1. Этапы развития зно



Скачать 375.16 Kb.
страница94/161
Дата13.06.2020
Размер375.16 Kb.
1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   161
74. Рак пищевода.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений, - послеожоговые стриктуры, эзофагит на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим рак пищевода носит и профессиональный характер - чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.

Различают 3 формы рака пищевода:

1) язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) - растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

2) узловой (грибовидный, папилломатозный) - имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

3) инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.
I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Могут иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются не замеченными самими больными.

Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия - нарушение глотания пищи. Этот симптом

наблюдается более чем у75 % больных раком пищевода. Примерно у 2 % пациентов задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно; вернее, они не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже - черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале, тщательно пережевывая пищу и запивая ее водой, удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случае поспешного приема пищи, проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной.

У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации дисфагии по А.И. Савицкому принято различать 4 степени ее выраженности:

• I степень - затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);

• II степень - затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);

• III степень - затруднения при глотании жидкостей;

• IV степень - полная непроходимость пищевода.

Примерно в 17-20 % случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже - ощущение сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль бывает постоянно и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавлением сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер.

При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела, что прежде всего связано с ограниченным поступлением в организм пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной не может принимать даже жидкость, вследствие чего его общее состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), алиментарную дистрофию и обезвоживание организма.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание - все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, более четко проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков; все это приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода может появиться осиплость голоса, как следствие сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникают поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.
ДИАГНОСТИКА

Рентгенодиагностика с барриевой взвесью позволяет оценить перистальтику, характер слизистой, продположить тип опухоли.

Для определения распространения опухоли в стороны можно использовать КТ методы. Позволяет поставить Т4 стадию.

Эзофагоскопия – обязательный метод исследования при подозрении на рак пищевода поможет оценить состояние слизистой и взять материал для цитологического и гистологического исследования.

Узи и лапароскопия для уточнения метастазов в лимфоузлы и другие органы.
Лечение:

Лечение рака пищевода - одна из сложнейших проблем торакальной онкологии. Ведущим методом лечения рака этой локализации считается хирургический. Он складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Резекционный этап является лечебным - от него зависит прогноз жизни больного. Важен выбор оптимального оперативного доступа; правильный доступ позволяет в адекватных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства.

После резекции выполняют пластику пищевода тонко или толстокишечную, желудочным стеблем.

В настоящее время для лечения больных раком пищевода широко используется химиотерапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения рака этой локализации признаны цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин, митомицин-С, этопозид и винкаалкалоиды. За последние годы только таксаны (паклитаксел и доцетаксел) продемонстрировали клинически значимую активность при лечении этого заболевания. Вместе с тем следует отметить, что продолжительность объективного действия при назначении монохимиотерапии составляет в среднем 2-4 мес, сопровождается лишь незначительным паллиативным эффектом и не продлевает жизнь больных.

Вероятность полной регрессии опухоли напрямую зависит от дозы, которую удается подвести к ней. Возможности подведения высокой очаговой дозы при лечении рака пищевода ограничены пределами толерантности нормальных органов и тканей, находящихся в непосредственной близости от пищевода (спинного мозга, верхних дыхательных путей, легких, органов средостения). Одним из путей увеличения физической дозы радиации для усиления разрушающего воздействия ионизирующего излучения на опухоль с одновременным уменьшением объема облучения окружающих опухоль нормальных тканей является использование контактной или внутриполостной лучевой терапии как одной из составных частей сочетанного лучевого воздействия.


Скачать 375.16 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   90   91   92   93   94   95   96   97   ...   161




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница