Заведующая: д мед н., проф. Колчин Ю. Н



Скачать 42.33 Kb.
страница5/6
Дата12.03.2018
Размер42.33 Kb.
1   2   3   4   5   6
Status praesens


Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лицаспокойное. Поведение больной обычное, конституция нормостеническая, питание умеренное. Рост 165 см, вес58 кг.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Кожа умеренной влажности и эластичности, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Оволосенение по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемии, акроцианоза нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отеков нет.



Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 72 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см кнаружи от среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены влево на 1 см.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. АД на обеих руках 110/90мм рт ст.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта розовая, без видимых изменений. Десны розовые, не кровоточат, язв нет .Язык подвижен .влажный, чистый, сосочки выражены умеренно.
Живот округлый симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны, пупок втянут. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки, грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень не увеличена, пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 5– 6 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нейроэндокринная система

Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное. Координация движений не нарушена. На контакт идет хорошо. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненная, мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна.

Локальный статус

Органы дыхания:
Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены. Шума трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патологии.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.

image result for перкуссия легких

Подвижность нижнего легочного края:
справа:
по среднеключичной линии -7см;
Подмышечной линии-6см;
Лопаточнойлинии-6см
Слева:
по подмышечной линии-6см;
по лопаточной линии-7см
При аускультации: ослабление везикулярного дыхания с жестким оттенком. Сухие хрипы низкотональные,рассеянные над всей поверхностью легких. Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

Предварительный диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, IIIст , стадия обострения, средней тяжести. ДН IIст.

Сопутствующий: Хронический вазомоторно-аллергический ринит в стадии обострения.

План обследования:


  1. клинический анализ крови;

  2. биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин);

  3. клинический анализ мочи;

  4. кровь на РВ

  5. рентгенография грудной клетки;

  6. ЭКГ;

  7. СПМ;

  8. консультация ЛОР, гинеколог.

Клинико-лабораторные данные:

Общий анализ крови от 30.01.18: лейкоциты – 7.8x 109/л, эритроциты – 3.9 x 1012/л, гемоглобин – 124 г/л, тромбоциты – 160x 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 44%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 40%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час

RW, HbsAg, HCV, ВИЧ от 31.01.18 – отр.

Биохимический анализ крови30.01.18: общий белок – 85г/л, АЛТ – 20ЕД/л, АСТ – 23ЕД/л, глюкоза – 5,3ммоль/л, общий билирубин – 8.6мкмоль/л, холестерин – 4,5ммоль/л.

Общий анализ мочи от30.01.18 : цвет – соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность – 1013, рН – 5,0, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – 1-2 в п/p,кетоновые тела – отр.

СПМ от 30.01.18: : Крайне резкое нарушение ФВД с преобл.обструкции Нарушение БП: умеренное по

крупным, значительное по средним, весьма значительное по мелким бронхам

Рентгенография органов грудной клетки от 30.01.18: в пределах возрастной нормы.

ЭКГ от 31.01.18: Ритм синусовый, ЧСС 50 уд.в мин., ЭОС- вертикальная.

Заключение: умеренная синусовая брадикардия

ЛОР от 31.01.18: Хронический вазомоторно-аллергический ринит в стадии обострения. Искривление носовой перегородки с затруднением носового дыхания.

Гинеколог от01.02.18: здорова.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница