически при ухудшении состояния глаз или усилении субъективного дискомфорта в глазах.

Значительная (1/2 высоты нормального слезного мениска) степень гиполакримии выявлена у 54 (56,25%) пациентов с ССГ и характеризовалась развитием негрубых ксеротических изменений как конъюнктивы так и роговицы вплоть до поверхностных слоев стромы. Данные пациенты постоянно пользовались заместительной терапией.

В 32 (33,3%) случаях степень гиполакримии соответствовала тяжелой. Высота слезного мениска соотавила 1/3 от нормы и меньше (1/4 нормы или определялось отсутствие слезного мениска).

При биометрии слезного мениска выявлено 3 случая (3,1%) «нормальной» высоты слезного мениска, однако нельзя полностью исключить рефлекторную секрецию слезы с участием продуцирующей слезной железы.

При проведении пробы Ширмера I получены следующие результаты, отличные от показателей менискометрии.

- умеренная степень гиполакримии (10-15 мм) выявлена у 26

больных (27,08 %);

- значительная (5-10 мм) - у 42 пациентов (43,75%);

- тяжелая степень гиполакримии (< 5 мм) – у 14 обследуемых (14,6%).

Данные двух методов диагностики уровня слезопродукции расходятся в 37 % случаев, что объясняется включением рефлеторной слезопродукции при проведении пробы Ширмера I (Рисунок 1).


Число пациентов (n =96)



снижение слезопродукции

Рисунок 1. Сравнение двух методов исследования базальной слезопродукции.

Среди обследованных пациентов с гиполакримией при ССГ деструкция липидного слоя и дисфункция мейбомиевых желез была выявлена у 69 (71,9 %), из них: легкая степень - у 30 пациентов (43,5 %), значительная – у 26 пациентов (37,7 %), тяжелая степень наблюдалась у 13 больных (18,8%).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии вявлены глубокие нарушения микроциркуляции у всех 17 обследованных больных, что определяет дисциркуляторную (гемодинамическую) природу гиполакримии как одну из самостоятельных причин развития ССГ.

При исследовании микроциркуляции орбитальной области до лечения выявлены изменения, характерные для ССГ. Основными типами нарушений микроциркуляции являлись спастический и застойный (венозный). Качество перфузионного кровотока по капиллярам ухудшалось в результате дезорганизации работы сфинктеров капилляров и изменения перфузионного давления, что характеризовалось переполнением сосудов кровью; снижением эффективности перфузии; выраженными признаками венуло-венулярного рефлюкса; повышением тонуса артериол и спазма вазомоторных элементов; повышением тонуса мелких сосудов, что приводило к явлениям ишемизации капилляров при сохраненной активности эндотелия. В глубоких слоях тканей также имел место венулярный застой, что сопровождалось снижением значений индекса эффективности микроциркуляции.

При проведении импрессионной цитологии у пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени тяжести (22 больных I-IV групп) выявлены признаки дистрофии в конъюнктиве век и глазного яблока. Наблюдались измененные эпителиоциты конъюнктивы; отмечалось расширение межклеточных границ; «размытость» контуров ядер; имел место клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации (превращения неороговевающих клеток в ороговевающие). Количество бокаловидных клеток было снижено до единичных в поле зрения, вплоть до их полного исчезновения. На фоне снижения числа бокаловидных клеток были выявлены участки их заместительной гиперплазии на территории тарзальной конъюнктивы, что, видимо, связано с разными условиями кровоснабжения. На фоне дистрофии и повышенной десквамации эпителиальных клеток отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация пальпебральной конъюнктивы. Эти признаки вместе с выраженным снижением количества бокаловидных клеток являлись ранними признаками развития синдрома «сухого» глаза.



Конфокальную микроскопию роговицы проводили 9 пациентам I-IV групп с гиполакримией умеренной, значительной и тяжелой степени выраженности. У всех пациентов с ССГ обнаружили повышеннyю десквамацию поверхностных клеток эпителия, что сопровождалось резким уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения (ЯЦО) за счет пикнотических изменений со стороны ядра. У 3 пациентов с ССГ в поверхностных слоях эпителия визуализировали светлые зигзагообразные линии с выраженной рефлективностью, что связано с повышенной вязкостью слезы, которая заполняла расширенные межклеточные пространства. У пациентов с умеренной степенью гиполакримии клетки базального слоя эпителия были практически неотличимы от здоровых клеток. При усилении степени гиполакримии появлялись неравномерность рефлекса, отдельные бесклеточные зоны, свидетельствовашие о нарушении его целостности и истощении пролиферативной способности. Наиболее выраженный полиморфизм и деформацию базальных клеток, а также повышенное количество атрофированных и десквамирующихся эпителиоцитов обнаруживали у пациентов с тяжелой степенью гиполакримии при ССГ. При конфокальной микроскопии стромы роговицы выявлялись гиперрефлективные кератоциты, количество которых было прямо пропорционально тяжести клинических симптомов ССГ. При выраженной гиполакримии наблюдали резко повышенную рефлективность передних слоев стромы роговицы, стушеванность межпластинчатых границ, что, возможно, свидетельствовало о внутри- и межклеточном отеке. У пациентов с ССГ, диагностированным после перенесенного герпетического кератита, отмечали появление множественных мелких округлых образований с высокой отражательной способностью в передних и средних слоях стромы роговицы, что может является морфологическим эквивалентом участков склерозирования стромы как следствие хронического дистрофического процесса. Похожие единичные включения в строме наблюдали у пациентов с ССГ, длительное время пользовавшихся КЛ с низкой кислородопроницаемостью, способных вызвать хронический гипоксический процесс в роговице. При обычной биомикроскопии роговица была прозрачна.

Лечение пациентов I группы (47 больных) включало прием Трентала по обычной терапевтической схеме и было направлено на усиление микроциркуляторной гемодинамики.

В начале лечения 2 пациента были вынуждены отказаться от приема Трентала из-за выраженных побочных явлений приема препарата - головокружения, тошноты. У 1 пациента наблюдалась аллергическая реакция на препарат, которая проявлялась в виде сыпи, что послужило причиной отмены Трентала. В этих случаях больным было предложено физиотерапевтическое лечение.

Положительный эффект лекарственной стимуляции слезопродукции проявлялся на 7-14 день регулярного приема препарата. Увеличение слезопродукции по показателям высоты слезного мениска наблюдалось у 87,23 % (41 человек из 47) пациентов. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,35 ± 4,15 с до 13,00 ± 2,97с.(p < 0,05).

Повторное проведение лечения препаратом выполнено у 4 пациентов для усиления полученного результата.



Продолжительность эффекта лечения колебалась у пациентов от 1 месяца до 2 лет, и в среднем составила 5,05 ± 5,93 мес. (p<0,05) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Продолжительность положительного эффекта лечения Тренталом (n=41) по данным менискометрии.

Контроль эффективности лечения осуществлялся по данным биометрии слезного мениска, тесту Ширмера I, показателям микроциркуляции, импрессионной цитологии. Исследование проводили в сроки непосредственно после курса лечения, через 2, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 17-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 24 пациентов из 47 (p<0,05).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии орбитальной области в результате проводимого медикаментозного лечения отмечено значительное улучшение перфузии тканей и активности эндотелиальных клеток, нормализация тонуса вазомоторных элементов и сбалансированность микроциркуляции активными и пассивными механизмами регуляции. Застой в венулярном отделе микроциркуляторного русла уменьшился, в результате чего скорость перфузии тканей кровью возросла.

При проведении импрессионной цитологии выявлено уменьшение дистрофически измененных участков эпителия, повышение плотности бокаловидных клеток.



Осложнением лечения явилось появление признаков побочного системного воздействия препарата в 3 случаях, что было расценено как противопоказание

к применению данного метода стимуляции.

Лечение пациентов II группы (18 больных) заключалось в использовании терапевтического действия излучения He-Ne лазера непосредственно на слезопродуцирующий аппарат для стимуляции его работы.

Положительный эффект наблюдался у 17 пациентов (из 18). Пациенты ощущали уменьшение субъективных проявлений ССГ. Положительный эффект наступил у 3 больных непосредственно после процедуры и длился около часа, а у остальных 14 человек - после 5-6-й процедуры. Эффект субъективного улучшения нарастал по мере продолжения лечения. К концу 10-го сеанса положительная динамика наблюдалась у 17 больных во II группе.

Продолжительность эффекта колебалась от 1 до 12 мес, и в среднем составила 5,28 ± 4,65 мес (p<0,05) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Продолжительность положительного эффекта лечения He-Ne лазером (n=17) по данным менискометрии.

После лечения нормализация высоты слезного мениска отмечена у 9-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 6 пациентов из 18 (p<0,05). Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,86± 4,30 с. до 13,57 ± 2,15с.(p < 0,05).

При проведении лазерной доплеровской флоуметрии мягких тканей орбитальной области после лечения у всех пациентов отмечалась нормализация микроциркуляторного кровообращения, исчезновение или уменьшение патологических признаков дисциркуляции (сосудистого спазма, рефлюксов, антеградного кровотока). Импрессионно-цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализация их размеров, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы.

По данным конфокальной биомикроскопии, после проведенного лечения отмечалось улучшение состояния эпителиального слоя роговицы, уменьшение количества десквамированных клеток, отмечалось снижение количества активных кератоцитов в передних слоях стромы.

Во время процедур не выявлено ни одного осложнения или побочного действия. Повторный курс лазерстимуляции назначен 3 пациентам спустя 1-3 года после лечения.



Противопоказания к лазерной стимуляции общеизвестны, к ним относятся: доброкачественные новообразования и острые воспалительные процессы в зонах облучения, а также некоторые соматические состояния (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и индивидуальная непереносимость лазерного излучения.

Пациенты III группы (15 больных) получали комбинированное лечение - облучение орбитальной области He-Ne лазером на фоне системного приема Трентала.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 8-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 7 пациентов из 15 (p<0,05).

Продолжительность лечебного действия комбинированного физиотерапевтического и лекарственного методов лечения была индивидуальна и колебалась от 3 до 12 мес., и в среднем составила 6,47 ± 3,68 мес (p<0,05) (Рисунок 4).



Рисунок 4. Продолжительность положительного эффекта комбинированного лечения (He-Ne лазером и Тренталом) (n=15) по данным менискометрии.

В результате лечения отмечалось суммирование двух стимуляционных эффектов с положительным результатом у всех 15 пациентов (100 %), что можно объяснить взаимным потенцированием действия каждого метода. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 7,71± 1,89 с. до 13,00 ± 2,31с.(p < 0,05).

Во время лечения не отмечалось ни одного осложнения или побочного действия.

Лечение пациентов IV группы (16 человек) заключалось в проведении стимуляции слезопродукции инъекциями на основе аутосыворотки.

При проведении инъекций стимуляционный эффект слезопродуцирующего аппарата начинался сразу же после первой лечебной процедуры. Субъективно это определялось пациентами как уменьшение их индивидуальных проявлений гиполакримии. Эффект нарастал по мере продолжения лечения.

Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 11-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 3 пациентов, значительная гиполакримия - у 2 пациентов (p<0,05).

При импрессионно - цитологическом исследовании после окончания лечения инъекционной биологической стимуляцией слезопродукции в отпечатках коньюнктивы отмечалось увеличение числа бокаловидных желез, нормализация их размера, исчезновение признаков вторичного воспаления коньюнктивы .

При проведении конфокальной микроскопии после лечения инъекциями аутосыворотки отмечалось уменьшение выраженности десквамации переднего эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных кератоцитов.



Положительный эффект от биологической стимуляции достигнут у всех 16 пациентов.

Продолжительность положительного эффекта от лечения инъекциями на основе аутосыворотки длилась от 1 до 12 мес., и в среднем составила 4,91 ± 4,50 мес. (p<0,05) (Рисунок 5).

Рисунок 5. Продолжительность положительного эффекта лечения инъекциями на основе аутосыворотки (n=16) по данным менискометрии.



Осложнений при инъекционном методе стимуляции не наблюдалось.

Повторное лечение инъекциями аутосыворотки проведено у 2-х больных через 12 месяцев. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 9,67± 4,33 с. до 13,33 ± 1,92 с.(p < 0,05).

Среди побочных явлений лечения инъекциями следует сообщить о незначительных субконъюнктивальных кровоизлияниях, вызванных повреждением стенки кровеносного сосуда при выполнении процедуры, отечности и гиперемии кожи век на протяжении суток после инъекций из-за относительного большого объема вводимого раствора.

Противопоказаниями для проведения инъекций аутосыворотки являются синдром Шегрена (по данным комплексного иммунологического обследования) и тяжелое соматическое состояние больного.
Сравнительный анализ стимуляционных методов лечения гиполакримии.

Результаты контроля проводимого лечения позволяют заключить, что все предложенные методы стимуляции оказались эффективными при лечении гиполакримии (Рисунок 6,7).



Рисунок 6. Сравнение эффективности 4-х методов лечения гиполакримии по высоте слезного мениска (%).

Рисунок 7. Сравнение эффективности 4-х методов лечения гиполакримии по среднему значению прироста высоты слезного мениска (%).

Самые высокие показатели увеличения высоты слезного мениска отмечены у пациентов IV группы (инъекционная стимуляция) - 47 %. Лекарственный и физический методы имеют приблизительно одинаковый уровень стимуляционного воздействия - по 28,2 % и 27,7 % прироста слезы соответственно. Среднее положение занимает комбинированный метод стимуляции слезопродукции – 38,7 % прироста, что объясняется взаимным потенцированием двух методов (лекарственного и физического).

Современные средства лекарственной стимуляции регенерации роговицы ограничены, в связи с этим появление возможностей улучшения репаративных процессов в роговице за счет стимуляции нативной слезы приобретает особую актуальность. Улучшение состояния роговицы после физического и биологического методов лечения подтверждается не только субъективными ощущениями пациентов, но и данными конфокальной биомикроскопии.



Показаниями к лечению гиполакримиии при ССГ Тренталом и излучением гелий-неонового лазера, а также их комбинацией является умеренная или значительная степень гиполакримии при сохранной рефлекторной слезопродукции. Назначение Трентала определяется индивидуальной переносимостью пациента (уровень АД, аллергические реакции, язвенная болезнь желудка и т.д.).

Стимуляция инъекциями трофической смеси на основе аутосыворотки показана пациентам с тяжелой степенью гиполакримии при отсутствии рефлекторной слезопродукции, что свидетельствует о глубоком истощении резервных возможностей придаточного аппарата глаза.

От заместительной терапии полностью отказались 83 пациента (86,5 %), прошедших базисное и стимуляционное лечение. 13 (13,5 %) пациентов отметили необходимость в эпизодическом использовании (ослабленный режим) слезозамещающих препаратов. У 12 пациентов с частыми конъюнктивитами воспалительной и аллергической этиологии отмечалось исчезновение или резкое уменьшение количества рецидивов воспаления конъюнктивы.

Для выбора оптимального метода лечения больных с гиполакримией при ССГ предложен следующий алгоритм ведения больных.



Алгоритм диагностики и лечения больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза.





































ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-инструментальное исследование 96 больных с гиполакримией при синдроме «сухого глаза» различной этиологии показало, что стимуляция слезопродукции является эффективным способом лечения в 92,7 % (p < 0,05) случаев наблюдений. Положительный эффект лечения проявляется изменениями субъективных и объективных показателей состояния больных в разной степени интенсивности.

2. Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степени выраженности (63,5 % больных) являются медикаментозный (прием внутрь пентоксифиллина) и физиотерапевтический (прямое или чрезкожное облучение сводов коньюнктивы He/Ne лазером) способы лечения или их комбинация.

Для лечения тяжелых форм гиполакримии (33,3 % больных) необходима более интенсивная стимуляция слезопродукции – инъекции трофической смеси на основе аутосыворотки, эффективность которых составляет 100 % случаев (p < 0, 05).

3. Доказано, что для всех методов стимуляции слезопродукции при наличии признаков дисфункции мейбомиевых желез базовым лечением является восстановление липидного слоя прекорнеальной пленки на основе лечения блефаропротекторными препаратами. Стабилизация липидного слоя достигнута у всех 69 пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез (100 % случаев), отмечено увеличение показателей пробы Норна на 4, 54 ± 1,33 сек ( p < 0,05).

4. Определено, что стимуляция базальной слезопродукции медикаметозным (Трентал) и физиотерапевтическим (He/Ne лазер) способами, улучшающими регионарную микроциркуляцию, сохраняет эффект лечения до 3 месяцев.

5. Установлено, что наиболее интенсивным воздействием обладает биологическая стимуляция секреции слезы методами инъекционной терапии на основе аутосыворотки, что подтверждается эффективностью лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений (до 12 месяцев).

6. Выявлено, что наиболее достоверными методами контроля проводимого лечения гиполакримии являются: менискометрия, импрессионная цитология и конфокальная биомикроскопия.

7. Определено, что информативными показателями эффективности методов стимуляционного лечения являются субъективные данные (уменьшение интенсивности заместительной терапии – 86,5 % больных, степени выраженности жалоб больных – 93 %) и объективные данные менискометрии (увеличение секреции слезы– 92,7%), а также увеличение числа бокаловидных желез в коньюнктиве при импрессионной цитологии и восстановление биоморфологии роговицы при конфокальной биомикроскопии.

8. Определены показания и противопоказания для стимуляции секреции слезы при разных формах ССГ. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, включающий определение степени выраженности гиполакримии, дисфункции мейбомиевых желез, последовательности проведения базового и индивидуального лечения различными методами стимуляции секреции слезы.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Современным и наиболее информативным методом диагностики дефицита слезы (гиполакримии) является менискометрия. Результаты пробы Ширмера I в 37 % наблюдений формируют ошибочные диагностические данные о степени гиполакримии.

  2. Для определения патологического комплекса нарушений прекорнеальной пленки обязательным является проведение компрессионной пробы для выявления дисфункции мейбомиевых желез и ее степени.

  3. При выборе метода лечения гиполакримии в рамках лечебного алгоритма целесообразно использовать методы лечения, начиная от простых (неинвазивных), до более сложных (инъекции).

  4. Наиболее быстрое появление положительного эффекта лечения гиполакримии отмечено при проведении физиотерапевтического лечения излучением He-Ne лазера, что позволяет рекомендовать его как подготовительный этап при вмешательствах на роговице (например, при эксимер-лазерной хирургии).

  5. Возможность потенцирования эффекта лечения лекарственным и физиотерапевтическим методами расширяет показания для применения неинвазивных методов лечения при значительной и тяжелой степенях гиполакримии.

  6. При выборе метода лечения гиполакримии необходимо учитывать психологические особенности пациентов и готовность их к выполнению инвазивных и неинвазивных методов лечения вне зависимости от степени выраженности гиполакримии.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции.// В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов.-М., 2005.-С.201-204.

  2. Аветисов С. Э., Бородина Н. В., Сафонова Т. Н., Федоров А. А., Луцевич Е. Э., Матевосова Э. А., Маложен С. А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза. Вестник офтальмологии.- 2009.-№1.- С.52- 55.  

  3. Матевосова Э.А., Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н. Современные методы лечения синдрома «сухого» глаза. // Вестник офтальмологии- 2009.- Т. 125.- № 3.- С. 55-59.

  4. Луцевич Е.Э., Лабиди А., Матевосова Э.А. Опыт применения препарата Блефарогель I у пациентов с гиполакримией при синдроме «сухого глаза».// Рефракционная хирургия и офтальмология-2009.-Т.9.- №1.- С. 43-48

  5. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Матевосова Э.А. Способ лечения недостаточности базальной секреции слезы. Патент РФ 2340315.

  6. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Матевосова Э.А.. Способ лазерстимуляции слезопродукции при синдроме «сухого» глаза. Положительное решение по заявке на выдачу патента на изобретение RU 2008114912.

Список сокращений



АД - артериальное давление

ССГ - синдром «сухого» глаза

He-Ne - гелий неоновый лазер
Каталог: avtoref
avtoref -> Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне реконструктивных операций на сонных артериях. 14. 01. 11 Нервные болезни
avtoref -> Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
avtoref -> Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии 14. 01. 23 Урология (мед науки)
avtoref -> Эмоционального выгорания у врачей стоматологов 19. 00. 04 "Медицинская психология"
avtoref -> Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению 14. 01. 05 кардиология (мед науки)
avtoref -> Формирование механизма регионального устойчивого развития на базе управления эколого-экономическими рисками
avtoref -> Факторы риска и типология расстройств адаптации у жителей камчатского региона 14. 00. 18 «Психиатрия»
avtoref -> Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений 14. 01. 17 хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница