Занятие. Иммунограмма в клинической практике



Скачать 55.23 Kb.
Дата23.04.2016
Размер55.23 Kb.


Занятие. Иммунограмма в клинической практике

Организация иммунологической лаборатории.

Показания к назначению иммунологического обследования.

Иммунодиагностика нарушений фагоцитоза, клеточного звена иммунитета, синтеза иммуноглобулинов.


Цель иммунодиагностики – идентификация нарушенного звена иммунной системы, от которого зависит развитие данного заболевания.

Иммунограмма – набор тестов, позволяющих оценить различные звенья иммунной системы.

Выделяют четыре группы заболеваний иммунной системы, при которых показано иммунологическое обследование:



  • иммунодефициты;

  • аутоиммунные заболевания;

  • аллергические заболевания;

  • лимфопролиферативные заболевания.

Наибольшее значение иммунодиагностика имеет при иммунодефицитах, которые подразделяют на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефициты возникают при наличии в организме генетического дефекта. В соответствии с критериями ВОЗ к настораживающим признакам первичных иммунодефицитов относят:

1. наличие семейного анамнеза, факты ранних смертей от тяжелых инфекций;

2. частые отиты (8 и более в течение года);

3. тяжелые синуситы (2 и более в течение года);

4. пневмонии не менее 2 раз в год;

5. длительное применение антибиотиков (в течение 2-х месяцев и более за год);

6. осложнения при вакцинации живыми вакцинами;

7. отставание в росте и развитии грудного ребенка;

8. рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;

9. не менее двух тяжелых инфекций в год (менингит, остеомиелит, сепсис);

10. персистирующий кандидоз кожи и слизистых а течение 1 года;

11. гастроэнтерологические расстройства в раннем детском возрасте;

12. рецидивирующие системные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
Вторичные иммунодефициты делят на приобретенные (ВИЧ) и индуцированные.

Вторичные иммунодефициты развиваются у детей и взрослых с исходно нормальной иммунной системой на фоне иммуносупрессивных воздействий:



  • применение иммунодепрессантов, кортикостероидов, моноклональных антител;

  • болезни обмена: уремия, сахарный диабет, гиповитаминозы, гипотрофия, нефротический синдром;

  • хирургическая патология: спленэктомия, ожоги, анестезия;

  • инфекции: ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, врожденная краснуха, ЦМВИ, тяжелые бактериальные инфекции,

  • прочие причины: СКВ, хронический гепатит, цирроз печени, прием противосудорожных препаратов.

Подозрение на вторичные иммунодефициты возникает при наличии у пациента хронических или рецидивирующих инфекций бронхолегочной системы, придаточных пазух носа, ЖКТ, кожи, мягких тканей, нередко вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В соответствии с российскими рекомендациями (Р.В. Петров, Б.В. Пинегин, 1984, 2014 гг) все методы иммунодиагностики разделены на тесты I и II уровня. Тесты I уровня направлены на идентификацию грубых дефектов иммунной системы и позволяют осуществить диагностику основных первичных иммунодефицитов. Тесты II предназначены для углубленного изучения функционального состояния иммунной системы и применяются для выявления причин вторичной иммунной недостаточности. При этом их объем для каждого конкретного случая должен быть строго индивидуален.



Иммунодиагностика нарушений фагоцитоза

Фагоцитоз – комплекс клеточных реакций, направленных на распознавание, поглощение и элиминацию из организма корпускулярных частиц размером более 0,5 мкм. Процесс фагоцитоза состоит из следующих стадий: хемотаксис, адгезия, поглощение, киллинг и переваривание объекта.

Тесты I уровня

Стадия поглощения

Поглотительная активность (фагоцитарное число – ФЧ). Метод исследования: микроскопический. Выявляет процент нейтрофилов, способных поглощать корпускулярные антигены (дрожжи, латекс, культура стафилококка). Поглотительная активность нарушается реже, чем другие функции фагоцитирующих клеток. Норма (объект фагоцитоза – дрожжи): 60-90%.

Поглотительная активность снижена – миелопролиферативные заболевания, тяжелые инфекции, сепсис, перитонит/

Стадия переваривания (завершенность фагоцитоза)

Методы исследования: микроскопический, проточная цитометрия. Микроскопический метод основан на подсчете количества живых и мертвых микробных клеток в 100 нейтрофилах и вычислении индекса бактерицидности (ФИ=Чубитыхживых). Метод проточной цитометрии включает автоматизированную регистрацию количества живых и мертвых микробных клеток до и после их взаимодействия с нейтрофилами. Норма (микроскопический метод): 60-70%.

Переваривающая активность снижена – рецидивирующие бактериальные инфекции; вялотекущие гнойно-воспалительные процессы; длительно не заживающие раны; миелолейкозы, сахарный диабет, уремия, ожоги, полостные операции, иммуносупрессивная терапия.

Бактерицидная активность (киллинг)

Антимикробные факторы нейтрофилов делятся на кислородзависимые и кислороднезависимые. Методы исследования кислородзависимых факторов: НСТ-тест, хемилюминесценция.



НСТ-тест спонтанный (тест восстановления нитросинего тетрозолия) основан на способности частиц нитросинего тетразолия, поглощенных нейтрофилом, менять окраску под действием активных форм кислорода. Тест выявляет процент нейтрофилов с активными формами кислорода. Метод исследования: микроскопический. Норма: 4-10%.

НСТ-тест повышен – острые бактериальные инфекции (в начальном периоде), генерализация очаговых воспалительных процессов, туберкулез легких, хронические гепатиты, ревматизм, ревматоидный артрит.

НСТ-тест снижен – хронизация воспалительного процесса, злокачественные новообразования, тяжелые ожоги, травмы, стресс, недостаточность питания, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами.

НСТ-тест отрицателен – врожденный дефект фагоцитоза (хроническая гранулематозная болезнь).

НСТ-тест стимулированный (фагоцитарный резерв) отражает потенциальную способность нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода в ответ на антигенное раздражение. Норма (фагоцитарный резерв) 2,4-3,5.

Фагоцитарный резерв снижен – гнойно-воспалительные процессы, тяжелые пиогенные инфекции кожи; миелолейкоз, сахарный диабет, уремия, ожоги, полостные операции, иммуносупрессивная терапия.
Иммунодиагностика нарушений клеточного звена иммунитета
Тесты I уровня. Фенотипирование лимфоцитов

Согласно рекомендациям ВОЗ оценка популяционного состава лимфоцитов имеет диагностическое значение при первичных и вторичных иммунодефицитах, лимфопролиферативных заболеваниях и ВИЧ-инфекции.

Под световым микроскопом все лимфоциты выглядят одинаково, однако их можно отличить по антигенам клеточной поверхности, их обозначают CD-молекулами (СD1, СD2, СDЗ и т.д. до СD130) и выявляют с помощью моноклональных антител. Набор антигенов зависит от типа клеток и их функций. В соответствии с общепринятой в мире СD-кластерной классификацией маркером всех Т-лимфоцитов считают CD3, маркером Т-хелперов CD4, маркером Т-киллеров/цитотоксических CD8 и т.д.

Метод исследования: проточная цитофлуориметрия с использованием меченых флуорохромными красителями моноклональных антител к специфическим поверхностным маркерам этих клеток и последующей автоматической регистрацией.
Таблица

Численность основных субпопуляций лимфоцитов крови (нормальные значения)


Показатель

0-3 мес.

3-12 мес.

1-2 года

2-6 лет

6-16 лет

16-80 лет

CD3+



%

55-78

45-79

53-81

62-80

66-76

55-80

abs *109

2,07-6,54

2,28-6,45

1,46-5,54

1,61-4,23

1,40-2,00

0,80-2,00

CD3+CD4+



%

41-64

36-61

31-54

35-51

33-41

31-49

abs *109

1,46-5,12

1,69-4,60

1,02-3,60

0,90-2,86

0,7-1,10

0,6-1,60

CD3+CD8+



%

16-35

16-34

16-38

22-38

27-35

12-30

abs *109

0,65-2,45

0,72-2,49

0,57-2,23

0,63-1,91

0,60-0,90

0,19-0,65

CD16+CD56+



%

2-14

2-13

3-16

4-23

4-27

6-20

abs *109

0,04-0,92

0,04-0,92

0,04-0,92

0,10-1,33

0,10-0,50

0,15-0,60

CD19+(CD20+)



%

19-31

19-31

19-31

21-28

12-22

5-19

abs *109

0,50-1,50

0,50-1,50

0,50-1,50

0,70-1,30

0,30-0,50

0,10-0,50

CD3+HLADR+

%

1-9

1-7

3-12

3-13

3-10

0-12


Т-лимфоциты (CD3)

Уровень CD3+ повышен – начальный период острого воспалительного процесса, лимфолейкоз, обострение хронического воспалительного процесса.

Уровень CD3+ снижен – первичные и вторичные иммунодефициты с нарушением Т-клеточного звена иммунитета; воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, состояние после травмы, операции, прием цитостатиков, гормонов, иммунодепрессантов.

Активированные Т-лимфоциты (СD25, НLA-DR)

Активационные маркеры – CD25, НLA-DR. появляются на Т-лимфоцитах, находящихся в стадии активации и могут быть использованы для диагностики, оценки активности иммунопатологических заболеваний, мониторинга лечения.



Уровень CD3+CD25+, CD3+НLA-DR+ повышен – активация иммунного ответа: острый или хронический воспалительный процесс, пневмония, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные и онкологические заболевания. Показатели снижаются до нормы при благоприятном течении заболевания.

Уровень CD3+CD25+, CD3+НLA-DR+ снижен – иммунодефициты с нарушением Т-клеточного звена иммунитета.

Т-хелперы (CD3CD4)

Уровень CD3+CD4+ повышен – острый инфекционно-воспалительный процесс, обострение аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Уровень CD3+CD4+ снижен – врожденные и приобретенные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, злокачественные новообразования, длительное лечение цитостатиками, гормонами, иммунодепрессантами.

Т-цитотоксические (Т-киллеры) (CD3CD8)

Уровень CD3+CD8+ повышен – инфекции, вызванные внутриклеточными паразитами (вирусы, бактерии, грибы, простейшие).

Уровень CD3+CD8+ снижен – первичные и вторичные иммунодефициты, прогрессирующие злокачественные новообразования, лучевая терапия, длительное лечение цитостатиками, гомонами, иммунодепрессантами.

Иммунорегуляторный индекс

При некоторых заболеваниях диагностическое и прогностическое значение имеет соотношение CD4/CD8 или иммунологический индекс (ИРИ). Норма: 1,2-2,5.



CD4/CD8 (ИРИ) повышен –аутоиммунные заболевания, острый Т-лимфобластный лейкоз, тимома.

CD4/CD8 (ИРИ) снижен – вирусные инфекции (герпес, корь вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ/СПИД), хронические заболевания, опухоли, множественная миелома. Величина ИРИ менее 1 косвенно соответствует иммунодефициту.

Натуральные киллеры (НK-клетки, CD16 CD56)

НK-клетки – большие гранулярные лимфоциты, лизирующие клетки - мишени, инфицированные вирусами, внутриклеточными возбудителями, а также мутантные и опухолевые клетки, без специфического распознавания, необходимого для Т-киллеров.



Уровень НK-клеток (CD3+-CD16+CD56+) повышен – острый воспалительный процесс, бронхиальная астма, злокачественные новообразования, лейкоз.

Уровень НK-клеток (CD3-CD16+CD56+) снижен – врожденные иммунодефициты, паразитарные инфекции, аутоиммунные заболевания, опухоли, стресс, прием цитостатиков и кортикосероидов.

НКТ-клетки (CD3CD16CD56)

НKТ-клетки имеют рецепторы, как НK-клеток, так и Т-лимфоцитов. Осуществляют регуляторную функцию, синтезируя цитокины.



Уровень (CD3+ CD16+ CD56+) повышен – при острых тяжелых воспалительных процессах, онкологических заболеваниях.

Уровень (CD3+ CD16+ CD56+) снижен – при аутоиммунных заболеваниях.

В-лимфоциты (CD19,CD20)

Уровень СD19+,CD20+ повышен – бактериальные и паразитарные инфекции, ВИЧ-инфекция; хронический В-лимфолейкоз, аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит); бронхиальная астма.

Уровень СD19+,CD20+ снижен – гипо- и агаммаглобулинемии (врожденные и приобретенные); лимфолейкозы, лимфомы не В-клеточного типа; спленэктомия; прием иммунодепрессантов.
Иммунодиагностика нарушений синтеза иммуноглобулинов
Определение содержания иммуноглобулинов важно при диагностике и клиническом мониторинге врожденных иммунодефицитов, моноклональных гаммапатий, инфекций и аутоиммунных заболеваний. Методы определения иммуноглобулинов: радиальная иммунодиффузия по Манчини, нефелометрия. Уровень IgE определяют методом ИФА.
Таблица

Содержание сывороточных иммуноглобулинов у здоровых людей (г/л)


Возраст

IgG

IgA

IgM

пуповинная кровь

6,5-14,0

0,01-0,04

<0,25

до 1 мес.

2,5-9,0

0,02-0,5

0,2-0,8

1-6 мес.

2,0-7,0

0,1-0,8

0,25-1,0

6-12 мес.

2,2-9,0

0,18-0,9

0,35-1,50

1-3 года

2,9-12,0

0,33-1,43

0,55-1,76

3-7 лет

4,6-12,4

0,58-2,01

0,64-1,76

7-16 лет

6,5-16,0

0,80-3,19

0,63-1,72

Взрослые

6,5-16,0

0,55-2,50

0,60-4,05



Иммуноглобулин М (IgM) - белок глобулиновой природы, молекулярной массой 900 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами преимущественно при первичном контакте с антигеном.

Иммуноглобулин М образуется через 3-6 дней после взаимодействия с антигеном и осуществляет основную защиту организма при бактериемии. Не проникает через сосудистую стенку, плацентарный барьер.



Уровень IgM повышен – ранние стадии вирусных, бактериальных или паразитарных инфекций; внутриутробные инфекции; болезни печени (гепатит, цирроз); аутоиммунные заболевания, миеломная болезнь; острый и хронический лимфолейкоз.

Уровень IgM снижен – первичные иммунодефициты с нарушением гуморального звена, гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, множественная миелома IgG или IgA-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.
Иммуноглобулин G (IgG) – белок глобулиновой природы молекулярной массой 150 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами в ответ на антигенный стимул. При первичном инфицировании появляется через 8-14 дней и осуществляет защиту организма от возбудителей и их токсинов. IgG проникает через сосудистую стенку и плаценту.

Уровень IgG повышен – затяжные, хронические и рецидивирующие инфекции, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Шегрена), болезни печени (гепатиты, циррозы), злокачественные новообразования, множественная миелома IgG-типа, доброкачественная парапротеинемия.

Уровень IgG снижен – первичные иммунодефициты с нарушением гуморального звена, гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, нефротический синдром, множественная миелома IgA или IgM-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.
Иммуноглобулин А (IgA) - белок сыворотки крови и секретов слизистых оболочек с молекулярной массой 160 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами в ответ на антигенное воздействие. Появляется через 15-21 день после контакта с антигеном, преобладает в выделениях слизистых (слюна, слезная жидкость, носовой секрет, пот, бронхиальный секрет), где обеспечивает защиту от возбудителей, пыльцевых и пищевых аллергенов.

Уровень IgA повышен – хронические инфекции органов пищеварения и дыхательных путей, опухоли нижних отделов ЖКТ, аутоиммунные заболевания (на ранней стадии), множественная миелома IgA-типа, болезни печени (гепатит, цирроз), остеосаркома, миеломная болезнь, муковисцидоз.

Уровень IgA снижен – врожденные дефициты с нарушением гуморального звена, хронические и рецидивирующие заболевания респираторного тракта, гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, нефротический синдром, множественная миелома IgG и IgM-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.
Иммуноглобулин Е (IgE) – белок сыворотки крови и секретов слизистых оболочек с молекулярной массой 200 кДА. Синтезируется В-лимфоцитами в ответ на антигены внешней среды (домашняя пыль, пыльца растений, инфекционные агенты, пищевые продукты и т.д.) и вызывают аллергические реакции немедленного типа.

Определение общего IgE показано при подозрении на болезнь Джоба (синдром гипер IgE), при аллергических заболеваниях атопического генеза, паразитарных инфекциях.

Таблица

Референсные значения общего IgE в сыворотке крови


Возраст

Концентрация кЕ/л

1-3 месяца

0-2

3-6 месяцев

3-10

1 год

8-20

5 лет

10-50

15 лет

15-50

Взрослые

20-100


Уровень IgE повышен – паразитарные инфекции, бронхолегочный аспергиллез, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, крапивница, некоторые виды пищевой и лекарственной аллергии, анафилаксия, отек Квинке.

Уровень IgE значительно повышен при миеломе IgE-типа, ряде первичных иммунодефицитов (болезнь Джоба, синдром Вискотта-Олдрича, хронический гранулематоз, селективный дефицит IgА).

Уровень IgE снижен – некоторые прогрессирующие опухоли, первичные иммунодефициты (атаксия-телеангиоэктазия, болезнь Брутона).
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)

ЦИК – это продукт взаимодействия антигена и соответствующего антитела. Образование ЦИК – естественный процесс, направленный на нейтрализацию и удаление антигенов. Определение ЦИК используют для прогнозирования и мониторинга активности тяжелых инфекций, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований, синдрома эндогенной интоксикации.



Методы исследования: осаждение полиэтеленглюколем (ПЭГ 6000) - метод недостаточно чувствителен. Норма: 0-60 ЕД; ЦИК крупнодисперсные – k1,2; ЦИК среднедисперсные - 1,2k1,5; ЦИК мелкодисперсные – k1,5.

Крупнодисперсные ЦИК легко удаляются из кровотока и редко вызывают повреждение тканей. Среднедисперсные и мелкодисперсные ЦИК биологически активны, плохо удаляются из кровотока, вызывают воспалительные изменений тканей.



ЦИК повышены – острые и хронические инфекции; гепатиты, циррозы; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования; сывороточная болезнь, иммунокомплексные процессы.
Иммунодиагностика нарушений синтеза компонентов комплемента и цитокинов
Тесты I уровня

Комплемент – система сывороточных белов крови, каскадная активация которых приводит к лизису бактерий, собственных инфицированных клеток, разрушению иммунных комплексов. Методы исследования: реакция 50% гемолиза. Норма: 50-140 ЕД/мл.

Отдельные компоненты комплемента Методы исследования: нефелометрия. Норма: С3 – 0,5-1,2 г/л; С40,2-0,5 г/л.

Активность общего комплемента повышена – острые инфекции, чаще бактериальные, опухоли, аутоиммунные заболевания, бактериальный эндокардит.

Активность общего комплемента снижена – тяжелые болезни печени, бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, аутоиммунные заболевания, опухоли, тяжелая травма, ожоги, иммуносупрессивная терапия.

Содержание С3 повышено – острые инфекции, опухоли, активная фаза аутоиммунных заболеваний, сахарный диабет, тиреоидит, холестаз, желчнокаменная болезнь.

Содержание С3, снижено – наследственная недостаточность образования, тяжелые заболевания печени, хронические инфекции, болезни ИК ( гломерулонефрит, СКВ, ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит), нарушение белкового питания, ДВС, грамотрицательная бактериемия, ожоги, гастроэнтеропатии.

Содержание С4 повышено – опухоли.

Содержание С4 снижено – врожденный дефицит, СКВ, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, наследственный ангионевротический отек, ожоги, энтеропатии с потерями белка, иммуносупрессивная терапия.
Тесты II уровня

Цитокины – белковые продукты активированных клеток иммунной системы. Обуславливают межклеточные взаимодействия при иммунном ответе, воспалении, гемопоэзе. Метод исследования: ИФА.

Клиническое значение. Определение цитокинов в секретах позволяет оценить активность инфекционного, аллергического и аутоиммунного воспаления. Длительная продукция провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ1, ИЛ6) поддерживает хронический воспалительный процесс, вызывая разрушение органа и разрастание соединительной ткани. Изменение активности цитокинов в плазме крови свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции. Определение синтеза цитокинов отдельных семейств позволяет диагностировать нарушения иммуногенеза, кроветворения, противоопухолевой резистентности, обмена веществ.
Таблица

Содержание цитокинов в сыворотке крови у здоровых людей (пг/мл)


ИЛ1α

ИЛ1β

ИЛ2

ИЛ4

ИЛ6

ИЛ8

ИЛ10

ФНО

ИФα

ИФγ

Г-КСФ

М-КСФ

ГМ-КСФ

0-50

0-50

0

0-50

0-50

0-50

0-50

0-5

0-50

0-10

10-100

1800-7000

10-100

Каталог: userfiles -> depts -> immunology
immunology -> Тематический план дополнительной профессиональной образовательной программы повышения квалификации «Аллергология и иммунология» врачей по специальности «Аллергология и иммунология»
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Рецидивирующие инфекции ротовой полости Герпетическая инфекция, кожно-слизистая форма
immunology -> 1. 2 Структура иммунной системы
immunology -> Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Иммунология»
immunology -> Занятие Лекарственная аллергия
immunology -> Занятие. Общая аллергология. Типы аллергических реакций
immunology -> Поставьте предварительный клинический диагноз
immunology -> Заниятие Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус Определение


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница