Язва желудка, 12перстной кишки или гастроэнтероанастомоза, осложненная перфорацией ! !



Скачать 101.02 Kb.
Pdf просмотр
Дата14.09.2017
Размер101.02 Kb.
ЯЗВА ЖЕЛУДКА, 12ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ
!
!
Шифр МКБ 10 К 25, К 26, К 28
!
!
Определение — ургентное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающееся в разрушении стенок указанных органов язвенным процессом и возникновении сообщения их просвета с брюшной полостью или забрюшинным пространством.
!
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
!
1. По этиологии язвенная болезнь, острая гормональная язва, острая стрессовая язва, пептическая язва гастроэнтероанастомоза.
2. По локализации перфорации желудок, пилородуоденальная зона, двенадцатиперстная кишка, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. По наличию сочетания перфорации язвенного процесса с кровотечением, стенозом, пенетрацией, малигнизацией
4. По типу перфорации в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, в забрюшинное пространство, прикрытая перфорация.
5. Осложнения перитонит (см. раздел
« перитонит, за брюшинная флегмона распространенность по квадрантам, сепсис (СВР, сепсис, тяжелый сепсис, шок, полиорганная недостаточность (виды, степень, оценка в баллах.
!
Оказание помощи на догоспитальном этапе
В се больные желудочно кишечными перфорациями и подозрением на наличие этой патологии подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом
СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, Территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса С. При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Обоснованное подозрение на возникновение перфорации является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар, имеющий соответствующую лицензию и аттестованный персонал для оказания неотложной хирургической помощи. Больные перемещаются и транспортируются в положении лежа. При тяжелом состоянии вовремя транспортировки проводится инфузионная терапия.
!
Основные задачи экстренной диагностики в
хирургическом стационаре Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции. Необходимо стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК). Следует выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом — исключает возможность простого ушивания перфоративного
отверстия. Прободение гигантской пенетрирующей язвы существенно меняет прогноз и требования к объему операции. Весьма существенными факторами, влияющими на выбор хирургической тактики, являются также наличие явлений сепсиса и оценка их тяжести, а также типичная трансформация симптоматики по мере прогрессирования распространенных форм перитонита (см. подробее в разделе Перитонит
— В ранние сроки превалируют классические проявления раннего перитонита кинжальная боль,
«доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки, резкая боль при пальпации и повороте больного и т. д. При этом клиника абдоминального сепсиса, как правило, отсутствует.
— После присоединения абдоминального сепсиса в клинической картине начинают превалировать его проявления и симптоматика перитонеальной интоксикации на фоне стихания болевого синдрома и слабовыраженных симптомов раздражения брюшины.
— Присоединения тяжелого абдоминального сепсиса сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного на фоне дальнейшего стихания болевого синдрома, присоединения и прогрессирования органных и системных дисфункций. Из местных абдоминальных клинических проявлений характерны лишь остаточные — пастозность и незначительная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины нехарактерны и их отсутствие не должно служить основанием для исключения перфорации и перитонита.
— Присоединение септического шока (депрессия гемодинамики) еще более утяжеляет общее состояние больных. При этом абдоминальная симптоматика нередко оказывается нехарактерной (распластанный лягушачий живот, пастозность передней брюшной стенки, умеренное вздутие, жидкий стул.
!
Объем диагностических исследований в
приемном покое.
Минимум диагностических исследований,
н ео бх од им ы х прииск л юч е ни и ( отказ от
госпитализации) перфоративной язвы
Осмотр ответственного дежурного хирурга или заведующего отделением.
Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), анализ мочи (физико- химические свойства, микроскопия осадка.
Специальные исследования: всем больным — исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости. По показаниям — пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.
!
Минимум диагностических исследований при
госпитализации больного
Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), определение группы крови и фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ
(протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико- химические свойства, микроскопия осадка.
Специальные исследования
— общеклинические: исследование ЧСС (пульса, АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лета также при наличии клиники сердечной патологии, рентгенографию легких (по клиническим показаниям)
— верификация язвенного процесса, перфорации и их осложнений обзорная рентгенография (скопия) и ( или) УЗИ брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия с последующей повторной обзорной ретгенографией брюшной полости (при невозможности исключить наличие перфорации другими способами, лапароскопия (в неясных случаях, КТ или МРТ (по показаниям. Больные, поступающие в тяжелом состоянии, должны осматриваться в приемном покое совместно с анестезиологомреаниматологом. Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, уточнять локализацию перфорации и выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом исключает возможность простого ушивания. Прободение гигансткой пенетрирующей язвы меняет прогноз и объем необходимой операции, выдвигает особые требования к подбору оперирующей бригады. Входе диагностического процесса следует также учитывать типичную трансформацию клинических проявлений (перитонеальная симптоматика, общее состояние пациента, органные дисфункции) стечением времени, прошедшего с момента перфорации, и прогресс и ров ан и ем распространенного перитонита вцепи перитонит, сепсис, тяжелый сепсис, шок (см. раздел Перитонит.
!

Примеры формулировок развернутого
диагноза
1. Острая язва ДПК, осложненная прикрытой перфорацией. Подпеченочный абсцесс.
2. Язвенная болезнь. Хроническая язва пило род уод е на ль ной зоны, осложненная субкомпенсированным стенозом, пенетрацией в гепатодуоденальную связку и перфорацией. Разлитой фибринозногнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность.
!
Лечебные мероприятия
Предоперационная подготовка Общие мероприятия — выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка, выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка.
Антибиотикопрофилактика инфекционых и осложнений (см. приложения. Предоперационная подготовка показана больным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом или септическим шоком. При отсутствии шока продолжительность предоперационной подготовки рекомендуется ограничивать 1 — 2 часами. Особенности лечебных мероприятий при наличии явлений септического шока см. в разделе перитонит.
Консервативная терапия
При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий пациентов) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции возможно консервативное лечение по (Тейлору Положение Фовлера. Постоянная активная аспирация желудочного содержимого. Холодна живот. Антибиотикотерапия см. приложения. Инфузионнотрансфузионная терапия.
!
Хирургическая тактика
Во всех остальных случаях показана неотложная операция.
!
Стандарты анестезиологического обеспечения
операции:
Общее обезболивание. Метод выбора — эндотрахеальный наркоз. Выбор вида операции зависит от особенностей течения язвенной болезни, локализации язвы, давности перфорации и перитонита, общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материальнотехнического обеспечения оперативного вмешательства и возможностей адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем. Ушивание (иссечение) язвы. Основной способ лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения язвенной болезни стеноза, пенетрации, кровотечений, мал и гни за ц и и ириска ее возникновения, грубых рубцовых анатомических изменений в области язвы) с последующим комплексным противоязвенным лечением у терапевта или гастроэнтеролога. Следует иметь ввиду, что простое ушивание длительно существовавшей хронической язвы без надлежащего противоязвенного лечения у значительной части больных ведет к рецидиву заболевания в последующем и необходимости повторного хирургического лечения. Наилучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую притом не требуется длительное лечение. Вынужденным показанием к этой операции может служить наличие высокого операционного риска у больных старших возрастных групп (старше 70 лет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и распространенных форм перитонита в поздних стадиях. Ушивание перфоративных язв по вынужденным показаниям у данной категории больных сопровождается многократно большей летальностью и частотой абдоминальных осложнений (прежде всего, несостоятельностью швов, а также требует настоятельной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде и после выписки больного из стационара. Применение этой операции у больных перфоративной язвой желудка (исключение пилородуюденальная зона) ограничено существенной частотой малигнизации язвенного процесса необходимо иссекать края перфоративной язвы желудка для гистологического исследования. В исключительных ситуациях основанием для ушивания перфоративной язвы при наличии показаний к более радикальным вариантам хирургического лечения может быть отсутствие квалифицированной хирургической бригады и ее материальнотехнического обеспечения.
!
Ваготомии с вмешательством на язве и дренирующими операциями. Показания перфорация длительно суще ствовующи е язвы с локализацией в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперстной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка, язвы осложненные
пилородуоденальным стенозом или пенетрацией. Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара. Технически наиболее просты, эффективны и достаточно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с дренирующей желудок операцией пилоропластикой по Финнею или гастро- дуоденостомией по Джабуле. Более сложные варианты ваготомии и другие вмешательства на пилородуоденальной зоне могут применяться в крупных хирургических центрах и клиниках. Противопоказаниями к применению этих вмешательств являются хроническая язва желудка и выраженный дуоденостаз. Больные относительно легко переносят ваготомию с дренирующей операцией. Однако, объем операционной травмы при этих вмешательствах существенно больше, чем при ушивании. Поэтому высокая степень операционного риска (старческий возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, распространенный перитонит и полиорганная недостаточность) остаются противопоказаниями для их применения. Возрастающая доступность современного медикаментозного лечения язвенной болезни с каждым годом сокращает необходимость выполнения ваготомии. Условиями успешного использования этого вида вмешательств являются соответствующая подготовленность хирургической бригады (умение выполнять различные варианты ваготомии и дренирующих операций) и лечащих врачей хирургического стационара знание постваготомических расстройств, способов их профилактики, своевременной диагностики и лечения.
!
Резекции желудка.
П оказания припер фора т ив ной язве двенадцатиперстной кишки, язвах пилородуоденальной зоны и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки очень ограничены, но практически те же, что и для ваготомии: длительный язвенный анамнез в сочетании с грубыми каллезными изменениями самой язвы, язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны, язвенный стеноз ДПК. Множественные язвы желудка и ДПК, повторная перфорация. При выборе этого варианта хирургической коррекции следует учитывать, что резекция желудка относится к самым радикальным, но и самым травматичным способам лечения перфоративных язв, требующим соответствующих навыков и достаточного опыта выполнения подобных вмешательств. Противопоказания общие (тяжелое состояние пациента, старческий возраст, выраженная сопутствующая патология, распространенные формы перитонита (начиная с фибринозногнойного) в поздних стадиях (с момента присоединения абдоминального сепсиса, наличие системных расстройств (в т.ч. гипопротеинемия), техническая невыполнимость вмешательства. Условия применения подготовленность оперирующей бригады (техническое умение выполнять указанные операции.
!
Минимально инвазивные технологии влечении перфоративных язв.
Видеолапароскопическое ушивание прободной язвы + санация брюшной полости. Рекомендуемый вариант хирургического пособия при наличии соответствующего оборудования, аппаратуры и подготовленной бригады хирургов. Противопоказаниями к видеолапароскопическому ушиванию являются общие противопоказания к напряженному пневмоперитонеуму, крайне тяжелое состояние пациента, выраженные местные воспалительные изменения (большой язвенный инфильтрат, стеноз пилородуоденальной зоны, сочетание перфорации с желудочнокишечным кровотечением, перфорация края гигантской или пенетрирующей язвы. Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости является распространенный гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок, множественные, выраженный спаечный процесс и абсцессы брюшной полости.
Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы (ушивание язвы из минидоступа + лапароскопическая санация брюшной полости) Также рекомендуемый вариант хирургического пособия. Он технически проще, быстрее и чаще удается при выраженных местных изменениях. Условиями применения являются также наличие специального оборудования, инструментов и соответствующая подготовка хирургов. Также как ив предыдущем варианте операция завершается видеолапароскопической санацией брюшной полости условия применения и противопоказания те же, что и приведенные в предшествующем разделе.
Послеоперационный период: основными стандартами являются при явлениях разлитого гнойного перитонита — фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики,
респираторная поддержка, приемы ней ро вегетативной защиты, и н фу з ионно- трансфузионная терапия (по показаниями под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза, активация функции желудочнокишечного тракта, антибактериальная терапия, настойчивая противоязвенная терапия. Диагностика иле ч е ни е возможной хе ли ко бак терн ой инфекции могут быть осуществлены амбулаторно после выписки пациента или проведены по укороченной схеме параллельно с послеоперационной реабилитацией в хирургическом стационаре.
!
Сроки пребывания больных в стационаре,
амбулаторное лечение, реабилитация
1. Среднее пребывание больных в стационаре 10
— 12 суток, снятие швов надень. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 — 6 суток. Тем не менее на 7 — 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, анализа мочи, рентгеноскопия желудка, снятие швов. По показаниям ФГДС- контроль, рентгеноскопия желудка через 1 месяц после операции.
4. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до
1 8 0 дней. Привоз ник нов е ни и поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.
!
Р е коме н да ц и и
п о
а п пара т н о-
и нс тру ментальному им ат ер и аль ному
обеспечению:
• рентгеновский аппарат аппарат для УЗИ
• фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой
• электрохирургический блок рабочее место анестезиолога наркозный аппарат, разводка кислорода приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов приспособление для подогрева растворов
• вакуумаспиратор оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии желудочные зонды
• общехирургический набор инструментов комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный атравматический шовный материал для наложения желудочных и кишечных швов линейные сшивающие аппараты хирургический набор «МиниАссистент» (базовая комплектация)
!
Желательно наличие оборудования и
инструментов для
• эндовидеохирургии
• электрохирургический блок с функцией сплавления коллагеновых структур или аппарат для ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей операций из минидоступа, комплектация для операций на желудке
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

Каталог: upload
upload -> Тесты для оценки функционального состояния Заболевания сердечно-сосудистой системы
upload -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
upload -> Секция авиации и космической техники «физика космоса»
upload -> Методические рекомендации организация деятельности по резервам финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
upload -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница