Запорожский государственный



Скачать 50.86 Kb.
страница1/3
Дата10.01.2018
Размер50.86 Kb.
  1   2   3

Запорожский государственный

медицинский университет

Кафедра детской хирургии и анестезиологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рищиковец Артем Александрович

Диагноз: Химический ожог полости рта и носоглотки 1 степени, химический ожог пищевода 2 степени, химический ожог пищевода 1 степени, химический ожог луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени.

Преподаватель: Щекин Олег Васильевич

Куратор: Жадько Екатерина Станиславовна

Курс 5, группа 36

Начало курации: 17.10.2017

Конец курации: 20.10.2017

Общие данные:

1. Фамилия, имя, отчество - Рищиковец Артем Александрович

2. Возраст -12 лет 6 месяцев

3. Дата поступления: 07.10.2017 в 22:05

4. Дата рождения - 10.04.2005

5. Пол - мужской

6. Адрес: г. Мелитополь, ул. Гетьманская 119/94

7. Профессия и место работы родителей: мать Рищиковец Татьяна Сергеевна, место работы- школа №1, учительница украинского языка и литературы, отец работает оператором почтового отделения в компании «Нова Пошта».

8. Кем направлен: городская больница г. Мелитополь

9. Диагноз направившего учреждения: химический ожог пищевода средством для чистки труб «Крот»

10. Диагноз при поступлении: химический ожог пищевода средством для чистки труб «Крот»

11. Клинический диагноз: Химический ожог рта, носоглотки 1 степени, химический ожог пищевода 2 степени, химический ожог пищевода 1 степени, химический ожог луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени. Осложнений нет.

Жалобы:


Поступил с жалобами на боль и жжение во рту, затрудненное глотание, повышенное слюноотделение, дискомфорт за грудиной, боль в животе. Боль усиливается при глотании, в связи с чем ребенок отказывается от принятия пищи.

Анамнез заболевания:

Со слов родителей 07.10.2017 около 15:00 выпил глоток жидкости для читки труб «Крот», которое находилось в таре из-под «Pepsi». По словам матери дома ребенку дали большое количество воды и молока, вызвали рвоту. В Мелитопольской городской больнице произведено повторное промывание желудка с помощью резинового зонда, ввели фосфалюгель. Направлен в ЗОКДБ.

Анамнез жизни:

Мать работает учительницей украинского языка и литературы в школе №1 г. Мелитополь. Условия труда и быта удовлетворительные. Туберкулез, сифилис отрицает. Вредные привычки отрицает. Отец работает оператором почтового отделения в компании «Нова Пошта».

Родился 10.04.2005 в Мелитопольском городском родильном доме весом 4 кг, ростом 55 см. Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Роды первые. Беременность доношенная.

Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по возрасту. Перенес ветрянную оспу. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена по сахарному диабету. Эпид. анамнез благополучный.

Данные объективного обследования:

Общее состояние пациента при поступлении средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена интоксикацией химическим веществом, болевым синдромом. Сознание ясное. Выражение лица и глаз страдальческое. Положение в постели активное. Походка без особенностей. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Рост 140см, вес 37 кг. Температура тела 37,2 С. Кожа бледная, чистая, влажная. Сыпи, рубцов, расчесов, шелушения, пролежней, высыпаний нет. Кожа эластична. Видимые слизистые алого цвета с кровоподтёками на мягком нёбе. Пальпируются поднижнечелютсные, подмышечные и пахове лимфоузлы, безболезнены, не спаяны.

Система дыхания:

Грудная клетка цилиндрическая, половины симметричные, надключичные и подключичные ямки практически выражены умеренно. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Лопатки расположены на одном уровне. Дыхательные движения симметричные, Ритм дыхания правильный. ЧДД- 26 в мин. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание нормальное.

Перкуссия легких. Сравнительная: перкуторный звук ясный. Топографическая: верхушки обоих лёгких выступают над ключицами спереди на 2 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига с двух сторон 4 см.

Расположение нижних границ лёгких:

Место перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

5-е межреберье




Срединно-ключичная линия

6-е межреберье




Передняя подмышечная линия

7-е ребро

7-е ребро

Средняя подмышечная линия

8-е ребро

8-е ребро

Задняя подмышечная линия

9-е ребро

9-е ребро

Лопаточная линия

10-е ребро

10-е ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края лёгких по средней подмышечной линии 4 см с двух сторон.

Аускультация: дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения:

При осмотре область сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, площадь около 1,5 см2. Сердечный толчок, надчревная пульсация пальпаторно не определяются. Пульсация во 2 межреберье справа, слева, в яремной ямке пульсация сонных и других артерий визуально не определяются. Капиллярный пульс отсутствует. Шейные вены не набухают. «Кошачье мурлыканье», систолическое втяжение отсутствуют.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: справа- 4 межреберье по правому краю грудины, вверху- 3 ребро слева, слева- 5 межреберье по среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: справа- 4 межреберье по левому краю грудины, вверху-4 ребро слева, слева- на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: ритм сердца правильный. Тоны сердца в соответствующих точках нормальной громкости, расщепления и раздвоения тонов нет. Акцент 2го тона не выслушивается. Дополнительных тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца и шум трения перикарда отсутствуют. Шумов и патологических тонов над бедренными и сонными артериями нет. Пульс – 96 уд/мин, одинаковый справа и слева, ритмичный. Дефицита пульса нет. Артериальное давления- 110/70 мм. рт. ст..

Пищеварительная система:

Видимые слизистые полости рта, ротоглотки гиперемирваны,отёчны. На мягком нёбе кровоподтеки. Кариеса нет. Осмотр языка: язык обычных размеров, ярко-розовый, влажный, с белым налётом. Гиперсаливация.
Живот округлой формы, симметричный. Расхождения мышц нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром до 2 см. Слепая кишка диаметром до 2 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.  Патологические образования в брюшной полости(опухоли, инфильтраты) не определяются. Видимая перистальтика отсутствует. Стула не было.

Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Размеры по Курлову: 9/7/7.Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Цвет кожи в поясничной области не изменен. Покраснений нет. Припухлости, отёков нет. Выпячивая и деформации в надлобковой и поясничной области отсутствуют. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Болей и жжения в уретре нет. Выделений из уретры нет.

Нервная система:


Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних и нижних конечностях сохранён. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Чувствительность сохранена.

Обследование системы опоры и движения:

Осмотр. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.Деформаций грудной клетки, лопаток нет. Физиологические изгибы позвоночника выражены в одинаковой мере, патологических изгибов не имеет. Оси верхних конечностей не изменены( проходят через головку плечевой кости, головку лучевой кости и головку локтевой кости). Осьнижних конечностей не изменены(проходят через переднюю верхню подвздошную ость, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток).

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме.

Местный статус:

Видимые слизистые полости рта, ротоглотки гиперемирваны,отёчны. На мягком нёбе кровоподтеки. Осмотр языка: язык обычных размеров, ярко-розовый, влажный, с белым налётом. Гиперсаливация.

Данные ФГДС(07.10.17): пищевод проходим,слизистая на всем протяжении гиперемирована, отёчна, на всех стенках очаговые изъязвления с рыхлой поверхностью на слизистой видны фибринные наслоения, но они мягкие, легко снимаются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На всех стенках множественные обширные эрозии с рыхлой поверностью. В области тела желудка на задней стенке обширные извъязвления. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отёчна.

Предварительный диагноз:



На основании жалоб пациента: на боль и жжение во рту, затрудненное глотание, повышенное слюноотделение, дискомфорт за грудиной, боль в животе. Боль усиливается при глотании, в связи с чем ребенок отказывается от принятия пищи.

На основании анамнеза заболевания: со слов родителей 07.10.2017 около 15:00 выпил глоток жидкости для читки труб «Крот», которое находилось в таре из-под «Pepsi». По словам матери дома ребенку дали большое количество воды и молока, вызвали рвоту. В Мелитопольской городской больнице произведено повторное промывание желудка с помощью резинового зонда, ввели фосфалюгель. Направлен в ЗОКДБ.

На основании объективного обследования: видимые слизистые полости рта, ротоглотки гиперемированы, отечны, на мягком нёбе кровоподтеки, язык ярко-розовый, с белым налётом, гиперсаливация. Температура тела-37,2, ЧСС-96 уд/мин, ЧД-26 в мин.



Можно поставить предварительный диагноз: химический ожог пищевода.

Лабораторные и дополнительные методы исследования:

План:

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Биохимический анализ крови

  4. Коагулограмма

  5. Определение группы крови и резус-принадлежности

  6. Обзорная рентгенография

  7. ФГДС

Общий анализ крови(08.10.17):

Гемоглобин-128 г/л

Эритроциты- 3,7 Т/л

ЦП-1,0

Ретикулоциты- 38%

Тромбоциты- 195 Г/л

Лейкоциты- 12,4 Г/л

СОЭ- 20 мм/ч

Миелоциты- 0

Метамиелоциты- 0

Палочкоядерные- 8 %

Сегментоядерные- 56%

Эозинофилы- 2%

Базофилы- 0

Лимфоциты- 30%

Моноциты-4%

Заключение: снижено количество гемоглобина (128 г/л), эритроцитов (3,7 Т/л), повышено количество ретикулоцитов в крови, что говорит о кровотечении, повышено количество лейкоцитов(12,4 Г/л), повышено СОЭ(20 мм/ч), что говорит о воспалительном процессе.

Биохимический анализ крови(08.10.17):

Общийбелок-62г/л

Билирубин общ. 17,4 мкмоль/л

Альфа амилаза-22,8г/ч*л

Мочевина-5,74ммоль/л

Мочевая кислота-0,3 ммоль/л

Тимоловая проба- 3 Ед

Остаточный азот – 14,2 ммоль/л

Креатинин – 96 ммоль/л

АсАТ – 24 Е/л

АЛАТ – 26 Е/л

Калий-4,4 ммоль/л

Натрий-141ммоль/л

Кальцй -2,4 ммоль/л

Хлориды-100ммоль/л

Глюкоза-5 ммоль/л

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи(07.10.17):

Цвет- светло-желтая

Прозрачность-прозрачная

Удельный вес- 1,013

Реакция рН- щелочная

Белок- нет

Глюкоза-нет

Кетоновые тела-нет

Эритроциты-нет

Лейкоциты- 8-10 в поле зрения

Эпителий- оиночный в поле зрения

Цилиндры- нет

Слизь- нет

Соли-нет

Бактерии-нет

Заключение: повышено количество лейкцитов в моче, что свидетельствует о развитии воспалительной реакции.

Коагулограмма(08.10.17):

АЧТВ-35,2%

Протромбин за Квиком-84%

МНО-1,09%

Фибриноген-4,44г/л

Заключение: Повышен АЧТВ(35,2%) и фибриноген(4,44г/л), что говорит о повышении свертываемости крови, что говорит о кровотечении.

Определение группы крови и резус-принадлежности(08.10.17):

Группа крови – I (0), резус-положительная

Фиброгастродуоденоскопия (07.10.17):

Под общей анестезией фиброгастродуоденоскопом Olympus осмотрено пищевод, желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки. Пищевод проходим,слизистая на всем протяжении гиперемирована, отёчна, на всех стенках очаговые изъязвления с рыхлой поверхностью на слизистой видны фибринные наслоения, но они мягкие, легко снимаются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На всех стенках множественные обширные эрозии с рыхлой поверностью. В области тела желудка на задней стенке обширные извъязвления. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отёчна.

Обзорная рентгенография(07.10.17):

В мягких тканях средостения и шеи воздуха не обнаружено. Тень средостения не расширена. Целостность медиастинальной плевры сохранена. В плевральной полости выпот отсутствует. Рентгеноконтрастных инородных тел не обнаружено.

Заключение: целостность пищевода не нарушена, явления медиастинита отсутствуют.

Фиброгастродуоденоскопия (20.10.17):

Под общей анестезией фиброгастродуоденоскопом Olympus осмотрено пищевод, желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки. Пищевод проходим, слизистая на всем протяжении обычной окраски, на всем протяжении видны нежные рубцы, которые не суживают просвет пищевода.. Слизистая желудка обычной окраски. В области тела желудка на задней стенке нежные рубцы. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей, рубцов нет.

Дифференциальный диагноз:

В первую очередь следуют продифференцировать химический ожог щелочами и кислотами. При ожоге кислотами развивается коагуляционный (сухой) некроз. Повреждения будут покрыты струпом. При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Поверхность ожогов будет рыхлая, что наблюдается у данного пациента во время проведения ФГДС.

При отсутствии анамнестических данных ожог пищевода следует дифференцировать с эзофагитами различной этиологии. При остром эзофагите вследствие нарушения питания, полигиповитаминоза наблюдается схожая картина с картиной у пациента(слизистая гиперемирована, отёчна, на стенках очаговые изъязвления с рыхлой поверхностью на слизистой видны фибринные наслоения, но они мягкие, легко снимаются.) При эзофагитах отсутствуют повреждения в полости рта, желудка, которые имеются у данного пациента. При аллергическом эзофагите кроме жжения в полости рта, что характерно у данного больного также характерны сопутствующие аллергические явления на слизистой оболочке глотки и полости рта, стекловидный отек входа в гортань, чего мы не наблюдаем.

Также при неизвестном анамнезе можно заподозрить травматическое повреждение пищевода инородным телом. В клинической картине двух повреждений наблюдается дисфагия, боль при глотании, гиперсаливация, дискомфорт за грудиной. Но у пациента помимо известного анамнеза имеются повреждения в полости рта, на рентгене отсутствуют признаки инородного тела.

Окончательный диагноз:

На основании жалоб пациента: на боль и жжение во рту, затрудненное глотание, повышенное слюноотделение, дискомфорт за грудиной, боль в животе. Боль усиливается при глотании, в связи с чем ребенок отказывается от принятия пищи.

На основании анамнеза заболевания: со слов родителей 07.10.2017 около 15:00 выпил глоток жидкости для читки труб «Крот», которое находилось в таре из-под «Pepsi». По словам матери дома ребенку дали большое количество воды и молока, вызвали рвоту. В Мелитопольской городской больнице произведено повторное промывание желудка с помощью резинового зонда, ввели фосфалюгель. Направлен в ЗОКДБ.

На основании объективного обследования: видимые слизистые полости рта, ротоглотки гиперемированы, отечны, на мягком нёбе кровоподтеки, язык ярко-розовый, с белым налётом, гиперсаливация. Температура тела-37,2, ЧСС-96 уд/мин, ЧД-26 в мин.



На основании лабораторных методов исследования: в общем анализе крови снижено количество гемоглобина (128 г/л), эритроцитов (3,7 Т/л), повышено количество ретикулоцитов в крови, что говорит о кровотечении, повышено количество лейкоцитов(12,4 Г/л), повышено СОЭ(20 мм/ч), что говорит о воспалительном процессе; повышено количество лейкцитов в моче, что свидетельствует о развитии воспалительной реакции; в коагулограмме повышен АЧТВ(35,2%) и фибриноген(4,44г/л), что говорит о повышении свертываемости крови, что говорит о кровотечении.

На основании ФГДС(07.10.17): пищевод проходим, слизистая на всем протяжении гиперемирована, отёчна, на всех стенках очаговые изъязвления с рыхлой поверхностью на слизистой видны фибринные наслоения, но они мягкие, легко снимаются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На всех стенках множественные обширные эрозии с рыхлой поверностью. В области тела желудка на задней стенке обширные извъязвления. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована.

На основании обзорной рентгенографии: в мягких тканях средостения и шеи воздуха не обнаружено. Тень средостения не расширена. Целостность медиастинальной плевры сохранена. В плевральной полости выпот отсутствует. Рентгеноконтрастных инородных тел не обнаружено.

На основании повторно проведенной ФГДС(20.10.17): Пищевод проходим, слизистая на всем протяжении обычной окраски, на всем протяжении видны нежные рубцы, которые не суживают просвет пищевода.. Слизистая желудка обычной окраски. В области тела желудка на задней стенке нежные рубцы. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей, рубцов нет.

Можно поставит окончательный диагноз: химический ожог полости рта, носоглотки 1 степени, химический ожог пищевода 2 степени, химический ожог пищевода 1 степени, химический ожог луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени.

Лечение:

1. Промывание желудка до чистых промывных вод через зонд. В промывных водах примесь сгустков крови и свежей крови. Через зонд ввели фосфалюгель.

Rp.: Phosphalugel 16,0

D. t. d. N. 1

S. 1 пакет внутрь.

(адсорбирующее действие)

2. Установлен назогастральный зонд для кормления.

3. Инфузионная терапия:

Rp.: Reopoliglucini 400 ml

D. t. d. N. 1

S. в/в кап.

(как дезинтоксикационное средство)

Rp.: Sol. "Asparcam" 10 ml

D.t.d.: № 1 in amp.

S.: Вводить внутривенно капельно медленно по 10 мл. Содержимое ампулы разводить в 50 мл 5% раствора глюкозы.

(профилактика гипокалиемии, гипомагниемии)

4. Ввели 280 мл эритроцитарной массы I(0) Rh+ группы крови

5. Антибактериальная терапия:

Rр: Сeftriaxoni 1,0

S. 2 раз в день в/в

6. Для остановки кровотечения:

Rp.: Sol. Еtamsylati 12,5% – 4ml.

D. t. d. № 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно капельно с 200 мл. 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Для обезболивания и обеспечения сна:

Rр.: Sol. Ketamini 0,1 % - 2 ml

D.t.d. N. 1 in ampull.

S. В дозе 100 мг

8. Для устранения гиперсаливации,расслабления гладких мышц пищеварительного тракта:

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% pro inject 1 ml

D.t.d. №5 in amp.

S. п/к по 1 мл

9. Для нейтрализации соляной ксилоты желудка(антацидное действие)

Rp.: Almageli 170,0 ml

D. t. d. N 1

S. по схеме: 5 мл 3 раза в день, на ночь 10 мл

Rp: Omeprazoli 0,04

D.t.d. № 10

S. по 20 мл 2 раза в день в/в капельно в 20 мл физ. р-ра в течении 10 дней

10. Жирогормональная смесь(5-6 раз в сутки после еды для создания улучшения заживления ожоговой поверхности):

Облепиховое масло-100,0

Новокаин-3,0

Гидрокортизон- 0,3( не всасывается, оказывает местное действие)





Дневники наблюдений:



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница