X смерть и умирание. Эвтаназия



Скачать 232.71 Kb.
Pdf просмотр
страница1/3
Дата26.09.2017
Размер232.71 Kb.
  1   2   3

Глава X
Смерть и умирание. Эвтаназия
Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач,
является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться.
Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные)
отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.
Смерть человека имеет не только социально-психологическую и социально-правовую, но и исключительную культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.
1. Медицина и проблема смерти: история вопроса
Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют
медикализацией смерти.
Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах,
особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. "И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив". Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" А. Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы". Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо(1).
Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!
Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Ф. Арьес цитирует в этой связи статью "Погребение" из вышедшего в Париже в 1818 г. "Словаря медицинских наук" и приводит следующее красноречивое высказывание: "Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач,
который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца" (1).
Вполне вероятно, что как "великий философ" здесь упомянут не кто иной, как Гиппократ,
учивший, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна "протягивать своей руки", когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И в последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача,
не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти - показатели не самой кончины, а ее приближения, - не для того,
чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить своей репутации и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны.
Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. "В большинстве стран, - отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации
Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.), - определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться"(4). И в нашей стране, согласно статье 46 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", "Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)".
Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем,
что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти.
Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств,
методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. В связи с этим Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем Парижского морга Э. Бушу:
"Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. ...Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены". Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее М. Перник, позволила медицинской профессии укрепить свой статус. Он пишет: "Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон,
претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии".
Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная столько что рассмотренной,
но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница.
"В городах, - пишет в этой связи Ф. Арьес, - люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75%
умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. - 69%), а в целом по
США -60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти"(1). В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам,
вообще медицинским работникам все чаше приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз
процитируем Ф. Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть "укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. ...Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами.
...Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго" (1).
Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Перник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе,
то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность,
породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.
2. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий
Многие из рассматриваемых проблем порождены научно-техническим прогрессом в области биомедицины. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением - как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти - и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области.
Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.
Поэтому вводится понятие "клинической смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от "биологической смерти",
с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая
смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациента.
Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том,
каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерии смерти, с наступлением какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жизни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону - искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит - должны закончить жизнеподдерживающее лечение.
Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые препараты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефицитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

С другой же стороны, критерий смерти важен и с точки зрения того, о чем говорит Ф.
Арьес, - он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо исследовательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается родственниками пациента или страховой компанией
- интерес чисто коммерческий.
Конечно же, и в тех ситуациях, когда родственники не несут расходов по оплате жизнеподдерживающего лечения, им бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и беспомощном состоянии. Описано немало случаев, когда родственники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возможность умереть близкому человеку.
Итак, мы видим, что в современной медицине складывается такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности,
заповедь "Бороться за жизнь больного до последнего вздоха" утрачивает универсальную применимость.
3. Паллиативная помощь. Хосписы
Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала отнюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает момент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной,
не поддается лучевой или химиотерапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает
паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и пр.),
имеющая целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей.
В последнее время все ббльшую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том,
чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную,
наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.
Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.),
испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948
г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи "умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.
Латинское слово "pallium" означает "оболочка", "покрытие". Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.
Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием,
оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба
("скорая помощь") и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей- специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства,
добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.
Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: "Мы поможем тебе пройти через

ЭТО".
Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в наличии обезболивающих средств.
Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента - права на достойное умирание, о чем, в частности, специально говорится в принятой
ВМА "Лиссабонской декларации прав пациента" (1981 г.). Однако достижение этой цели рано или поздно требует от врача назначения таких доз обезболивающих лекарственных средств,
которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.
Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.
В понятии "качество жизни" соотносятся два аспекта: объективный и субъективный. В
ситуации умирающего больного улучшение объективных параметров качества его жизни не ограничивается только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для него возможно более комфортных условий существования в целом.
И все-таки в конечном счете качество жизни имеет субъективное выражение.
Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли,
имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Необходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не только Умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движения психологической и социальной поддержке членов семей умирающих придается большое знамение.
В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное
самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и в особенности - хорошего сестринского ухода) является расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение.
Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости. Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей.
Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего есть как бы логическое завершение этой линии поведения, всей философии паллиативного лечения.
Пациент, узнавший о том, что его болезнь неизлечима, как правило, впадает в состояние шока. Так, пациент, который узнал, что он заразился ВИЧ-инфекцией (подробнее см. гл. XIII),
переживает кризисный период, пронизанный страхом смерти. Типичная реакция, например,
на СПИД, давно описанная в литературе, обычно заключается в следующем: состояние шока сменяется отрицанием заболевания, растерянностью, депрессией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости к себе, по выходе же из кризиса - позитивными действиями и примирением с действительностью. Считается, что страх смерти особенно выражен у больных
СПИДом, в частности потому, что их возраст, как правило, не превышает сорока пяти лет, то есть возраста, когда человек еще не привык думать о неизбежности смерти, что свойственно людям пожилым.
Когда развивается клиническая картина СПИДа или иного неизлечимого заболевания,
практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерений. Успех паллиативного
лечения может существенно снизить актуальность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все умирающие.
Митрополит Антоний Сурожский, возглавляющий епархию Русской Православной
Церкви в Великобритании (врач по первоначальному образованию), пишет: "Большей частью самая страшная для умирающего мысль - та, что он отходит, умирает одиноко... В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице, не только своего отделения, но и других отделений... это может делать кто угодно, способный уделить свое время тому человеку, у которого времени очень мало".
Последние слова проникнуты философией гуманизма добровольцев, работающих в хосписах.
Обращенность сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни общеизвестна и характерна. В связи с этим Митрополит Антоний пишет о том, что в общении с больным, а с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться "сосредоточенному присутствию", когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку,
возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова.
Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей и вообще всех, кто участвует в этой работе. Основные стрессовые факторы - переживание неизбежной утраты тех, о ком проявлено столько заботы, кому отдано столько душевных и физических сил; чувство неуспеха медицинского лечения; участие в часто случающихся в такой ситуации конфликтах и т.д. Состояние эмоционального и физического
истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название "синдрома выгорания". В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: "Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности".
Вот примечательные слова медицинской сестры хосписа, которые приводят в своей книге "Путь к смерти. Жить до конца." Р. и В. Зорза: "Я получаю много радости оттого, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного а потом он засыпает спокойный, умиротворенный - так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль трудов" (9). К этому обязательно следует добавить, что такого рода моральную поддержку всем, кто работает с умирающими больными, могут оказывать и сами такие больные.
Специалисты в области паллиативного лечения подчеркивают, что у умирающих пациентов в определенном смысле можно возродить и поддерживать надежду. Так, в уже цитированной книге Митрополит Антоний Сурожский пишет: "Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели. Может быть, нужно разделить конечную
(нереальную) цель на серию нескольких (более реалистичных) "мини-целей"... Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах.
Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на "бытии", чем на "деятельности", и на отношениях с окружающими и с Богом (или "высшим существом").
Когда остается совсем мало для надежды, вполне реально надеяться на неодинокую смерть,
спокойную смерть".

Каталог: resource -> 442 -> 42442 -> files
resource -> Методические рекомендации по этиопатогенитической терапии острых синуситов с целью подготовки врачей-оториноларингологов и смежных специалистов к обязательному внедрению нового стандарта
resource -> Ю. Г. Алиев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2013. № С. 73-75
files -> Xiv этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и на животных
files -> Vii морально-этические проблемы искусственного аборта
files -> Xi моральные проблемы трансплантологии
files -> Iii медицина и права человека в современной России
files -> Viii новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница