Врождённые деформации шеи и грудной клетки. Сколиоз. Пороки осанки. Врождённые пороки развития конечностей (вывих бедра, косолапость, синдактилия, полидактилия). Статические деформации стопы. Врождённая мышечная кривошея



страница1/4
Дата11.09.2017
Размер3.63 Mb.
  1   2   3   4

ВРОЖДЁННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. СКОЛИОЗ. ПОРОКИ ОСАНКИ. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВЫВИХ БЕДРА, КОСОЛАПОСТЬ, СИНДАКТИЛИЯ, ПОЛИДАКТИЛИЯ). СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ.
ВРОЖДЁННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врождённая мышечная кривошея возникает в результате дисплазии груднинно-ключично-сосцевидной мышцы и занимает второе место среди врождённой патологии у детей, достигая 5-12%.

Существуют взгляды, что причиной врождённой кривошеи являются:

вынужденное положение головки ребенка в матке с обвивкой шеи пуповиной;

травма во время родов;

воспалительные или дистрофические процессы в мышце (интерстициальный миозит, ишемия и тому подобное).

Наличие в мышце веретенообразной припухлости рассматривают как кровоизлияние, которое возникает во время прохождения головки по родовым путям, в результате надрывов, избыточного растягивания диспластичной мышцы.



Клинические проявления мышечной кривошеи зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Клинически выделяют легкая, средняя и тяжелая формы кривошеи.

Легкая форма, а иногда и средняя, не специалистами достаточно часто не диагностируется. Дети поступают на лечение, когда возникают органические изменения лицевого скелета. Средние и тяжелые формы мышечной кривошеи в диагностике не сложны



Характерными симптомами мышечной кривошеи являются: наклон набок головки ребенка, поворот подбородка в противоположную наклону головки сторону. Попытка пассивно вывести головку в прямое положение не имеет успеха из-за значительного напряжения груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне средней трети мышцы визуализируется и пальпируется веретенообразное утолщение, не спаянное с прилегающими тканями, что расположено в брюшке мышцы. С ростом ребенка все симптомы нарастают, эластичность груднинно-ключично-сосцевидной мышцы уменьшается. После 1-го года жизнь начинает проявляться асимметрия половины лицевого скелета и черепа на стороне наклона головки (рис. 1).

Рис. 1 Вид ребенка с врождённой мышечной кривошеей.


У 3-летнего ребенка четко проявляется асимметрия лица. Надплечья и лопатки асимметричны, на стороне кривошеи они расположены выше, чем на противоположной стороне. Шея на стороне наклона головки кажется более короткой. Груднинно-ключично-сосцевидная мышца гипотрофична в сравнении с таким на здоровой стороне, за исключением средней трети, где пальпируется плотное веретенообразное утолщение.

Асимметрия надплечий и лопаток обусловленная контрактурой трапециевидной и передней лестничной мышц. У старших детей развивается шейный и верхнегрудной сколиоз на стороне кривошеи.

Во время осмотра ребенка четко определяется асимметрия лица на стороне кривошеи за счет более узкой глазницы и уплощённой надбровной дуги, которые расположены ниже. Кроме того, недоразвитые и уплощены верхняя и нижняя челюсти. Ушная раковина на стороне кривошеи расположенная ближе к надплечью, чем на здоровой стороне.

Следовательно, заданием врачей является установление диагноза уже в роддоме и вылечивание ребенка к 1-летнему возрасту, чтобы предотвратить возникновение деформации скелета лица и головки.



Дифференциальная диагностика. Врождённую мышечную

кривошею необходимо дифференцировать с:

1) врождёнными дополнительными клинообразными позвонками шейного отдела позвоночника (при клинообразных дополнительных позвонках головка наклонена набок, но отсутствует поворот подбородка, кроме того, при попытке вывести головку в правильное положение чувствуется преграда и при этом груднинно-ключично-сосцевидная мышца не натягивается, а остается расслабленной);

2) синдромом Клиппеля—Фейля — врождённая патология шейных позвонков (в одних случаях Атлант и еипстрофей (второй шейный позвонок) сросшиеся с ниже расположенными позвонками, которых бывает не более чем четыре. Дужки их не заращенные. В других случаях определяется синостоз Атланта с затылочной костью, а все шейные позвонки, сросшиеся между собой с наличием дополнительных клинообразных позвонков или шейных ребер. Клинически у таких детей короткая шея. Создается впечатление, что голова, сросшаяся с туловищем. Граница волосистой части председателя настолько низкая, что волосяной покров переходит на лопатки. Головка наклонена вперед и набок, а подбородок касается груди. Выражена асимметрия лица и черепа. Отсутствуют движения в шейном отделе позвоночника. У старших детей формируется сколиоз или кифоз, появляется асимметрия надплечий и высокое положение лопаток. Проявляются парезы, параличи, нарушения чувствительности на верхних конечностях. Все перечисленные симптомы отсутствуют при врождённой мышечной кривошеи.

3) спастической кривошеей, которая наблюдается у детей с ДЦП (если ДЦП имеет типичную клиническую картину, то диагностической ошибки не бывает. Возможны диагностические ошибки при стертой форме ДЦП. Тщательный осмотр ребенка предотвращает неправильное установление диагноза);

4) мышечной кривошеей в результате полиомиелита (в таких случаях возникает паралич или парез груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также других мышц. При врождённой мышечной кривошеи мышца не парализована, отсутствуют параличи мышц конечностей);

5) дерматогенною кривошеей после ожогов, травм;

6) десмогенними кривошеями после перенесенных воспалительных процессов в участке шеи (флегмоны, лимфаденит);

7) воспалительными процессами среднего уха, при которых возникают рефлекторные кривошеи, что нуждается во внимательном сборе анамнеза и осмотре больном;

8) шейными ребрами, которые клинически проявляются припухлостью в надключичных участках и нервно-сосудистыми нарушениями в одной руке при односторонних шейных ребрах или в обеих руках при двусторонних (похолодание, изменение цвета кожи, нарушения чувствительности, исчезновения пульса, парезы и даже параличи). При двусторонних шейных ребрах низко опущены плечи. Возникает впечатление, что плечи являются продолжением шеи. Голова наклонена набок, то есть наблюдается выраженная кривошея, и определяется сколиоз в шейно-грудном отделе позвоночника.

9) крыловидной шеей (симптом Шерешевского—Тернера). Это врожденный изъян, который клинически проявляется односторонними или двусторонними крыловидными кожными складками на боковых поверхностях шеи. Крыловидная шея может совмещаться с другими врожденными изъянами (дисплазия, вывих бедра, изгибистые контрактуры пальцев и тому подобное).

Во время осмотра новорожденного на одной или обеих боковых поверхностях шеи от сосцевидного отростка к середине надплечья натянутые кожные складки. Лицо ребенка застывшее, напоминает сфинкса, ушные раковины деформированы, шея кажется короткой. Безусловно, этих симптомов не бывает при врождённой мышечной кривошеи.

10) болезнью Гризеля, или короткошеей Гризеля. Предшественником возникновения последней всегда является воспаление носоглотки, миндалин с высокой температурой тела. Воспаление переходит на атланто-эпистрофейный сустав, который приводит к возникновению подвывиху Атланта. При болезни Гризеля, после стихания воспалительного процесса возникает контрактура околопозвоночных мышц, которые прикрепляются к переднему холмику Атланта и черепу. Болезнь Гризеля наблюдается чаще у девочек возрастом 6—11 лет астеничной конституции, с развитой лимфатической системой, по которой распространяется инфекция. Клинически голова наклонена набок с поворотом в противоположную сторону, груднинно-ключично-сосцевидная мышца несколько напряженная, уплотнённая. Пальпируется рельефно выступающий остистый отросток шейного позвонка С7. Во время осмотра глотки на задне-верхней ее поверхности определяется выпячивание в соответствии с Атлантом, который сместился вперед и вверх. Это выпячивание изменяется в размере при поворотах головы. Сгибание, разгибание и наклон головы в сторону кривошеи свободны, наклон головы в противоположную сторону не только значительно ограничен, но и вызывает боль. Ротационные движения головы ограничены, болезненны и происходят на уровне нижних шейных позвонков. Рентгенологические снимки необходимо делать через рот, который дает возможность диагностировать подвывих Атланта заранее с поворотом вокруг вертикальной оси.

Лечения начинают после заращивания пупочного кольца. Матери объясняют, что ребенок в кровати должен лежать на стороне кривошеи, чтобы подушка постоянно отклоняла головку в противоположную сторону. Кроме того, необходимо сориентировать кровать так, чтобы светло, игрушки находились на стороне, противоположном кривошее, тогда ребенок будет постоянно возвращать головку, растягивая диспластическую груднинно-ключично-сосцевидную мышцу. (рис. 2)

Рис. 2. Уход за ребенком с врождённой кривошеей.


Для постоянной коррекции головы сначала пользуются ватно-марлевыми прокладками, которые подкладывают со стороны наклона головы, а позже (на З—4-му недели жизни) воротничком Шанца, который налагают после редрессации. Редрессации проводят 3—5 раз в сутки по 10—15 мин. До выписки из роддома иметь учат методике редрессации.

Ребенка кладут на стол на спину, руки размещают вдоль туловища, их держит помощник или иметь. Врач подходит со стороны головы, кладет обе ладони на головку и щечки ребенка с обеих сторон и без рывков плавно с нарастающей силой пытается вывести головку в правильное положение, возвращая подбородок в сторону кривошеи. При таком положении максимально растягивается груднинно-ключично- сосцевидная мышца. При редрессации головка не должна быть наклоненная вперед. Редрессация длится от 5 до 10 мин., за сутки проводят не более чем 3—5 раз. После редрессации головку фиксируют в максимально корректируемом положении ватно-марлевыми подушечками, которые закрепляют бинтами. По окончании формирования кожи (в возрасте 2,5—3 мисс) перед сеансом редрессации на утолщение груднинно-ключично-сосцевидной мышцы назначают парафиновые аппликации, что улучшает его эластичность.

У 1,5—2-месячных младенцев после редрессации головку фиксируют воротничком Шанца. Лечения проводят с постепенным растяжением груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы к 1-летнему возрасту ребенок с врождённой кривошеей был вылечён, что всегда достигается при легких и средних формах.

Относительно тяжелых форм кривошеи, то полной коррекции в подавляющем большинстве больных достичь не удается, потому в таких случаях показано хирургическое лечение на 10—12-ом месяце жизни ребенка. Проведение операции после 1-летнего возраста не предотвращает появление асимметрии лицевого скелета. Операцию проводят под наркозом. Ребенок лежит на спине, помощник максимально выводит головку, при этом резко натягивается одна или обе ножки груднинно-ключично- сосцевидной мышцы. Над ключицей параллельно над напряженными ножками мышцы делают разрез кожи и мягких тканей длиной 3—4 см, выделяют ключичную и стернальную ножки мышцы, по очереди подводят под ножки защитники и перерезают их, после чего осторожно (не повредить яремные вены) пересекают заднюю стенку влагалища сухожилий. Второе рассечение кожи и мягких тканей длиной 3 см делают над сосцевидным отростком по ходу груднинно-ключично- сосцевидной мышцы. Выделяют начало мышцы и пересекают его поперечный в месте начала (рис. 3). Головку выводят в положение гиперкоррекции. Обе раны послойно зашивают, налагают асептические повязки и воротничок Шанца.



Рис. 3. Оперативное лечение врождённой кривошеи.


Голова должна быть зафиксированная в положении гиперкоррекции. У детей возрастом 8—9 лет налагают торако-краниальну гипсовую повязку. С 3-й недели начинают лечебную физическую культуру. Корректирующий воротничок Шанца налагают после каждого сеанса лечебной физической культуры на протяжении 6 мес. до возобновления силы, работоспособности и выносливости мышц при стабильном положении головы.

ВРОЖДЁННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врождённая косолапость — один из наиболее распространенных врождённых патологий и по данным А.Є. Фруминой и Т.С. Зацепина составляет 0,5—2% случаев на 1000 родов. Случается она чаще у мальчиков и в 60% бывает двусторонней, а в 10% совмещается с другими врождёнными изъянами: кривошеей, дисплазией тазобедренных суставов, синдактилей, заячьей губой, волчьей пастью и др.

Врождённая косолапость является полиэтиологичным заболеванием, причиной которого бывают ендо- или экзогенные факторы, наследственность. Заслуживает внимания точка зрения Г.С. Бома, по которой во время закладки органов и систем у эмбриона, под действием екзо-или эндогенных факторов на 3—4-й неделе конечный сегмент, (то есть стопа) нижней конечности не достигает полного поворота в сагитальной плоскости, которая приводит к дисплазии мышц: икроножного, заднего голени и длинного сгибателя 2 пальца. Дисплазия этих мышц обусловливает возникновение патологического положения стопы: супинацию, эквинус и приведение переднего отдела, который в свою очередь предопределяет дисплазию и фиброзный процесс в связочном аппарате подтаранного сустава (особенно по задней и медиальной сторонам).

Клинические проявления. Сразу после рождения привлекает внимание порочное положения одной или обеих стоп, которые находятся в положении подошвенного сгибания (эквинус), поворота стопы так, что подошвенная поверхность обращена назад (супинация) с приведением переднего отдела (аддукция). Эти три симптома — является патогномоническими симптомами врождённой мышечной косолапости (рис. 4).

Рис. 4. Клинические и рентгенологические проявления косолапости.


В зависимости от тяжести деформаций выделяют три ее степени: легкий, средний и тяжелый.

При I степени наблюдают умеренное подошвенное сгибание (эквинус) и внутреннюю ротацию (супинацию) с приведением переднего отдела стопы (аддукцей). Внутренняя часть стопы, за счет вогнутости ее, кажется несколько короче, а внешняя, выпуклая, — удлиненной. Кроме того, за счет внутренней ротации стопы (супинации) и приведения переднего отдела внутренний её край размещен выше от внешнего. Пятка умеренно подтянута кверху и супинирована. При коррекции все элементы деформации легко устраняются.

При II степени косолапости эквинус, супинация стопы и приведения ее переднего отдела более выраженные и ригидные. Стопа ротирована так, что подошвенная поверхность почти полностью обращена назад. Пятка значительно подтянута кверху, а передний отдел находится в ригидном приведении. Подошвенное сгибание стопы под углом 45—50°.

Контур внешней косточки рельефно выступает, а внутренней — сглаженный. Пассивно деформацию стопы устранить невозможно. Необходимо длительное консервативное лечение.

При IIІ степени косолапости определяется тяжелая ригидная деформация стопы. Она ротирована в середину так, что подошвенная поверхность полностью обращена назад. Приведение переднего отдела почти достигает прямого угла, так что на высоте изгиба образуется глубокая борозда (борозда Едамса). На тыльной стороне поверхности под кожей выступает край головки таранной кости. Внутренняя лодыжка погружена в мягкие ткани, а контур внешней - рельефно выступает под кожей. Стопа кажется укороченной, контуры пяточного горба сглажены, пятка значительно подтянута кверху.

На рентгенограммах таранная кость несколько сплющенная, передняя часть ее и пяточной кости наклоненные в сторону подошвы, а сама пяточная кость имеет изгиб наружу, из за чего кажется укороченной. Ладьевидная кость имеет форму клина, верхушка которого направлена в сторону подошвы. Пятая плюсневая кость утолщена, II — утонченная, атрофическая. Все плюсневые кости возвращены почти под прямым углом в середину с ротацией в середину так, что II плюсневая кость размещена сверху, а последние под ней.

У детей, в которых кости еще не сформировались, а лишь видные ядра окостенения, косолапость определяют путем соотношения осей надпяточных и пяточных костей.

Если на передне-заднем снимке стопы провести оси через ядра окостенения надпяточных и пяточных костей, то они не вписываются в общую подошвенную ось стопы и образуют между собой угол, меньше чем 45°, а при значительных степенях косолапости на рентгенограммах ядра окостенения налагаются друг на друга, а пяточные и таранные кости часто оказываются размещенными параллельно, причем длинная ось таранной кости проходит латеральное II плюсневой.

На боковых проекциях оси надпяточных и пяточных костей практически параллельные.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать врождённую косолапость необходимо из артрогрипозом, амниотическими перетяжками, спастической косолапостью.

Артрогрипоз - врождённое заболевание всего опорно-двигательного аппарата или его составляющих. Для артрогрипоза характерные аномалии развития костей, мышц, суставов, множественные изъяны и контрактуры, тугоподвижность диспластических или деформированных суставов, отсутствие определенных групп мышц или их дисплазия, чего никогда не бывает при врождённой косолапости.

Амниотические перетяжки могут быть множественные на разных сегментах конечностей и одиночные на одной или обеих голенях; при них возникает косолапость, подобная врождённой. Но при врождённой косолапости никогда не бывает аномалий на голени, а здесь в участке средней трети голени или на грани средней и нижней трети четко видно глубокую круговую перетяжку мягких тканей. При врождённой косолапости тонус мышц не нарушенный, а при детских спастических параличах четко определяется гипертонус мышц. Врач пассивно выводит стопу из порочного положения, что невозможно даже при легкой форме врождённой косолапости.

Рентгенологическое исследование детей к 1-летнему возрасту позволяет обнаружить опоздание появления ядер окостенения костей стопы или их меньший размер с нарушением формы и топографии костей. Увеличивается угол метатарзоварус (если на передне-задней рентгенограмме провести черту по длинной оси 2 и 5 плюсневых костей, образуется угол, который в норме равняется 25—28°, а при косолапости — 45—50°).

Уменьшается угол таранного индекса. Если на боковой рентгенограмме провести черту по оси 2 плюсневой кости, а вторую по длине пяточной кости, то в норме при их перекрещивании образуется угол 145—155°. При косолапости он уменьшается в зависимости от увеличения степени деформации, иногда достигает 80—90°. Достаточно часто наблюдается фрагментация ядра окостенения кубовидной кости. С ростом ребенка при отсутствии лечения нарастает искажение формы костей стопы, особенно таранной, с нарушением их соотношений и формированием суставных поверхностей; возникают нейротрофические изменения, остеопороз.

Лечение. В лечении врождённой косолапости необходимо выделить три периода: до 1 года, после 1года и противорецидивный.

Первый период начинается, как только у младенца зарастает пупочное кольцо (7—9-й день) и длится до 1 года жизни.

Первые 2,5—3 мес. массажи, гипсовые повязки не показанные, потому что кожа младенца еще не сформировалась, а потому существует большая угроза повреждения кожи, заноса инфекции (гнойничковых заболеваний, сепсиса). Гипсовыми повязками пользоваться нельзя, поскольку при застывании гипса возникает температура до 60°, что приводит к ожогу и появлению значительных раневых поверхностей.

Лечения начинают из редрессаций - насильственного устранения деформаций и фиксации стопы фланелевыми бинтами за методикой Финка—Еттингена.

Врач (при редрессации правосторонней косолапости берет стопу левой рукой, а при левосторонней — правой) охватывает кистью заднюю поверхность пяти, а указательный палец кладет на ее медиальную поверхность. Большой палец приходится на наиболее выступающую точку на выпуклой стороне стопы по внешнему краю. Второй рукой захватывает передний отдел стопы: 2 палец размещает на подошвенной поверхности под головками II, III и IV плюсневых костей, а II, III и IV пальцы кладет на тыльную поверхность отдела стопы над головками плюсневых костей. Зафиксировав, таким образом, стопу, врач начинает редрессацию. Для этого указательным пальцем пытается вывести пятку из положения супинации, при этом 2 палец на внешнем, выпуклом крае стопы становится противоупором и не дает пятые сместиться наружу, что обеспечивает постепенное устранение супинации пятки. Одновременно, второй рукой без рывков с нарастающей силой пытается вывести передний отдел стопы из положения приведения и супинации, перегибая его через фиксирующий задний отдел стопы 2 пальцем. Каждое плавное движение должно сначала постепенно устранять супинацию стопы и приведения переднего отдела. В конце редрессации, удерживая стопу в состоянии достигнутой коррекции, устраняют подошвенное сгибание (эквинус). Прежде всего, необходимо устранить супинацию и приведение переднего отдела стопы, а в последнюю очередь — эквинус. Это обусловлено тем, что блок таранной кости в положении эквинуса самым широким своим размером размещенный в "вилке" голеностопного сустава и исключает боковые движения во время редрессации, что дает возможность непосредственно устранять супинацию пяти.

Сеанс редрессации длится не меньше чем 5— 10 мин., после чего в состоянии достигнутой коррекции стопу фиксируют мягкой повязкой за методикой Финка—Еттингена.

Методика наложения повязки по Финку—Еттингену

Ножка согнута в коленном суставе. Конец бинта кладут поперёк на тыльную поверхность стопы от ее внешнего края, делают первый фиксирующий тур вокруг стопы, подтягивая бинт так, чтобы он выводил стопу из супинации. Сделав дважды поперечные туры на стопе, подтягивая ее наружу, бинт ведут кверху по внешней поверхности голени на переднюю поверхность бедра выше коленного сустава с переводом его на внутреннюю сторону, опускают вниз к границе средней и нижней трети голени с переводом косо на внешнюю поверхность и делают циркулярный фиксирующий тур вокруг голени. Далее, по внешней стороне голени, бинт ведут косо вниз на медиальный край стопы и делают два поперечных циркулярных тура вокруг стопы, максимально устраняя супинацию (рис. 5). После этого опять делают повторные фиксирующие туры вокруг бедра и голени и поперечными турами на стопе продолжают устранять супинацию и приведение переднего отдела стопы. Во время подтягивания бинта необходимо предотвращать сжатие сосудистой сети, образование циркулярных перетяжек, о чем свидетельствует цвет кожи пальцев. Повязку фиксируют бечевками, которые подшиты на конце бинта, лейкопластырем.



Рис. 5. Консервативное лечение косолапости.

Появление синюшной или резкой бледности пальцев стопы указывает на тугое наложение повязки. Потому, не ожидая осложнений, нужно повторно правильно наложить повязку. Редрессации нужно делать не меньше чем 3 раза в сутки. С приобретением кожей своей защитной функции (в возрасте 2,5—3 мисс) мягкую бинтовую повязку после редрессаций заменяют на корректирующие гипсовые повязки типа сапожка. Помощник держит ножку, согнутую в коленном суставе, под прямым углом и удерживает стопу в положении достигнутой коррекции. Врач до верхней трети голени надевает трикотажный хлопковый чулочек; если нет чулочка, то обёртывает голень и стопу слоем ваты и накладывает гипсовую повязку. Помощник крючком заходит за внешний край повязки, оттягивает переднюю часть стопы в повязке наружу, а врач тщательным образом моделирует (до затвердения гипса) повязку вокруг пятки и свода (рис. 6).

Рис. 6. Лечение гипсовыми повязками при косолапости.


После затвердения гипса края повязки обрезают так, чтобы было видно пальцы, а на голени края повязки не должны врезаться в мягкие ткани. Если гипсовый сапожок недостаточно отмоделирован, то повязка сползает и корректирующий эффект теряется. После того как гипс затвердел, необходим постоянный контроль за цветом пальцев, возможным отеком. Если ребенок плачет, беспокойная, подтягивает ножки, то это свидетельствует, что повязка наложена туго, ее необходимо заменить, чтобы предотвратить возникновение пролежней.

Сапожок налагают на 7—9 дней, после чего снимают, делают ванночки для ножек, обрабатывают кожу легким антисептиком, смазывают стерильным вазелином, проводят редрессацию с наложением в коррекции гипсового сапожка и так к полному достижению гиперкоррекции деформации. Гиперкоррекции необходимо достичь до той поры, как ребенок начнет ходить. Все элементы деформации ступни должны быть полностью устраненные.

В случаях, когда деформацию полностью исправить не удается, показано хирургическое лечение. Выполняют операцию на мягких тканях по методике Зацепина.

Первый разрез кожи делают по внешнему краю Ахиллова сухожилия к месту прикрепления на пяточной кости. После разреза кожи и фасции выделяют ахиллово сухожилие и острым скальпелем разрезают по длине в сагитальном направлении (за Ваером), чтобы возле места прикрепления сухожилия к пятке пересекалась медиальная часть сухожилия латеральная — проксимальнее. Это позволяет ослабить натянутую медиальной части пяточного бугра и усилить натяжение икроножной мышцы за латеральную сторону, которая помогает устранить супинацию пяти (рис. 7).



Рис. 7. Оперативное лечение косолапости.

Сделав Z-подобный разрез пяточного сухожилия, концы разводят в стороны, и хирург открывает задний отдел капсульно-связочного аппарата сустава надпяточной голени, который необходимо поперечный разрезать, а при тяжелых стадиях косолапости вырезать из него полоску, которая позволит вывести пятую из состояния подошвенного сгибания. При подходе к заднему отделу нужно быть внимательным, чтобы не допустить ошибки и не повредить дистальную зону роста большеберцовой кости, что в последующем повлияет на рост кости.

Хирург закрывает операционную рану стерильной салфеткой и делает второй вертикальный разрез над внутренней косточкой для подхода к сухожилиям задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя 2 пальца.

После разреза кожи и фасции выделяют и разрезают влагалища вышеупомянутых мышц и по очереди продлевают их сухожилия за счет 2-подобных разрезов. Рану расширяют крючками, выделяют связочный аппарат сустава по медиальной поверхности и разрезают его на всем сквозняке или высекают из массивного рубцового конгломерата поперечную полоску. Дальше редрессационными движениями полностью устраняют супинационное и эквинусное положение пятки. После этого устраняют приведение переднего отдела стопы. В тяжелых случаях полное выведение переднего отдела стопы не приводит к фиброзу подошвенного апоневрозу. В таких случаях делают закрытую апоневротомию. Устранив все компоненты врождённой косолапости, хирург предаёт стопе положения гиперкорекции, передает её помощнику, а сам сшивает сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя 2 пальца, после чего зашивает рану послойно. Следующим этапом сшивает концы пяточного сухожилия, над ним паратенон и зашивает рану послойно. Налагает асептическую повязку и гипсовый сапожок, тщательным образом его моделирует по контуру стопы в положении гиперкоррекции. Необходимо проводить постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки, за отеком и цветом кожи пальцев. На 12-й день снимают гипс, швы и налагают новый гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции стопы. Гипсовые повязки меняют каждые 2—3 нед. на протяжении 6 мисс после операции. Ребенок может свободно ходить в гипсовых сапожках. Во время изменения гипсовых сапожков делают ванночки для стоп, массаж, следят по состоянию кожи. Через 6 мес. после операции гипсовый сапожок меняют на емалитиновий, в котором ребенок ходит и спит. На 9—11-й месяц после операции емалитиновий сапожок меняют на корректирующую емалитинову повязку. Днем ребенок пользуется ортопедической обувью. В ортопедической обуви ребенок ходит к 3-летнему возрасту.

Детям старшего возраста, которые по различным причинам своевременно не были прооперированы, хирургическое лечение проводят не раньше, чем на 7-й год жизни, когда сформировались кости стопы. Операция заключается в корректирующих клинообразных резекциях по линии Шопарова сустава с формированием свода. После оперативного вмешательства значительное место в лечении отводят профилактике рецидива. Для этого широко используют ортопедическую реабилитацию, ортопедические шины, назначают специальную обувь, которой больной пользуется на протяжении 3 лет после операции. Результат лечения косолапости представлен на рис. 8.



Рис. 8. Результат лечения косолапости.


Нужно помнить о значительной склонности к рецидиву деформации даже после оперативного лечения. Потому в послеоперационный период основные усилия лечебной физической культуры направленные на возобновление силы, работоспособности и выносливости мышц голени, на длительное использование корректирующих ортопедических сапожков, шин, ортопедической обуви.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница