1. Этапы развития зно


Рак кожи. Причины. Диагностика. Классификация. Лечение



Скачать 375.16 Kb.
страница79/161
Дата13.06.2020
Размер375.16 Kb.
1   ...   75   76   77   78   79   80   81   82   ...   161
62. Рак кожи. Причины. Диагностика. Классификация. Лечение.

Гистологические разновидности рака кожи



Базальноклеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местнодеструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базальноклеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.

Международная гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 2006

I. Базальноклеточная карцинома 8090/3:

– поверхностная 8091/3;

– узловая (солидная) 8091/3;

– микроузловая 8090/3;

– инфильтративная 8092/3;

– фиброэпителиальная 8093/3;

– с придатковой дифференцировкой 8098/3;

– базальноплоскоклеточная карцинома с ороговением 8090/3.

II. Плоскоклеточная карцинома 8070/3:

– акантолитическая 8075/3;

– веретеноклеточная 8074/3;

– веррукозная 8051/3;

– псевдососудистая 8075/3;

– аденоплоскоклеточная 8560/3

Стадирование

Стадирование AJCC 7ая редакция 2010

Tx Первичная опухоль не может быть обнаружена

T0 Нет доказательств наличия первичного очага

Tis Карцинома in situ

T1Опухоль ≤2 см и <2 факторов высокого риска

T2 Опухоль >2 см или опухоль любого размера с наличием ≥2 факторов высокого риска

T3 Опухоль с инвазией челюсти, орбиты, височной кости

T4 Опухоль с инвазией костей скелета, или периневральной инвазией основания черепа.

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

Факторы высокого риска для символа T 1. Толщина >2 мм

2. Уровень инвазии по Кларку ≥4

3. Периневральная инвазия

4. Локализация – ухо

5. Локализация – безволосые участки губ 6. Дифференцировка – плохая или недифф.

Nx Поражение регионарных лимфоузлов не может быть обнаружено N0 Нет доказательств наличия поражения лимфоузлов

N1 Метастаз в единичном ипсилатеральном узле ≤3 см по размеру N2a Метастаз в единичном ипсилатеральном узле >3 см но ≤6 см по размеру

N2b Метастазы в нескольких ипсилатеральных узлах ≤6 см по размеру

N2c Метастазы в нескольких контрлатеральных узлах или с обеих сторон ≤6 см по размеру

N3 Метастазы в лимфоузлах >6 см по размеру

M0 Нет отдаленных метастазов M1 Есть отдаленные метастазы

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия 1 T1 N0 M0

Стадия 2 T2 N0 M0

Стадия 3 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0

Стадия 4

T1 N2 M0


T2 N2 M0

T3 N2 M0


T любая N3M0

T4 N любая M0

T любая N любая M1

Степень дифференцировки

Gx не может быть определена G1 хорошо дифференцирована G2 умеренно дифференцирована G3 плохо дифференцирована

G4 недифференцирована


.
Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака
Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 9.1, 9.2). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая в диаметре 5-10 мм. На его поверхности часто можно видеть телеангиэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями (рис. 9.3). Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются 1 или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи бывает округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, под коркой - красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.


Плоскоклеточный рак

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи отличается от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину.

Раковый узел по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост этой формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее - и в подлежащие ткани.

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.
Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах).

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.
ЛЕЧЕНИЕ

При лечении рака кожи используются следующие методы:

• лучевой;

• хирургический;

• лекарственный;

• криодеструкция;

• лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах.

Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия цисплатин + 5 фторурацил. Либо цисплатин + инф альфа + ретиноиды.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   75   76   77   78   79   80   81   82   ...   161


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница