1. Этапы развития зно


Меланома. Клиника. Диагностика. Лечение



Скачать 375.16 Kb.
страница81/161
Дата13.06.2020
Размер375.16 Kb.
1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   161
64. Меланома. Клиника. Диагностика. Лечение.

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, которая развивается из трансформированных меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Помимо кожной формы меланомы, составляющей более 90 % , существуют также внекожные формы опухоли, к которым относят меланому слизистых (желудочно-кишечный тракт, гениталии, полость носа и носовые пазухи), оболочек головного и спинного мозга, глазную меланому. В связи с выраженным преобладанием в структуре меланомы кожной формы последняя является наиболее изученной с точки зрения прогноза и возможностей лечения.

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:

- поверхностнораспространяющуюся меланому;

- акрально-лентигинозную меланому;

- меланому типа злокачественного лентиго;

- узловую меланому.

Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.


Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет (рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.
Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.
Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.
Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.
Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм, однако данная харакетристика не является обязательной.

E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.


Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.
Лечение

При локализованных формах стандартным методом радикального лечения является хирургическое иссечение опухоли. Эффективна фотодинамическая терапия, криогенное воздействие, лечение лучами лазера. При распространенных формах и рецидивах используют химио- и биотерапию в комбинации с хирургическим лечением или самостоятельно.

Хирургическое лечение

Операцию производят под наркозом, так как инфильтрационная анестезия может привести к рассеиванию опухолевых клеток. Скальпелем или электроножом широко иссекают кожу с опухолью. Считают достаточным отступить от края опухоли на 3-3,5 см, а на лице - на 1,5 см. Кожный лоскут должен быть удален глубоко.

Общие установки

При I и II а стадиях лечение хирургическое. Опухоль иссекают вместе с подкожной клетчаткой и фасцией, отступя от видимого края на 3 см на туловище и на 1,5 см на лице.

При III а стадии лечение хирургическое или комплексное с адъювантной химиотерапией. При наличии сателлитов их удаляют единым блоком с основной опухолью, отступив в стороны в тех же пределах.

При II б и III б стадиях удаление меланомы дополняется одномоментной или отсроченной лимфаденэктомией с последующей химиотерапией.

При IV стадии лечение комплексное. Выбор конкретной схемы обусловлен особенностями распространения опухоли.

Дакарбазин 800-1000 мг/м2 в/в каждые 3-4 недели

 Дакарбазин 250 мг/м2 в/в в 1-5 дни каждые 3-4 недели

 Темозоломид 200 мг/м2 per os каждые 4 недели

 Фотемустин 100 мг/м2 в/в в 1; 8; 15 дни, далее интервал 5 недель, при отсутствии

прогрессирования введения препарата продолжают каждые 3 недели.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   161


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница