Анна Варга. Введение в системную семейную психотерапию


Психотерапевтические воздействия



Скачать 380.8 Kb.
страница8/8
Дата23.04.2016
Размер380.8 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Психотерапевтические воздействия

Самая основная, широко используемая и универсальная техника называется циркулярным интервью. Психотерапевт общается с семьей, задает ей вопросы, внимательно следит за тем, чтобы члены семей, находящихся в конфликте или в аффекте, не общались между собой на приеме совсем. Люди должны общаться через терапевта, а если они хотят, вернее, если терапевт считает, что им надо поговорить друг с другом на определенную тему, тогда психотерапевт говорит: спросите, скажите, поговорите...

Циркулярное интервью — это непрямые вопросы, задаваемые в определенной последовательности разным членам семьи на определенные темы. Такие тексты люди, обучающиеся семейной терапии, учат наизусть, чтобы не думать во время беседы с клиентом, о чем спросить. Естественно, способ задавания круговых вопросов обучающиеся тоже учат наизусть, но это выучить несложно, надо только понять идею.

Ко мне обратилась мама с жалобой на то, что сын 11 лет после школы не идет домой, а где-то проводит время, в основном на Арбате, иногда даже не приходит ночевать. Состав семьи: мама, папа и сын.

Я опускаю начало беседы и привожу пример собственно круговых вопросов.

Терапевт (вопрос к сыну): Кто обычно тебя встречает дома, когда ты все-таки возвращаешься?

Сын: Обычно мама.

Терапевт: Как мама тебя встречает, что она делает?

Сын: Она сердится, кричит на меня, иногда плачет.

Терапевт (вопрос к маме): Ваш сын вернулся поздно, вы сердитесь и плачете, что в это время делает ваш муж?

Мама: Он меня успокаивает и ругает сына.

Терапевт (вопрос папе): Что делает сын, когда вы его ругаете?

Папа: Он хлопает дверью своей комнаты, уходит, обижается.

Терапевт (вопрос сыну): Когда ты сидишь в своей комнате, что делают твои родители?

Сын: Сидят на кухне, разговаривают, чай пьют. Папа утешает маму.

Терапевт (сыну): Пока ты еще не начал пропадать из дому, раньше в каких случаях твои родители сидели на кухне вдвоем, пили чай, разговаривали?

Сын: Я не знаю... Папа мало дома бывает. Не помню.

Последний вопрос я задаю маме и папе. Из ответов становится ясно, что такие беседы на кухне бывали крайне редко. Супруги часто ссорились. Этот простой пример показывает, как с помощью круговых вопросов становится понятна функция нарушения детского поведения. Уходы сына сплачивают родителей и обеспечивают гомеостаз.

Вот темы циркулярного интервью, которые семейному психотерапевту необходимо знать наизусть.

Способ переноса и ожидания



К вам приходит семья. Вам обязательно надо знать: кто ее к вам послал и что сказал, направляя. Это важно потому, что у семьи могут быть неадекватные ожидания. Здесь имеются в виду те ожидания и те напутствия, которые человек получил от посылающих людей. Врачи, учителя, друзья — это люди, которые могут посылать к терапевту и посылают, как правило, но это не самый лучший вариант получения клиента, потому что ни педагогическая, ни медицинская модели не работают. И человек, который лечился у врача и которого врач послал к нам, приходит с идеей, что если он будет делать, что скажут (главное — таблетки принимать вовремя), то все будет в порядке. А скажем, приходящий с «педагогической идеей» думает, что его научат, как правильно жить. Бывает, что приходят с серьезными ожиданиями: Марье Ивановне вы быстро помогли, нам помогите так же быстро и хорошо. И это опасно, потому что это задевает тщеславие терапевта. Поскольку Марье Ивановне вы помогли быстро и хорошо, хочется также отлично поработать и здесь. А когда вам хочется отлично поработать (так же как всякого рода мотивации, направленные на самоутверждение, на повышение самооценки через хорошо сделанную работу, а оценщиком выступает при этом клиент) — это абсолютно губительное дело. Эффективность снижается безнадежно. И все эти «помогалыщицкие» мотивации вредны. Они, как правило, рентны. А рента заключается в том, что психотерапевт имеет на самом деле более приоритетную цель, чем простая цель честно и добросовестно делать свою работу, которая может звучать, например, так: «Пусть все видят, что я хороший профессионал». Такого рода мотивационные тонкости должны обязательно прорабатываться, и прорабатываться они должны в процессе вашей собственной терапии. Единственная рабочая мотивация, которая позволяет быть эффективным,— это интерес. Должен быть интерес к работе. Случаи должны быть интересными, то, что вы делаете, должно быть вам интересно.

Психотерапевт, который занимается частной практикой, деньги берет за результат. Вы продаете результат, вы отвечаете за результат. Вот когда вы берете деньги за время или за процесс, вы фактически ни за что не отвечаете. Терапевт всегда должен заключать с клиентом контракт. Но не такой, конечно, как в сделках с недвижимостью, но психотерапевтический контракт должен быть. И вопрос ответственности очень важен.

Какая же ответственность возлагается на клиента?

Ответственность клиента можно оговорить в контракте. Стандартный контракт оговаривает, что клиент приходит в определенное время, платит определенные деньги. Если поздно отменяет сессию, то и ее оплачивает. С годами я стала оговаривать, что если клиент не выполняет предписаний, то мне трудно отвечать за результат.

Однажды я в Интернете наткнулась на дискуссию, кажется, гештальтистов как раз по этому поводу. Они возмущались высказыванием, что клиент не покупает время терапевта, а все-таки покупает некий предполагаемый эффект. Они-то как раз считали, что продают на рынке психотерапевтических услуг свое время. Один коллега сообщал, что он в это время мог бы чем-то другим заняться: в кино пойти, в ресторан. Услугу-то предлагает психолог. Это его выбор — потратить свое время именно таким образом. Оказывается, можно ожидать, что клиент будет оплачивать выбор психотерапевта. Возмутительно, если частнопрактикующий терапевт считает, что берет деньги за свое потраченное время. Это просто обман.

К сожалению, в нашей стране не предусмотрена юридическая ответственность психолога за свои ошибки,. Так что приходится опираться на профессиональное сообщество. Иди в свою профессиональную супервизорскую группу, выясняй, где ты ошибаешься. Все могут ошибаться, но ответственность за эту ошибку — на терапевте, и он должен это исправлять.

Результат — понятие растяжимое. Что считать результатом? Приведу случай, когда непосредственный результат был достигнут, а принципиальный не был (рисунок 17).

описание: j:\работа\media\image10.png

Обратилась семья 3. Идентифицированный пациент — мальчик 14 лет. Симптом — навязчивое мытье рук. Классический симптом. Его приводит мама, рассказывает следующую историю. Этого мальчика в сентябре перевели в новую школу, где он должен был получить больший объем знаний. Живет семья в ближайшем Подмосковье, и в школу ребенок ездил в Москву. Вскоре у дедушки возник инсульт. Мама — неработающая, но очень энергичная и деятельная женщина — узнала от своей мамы, что у дедушки инсульт. Очень быстро и эффективно устроила его в больницу, все обошлось без последствий. Но ребенку при этом сказали, что у дедушки инсульт, и поэтому он должен пробыть какое-то время в школе (там есть возможность держать детей, как в интернате). И буквально через несколько дней у него начинается навязчивое мытье рук, он сообщает об этом матери и попадает обратно домой. Мытье рук при этом не проходит. И пока ко мне не попал, это так и продолжается.

Работая с этой семьей, я выяснила, что этот мальчик по своей функциональной роли в семье — эмоциональная поддержка мамы, а на маме «висят» все остальные. Он находится в основании эмоциональной пирамиды. Они с мамой очень близки, он с мамой всем делится, она несколько подпитывается от него, а дальше: муж, дочь, родители — от нее. Когда у дедушки произошел инсульт, мальчик оказался выведен из системы, не мог выполнять свою функцию. У него возник такой симптом совершенно не случайно. Свою тревогу он снижал этим ритуалом. С точки зрения семейной системы он развивал такой вот семейный оберег для того, чтобы в семье хуже не стало.

Он вполне все это осознавал. Когда я изложила эту версию значения симптоматического поведения мальчика всей семье, папа отнесся к этому очень иронически, а мальчик сказал: «Да-да, чтобы хуже не стало, чтобы хуже не стало...»

Невроз навязчивых состояний, как всякий невроз, выполняет защитную и оберегающую функцию.

Что можно было порекомендовать такой семье? Всем в семье помогать этой самой магии — всем в семье следить за тем, чтобы мальчик мыл руки правильно, до восьмых пузырей, до девятых пузырей. Навязчивое мытье рук сопровождается определенным ритуалом, руки намыливаются, затем мыло высыхает, затем руки снова смачиваются, появляются мыльные пузыри. Это вторые пузыри. Первые были первоначально. И так далее до восьмых, до девятых пузырей. Мы составили график дежурства членов семьи по мытью рук мальчика. Вывесили этот график на стену. Все по очереди заставляли его мыть руки. Это простое парадоксальное предписание подействовало. Через 2 недели у него все прошло.

Это эффект? Это результат? И да, и нет.

В любом другом случае семейного кризиса у мальчика опять может возникнуть декомпенсация.

Какой был бы результат? Какой должен был быть результат? Не должен был мальчик в этом возрасте быть в основании эмоциональной пирамиды семьи — это ломает хребет. Должна происходить сепарация, не должен он быть эмоциональной опорой всей семьи через мамино посредничество. У него должна быть своя жизнь, у него совершенно другие возрастные задачи. И это в терапии сделано не было. По разным причинам. Во-первых, они этого не хотели, во-вторых, им срочно надо было, чтобы он перестал мыть руки и чтобы он мог поехать учиться куда-то за границу.

Я приняла их 3 раза. И ту непосредственную невротическую декомпенсацию, которая была в их семье, я сняла. За дальнейшую работу я не взялась, я за нее деньги не получила, но то, что надо было бы сделать, я не сделала. Я им объяснили, что необходима работа по сепарации, но в семье создались объективные обстоятельства — мальчик действительно уезжал. Кроме того, у меня остается надежда, поскольку сепарация ребенка — естественный процесс. У системы у самой очень много резервных возможностей. Иногда нужен лишь маленький толчок.

Можно было продолжать работать, я предлагала, но не настаивала. Последнее слово за клиентами. Это их жизнь. Помощь — это палка о двух концах. Иногда она инвалидизирует людей. Я совершенно уверена, что психотерапия в идеале должна выполнять роль толчка.

Это произошло 10 лет назад. Они были у меня весной 1998 г. Мальчик сказал: «Надоело это все... Все лезут и лезут. Не хочу больше руки мыть». Если мальчик изменит свой семейный статус и семейную функцию, есть большая надежда, что он сам станет более устойчивым. У него же внутренний конфликт между его семейным долгом и потребностями индивидуального внутреннего психологического развития. Если этот конфликт снимается, и никакого семейного долга на нем больше нет, тогда у него, соответственно, снижается конфликт и снижается тревога. Но это не значит, что через 10 лет, например, когда у него будет своя семья, не повторится тот или иной симптом тревожного расстройства.

Однако интересный вопрос: можно ли предвидеть такие вещи и помогать как бы заранее?

Не может быть никакой превентивной помощи такого рода. Это — пожизненное привязывание клиентов к себе, это внушение им несостоятельности. Человек свободен для болезни, для жизни, для смерти, для горя, для чего угодно. У него есть право и есть выбор. А ходить за ним и говорить: «У тебя психика слабая, ты сбрендить можешь. Мы тебя наблюдать будем», — непрофессионально и вредно.

А если у человека шизофрения, его не надо лечить?

Если этот человек просит помощи — надо. Если не просит и при этом не представляет опасности для себя и для окружающих — нет права. Вообще об этом, слава богу, уже даже в России есть закон. Шизофрения — это вообще «братская могила» для всех непонятных случаев.

Приведу еще одни пример (рисунок 18).

описание: j:\работа\media\image11.png

Ко мне на прием пришел идентифицированный пациент с навязчивостью. Пришел в депрессии со страхом, что может стукнуть кого-либо молотком по голове. Очень этого боится. У жены брат — сумасшедший. Депрессию мой коллега-психиатр снял медикаментозно, дальше клиент стал ходить ко мне с тем, чтобы работать с этой навязчивостью. По своей клинической картине депрессия у него была эндогенная и навязчивость вычурная, и психиатр его квалифицировал однозначно как шизофреника. При этом он известнейший, талантливейший физик, в 36 лет ученый с мировым именем. Очень успешный, активный, материально совершенно состоятельный, умеющий организовать все на свете. Он функционален и живет полноценной жизнью. Картина его навязчивости в принципе очень простая. У его мамы было много романов, и она бросала сына у соседей, подружек и шла на свидание. Ему это очень не нравилось. Когда клиенту было 4 года, мама ушла к другому мужчине, оставив его с папой. Папа отвез его к бабушке. И детство свое он вспоминает как лучезарное. Бабушку он очень любил и папу любил. Папа всегда говорил про свою бывшую жену: «Увижу — врежу!»

Совершенно понятно, что навязчивость связана с тем, что это перенесенная на отношения с горячо любимой дочерью неотреагированная агрессия на насильственную сепарацию, несвоевременную травму, связанную с потерей матери. Потому что только этих двух женщин он реально любил. И себя он воспринимал маминым кусочком (и свою дочь он воспринимает как кусочек себя, и вообще он ее очень любит, и восхищается, и умиляется и т.д.). Вот такой страх причинить ей вред — это как бы вытесненное намерение причинить вред матери. По клинической картине он — с эндогенным психозом. На сегодняшний день навязчивость у него прошла. Но я боюсь, что сейчас возобновится, потому что его жена беременна, ждет второго ребенка. Этот ученый часто и подолгу работает за границей. Ко мне он приходит всякий раз, когда бывает в Москве. Во время своего последнего визита он рассказал мне о беременности жены и о связанных с этим событием беспокойствах. Семья собирается уехать за границу на длительный срок. У жены неблагоприятный гормональный фон беременности, врачи боятся выкидыша. Клиент очень хочет ребенка. Во время встречи он был очень возбужден и взволнован. Выйдя от меня, он купил себе кусок жареной курицы, чтобы съесть по дороге на работу. Вечером этого же дня ему приснился расчлененный труп младенца, и он совершенно прекратил есть мясо в любом виде, даже в виде колбасы.

Это что? С клинической точки зрения понятно, что значимая ситуация приводит к нарастанию напряжения, тревоги. И начинают актуализироваться психологические защиты и ритуалы: он мяса не ест, чтобы ненароком, символически этому ребеночку не повредить. С медицинской точки зрения есть признаки усиления психоза. А с системной точки зрения это варианты любви к детям, а вовсе не болезнь. В этом принципиальная разница.

Бывают откровенно безнадежные запросы. Приходят люди и говорят: «Помогите сохранить наш брак». Но такого рода контракты я не заключаю. Я могу сказать: давайте попробуем разобраться, давайте попробуем, будет ли получаться. Но психотерапевт должен отвечать за то, что клиент приходит с симптомом и состоянием, а должен уйти без симптома и с измененным состоянием.

Вернемся к циркулярному интервью.

Первые вопросы, которые здесь задаются, - это пока прямые вопросы. Кто направил, что говорил, на что ориентировал?

Второе - это проблема, которую они предъявляют. Здесь много всего.

  1. Как проблема выглядит в настоящее время? ( Естественно, когда вы говорите с людьми, вы слово «проблема» не употребляете.)

  2. Когда она возникла? На каком фоне что было?

  3. Если эта ситуация возникает не первый раз, как раньше с ней справлялись?

  4. Система понимания проблемы. Понимает ли клиент, почему происходит то, что происходит?

  5. Как проблема включена в цикл взаимодействия? Это типы взаимодействий, о которых мы говорили выше. Если существует симптом, то в какой-то из этих циклов взаимодействия он включен. И вам надо точно знать, как это происходит.

Например, дочка — триангулированный ребенок — решает все проблемы брака, своих родителей. Как здесь проблема включена в цикл взаимодействий? Кто запускает этот процесс? Как она узнаёт про то, что есть проблема у родителей? Допустим, мама жалуется ей на папу. Как, когда, какими словами она это делает? На бегу или они сидят и разговаривают специально? Когда это происходит? Утром, вечером, за едой? Понятно, на каком уровне должно быть знание? Как будто вы за занавеской стоите, в дырку смотрите. Действительно ли наличие проблем является запуском этого взаимодействия? Если нет, то что? Вполне можно себе представить, что в семье есть проблемы, о которых она знать не знает, и они — родители — их как-то решают, а есть проблемы, про которые девочка знает, и она должна их решать.

  1. Что является триггером, спусковым крючком? Что запускает это взаимодействие?

  2. Что может быть сделано, чтобы проблема не усугубилась?

Самое простое и одновременно самое сложное – найти позитивную сторону страданий (позитивная коннотация). А она всегда есть, и этот позитив вы и возвращаете клиентам. Всегда можно описать любую ситуацию с точки зрения любви. Все, что делают члены семьи, вы можете описать в терминах их любви друг к другу. Любви, жертвы, служения. Описав это, можно сказать клиентам, чтобы пока они ничего не меняли. Но это схема, а на самом деле все гораздо сложнее. Кроме всего прочего, позитивная коннотация — это еще и суггестивная техника.

  1. Каковы положительные стороны проблем?

  2. Какие ресурсы использовались для жизни с этим симптомом? Как все эти перечисленные выше пункты можно оформить в вопросы циркулярного интервью?

Пример

Муж поздно приходит домой, жена его ждет и устраивает скандал. Утром происходит выяснение, почему он опять поздно пришел. Он либо оправдывается, либо уходит гулять с собакой. Такое взаимодействие позволяет избежать чего-то более неприятного и опасного для отношений. Например, это позволяет избежать секса, а когда они мирятся, тут он и происходит раз в два месяца...

Можно предположить, что разборки на сексуальной почве гораздо более травматичны для людей, чем разборки по поводу того, кто когда пришел домой. И в этом положительная сторона этого общения. Теперь надо сформулировать круг вопросов, которые это могли бы подтвердить:

Чем бы вы занимались, если бы не скандалили вчера?

Что будет делать жена, если вы придете вовремя?

Что было бы в жизни без симптома?

Можно сделать еще один заход и выяснить, какой была жизнь до того, как возник этот симптом. Что было до того, как он возник? Что происходило в то время, когда он возник? Что изменилось в жизни после того, как он возник? Помните, что вы при этом определяете не мотивы, чувства и пр., а только стереотипные взаимодействия. Только это – ваша информация.

Теперь о том, какие ресурсы использовались для жизни с этим симптомом. Клиенты рассказывают про свою тяжелую ситуацию. Вы можете совершенно спокойно спрашивать их друг про друга. Например: как вы думаете, что позволяет вашей жене выдерживать ваши отлучки? Что она для этого делает? Как она выживает? Как вы думаете, что позволяет вашему мужу выдерживать ваши скандалы? Это вопросы о ресурсах.

Следующая группа вопросов – о будущем.

Если ничего не изменится, что произойдет в семье? Через 2 года, через 5 лет?

Если что-то изменится, что будет в семье?

Это базовые темы циркулярного интервью. Последовательность вопросов не жесткая.

Есть разные подводные камни общения с семьей. Нужно, чтобы у членов семьи не было никаких секретов от психотерапевта.

Симптоматично, когда вас нагружают секретами без всякой на то вашей установки. У меня был такой случай в начале моей практики. Супруги обратились по поводу детей и никаких непосредственных сексуальных проблем не заявляли. Были тяжелые конфликты у всех со всеми. Все друг друга заедали совершенно. Муж вышел на минуту проводить детей, это был конец приема, а жена мне скороговоркой сказала: «Я должна вам сообщить, что у меня любовник!» Это та правда, которая никому не нужна. Я никак не могу этой информацией воспользоваться. Любовника позвать? Это не то сообщение о границах семейной системы, которое я хочу им дать. Эти вопросы они могут решать без меня. Я работаю с семейной системой в ее границах. Я не зову начальников, коллег по работе, друзей, любовников, любовниц. Не они — адресаты моего воздействия. Но то, что вас нагружают секретом без всякого вашего согласия, свидетельствует только о том, что это — борьба за власть в семье, и она перешла в процесс психотерапии. Вы этого не проконтролировали, не уследили, вас обыграли. С вами построили коалицию, нагрузив вас этим секретом. Вы теперь в какой-то искусственной, странной ситуации. Обсудить это вы не можете при муже, потому что вам это сообщено было в его отсутствие. Вообще это не обсуждать? Тогда вы не оправдываете ее ожиданий, потому что она вам это сообщила для чего-то. И тогда уходит куча времени, чтобы вскрывать секреты. Поэтому, если у вас есть опасения, что вам сейчас какой-то секрет раскроют, всегда заранее предупреждайте, что вы не гонитесь за семейными тайнами. И это действительно так. Потому что вся информация о жизни семьи недостижима, к тому же это мешает работать, потому что вы тонете в обилии этой информации. Нужно работать, имея в голове свои системные гипотезы, а не представление о течении быта, которое, вообще говоря, монотонно, неконструктивно. И тогда вы говорите, что за полнотой информации вы не гонитесь и, если есть какие-то секреты, пусть не спешат их сообщать, потому что вы ожидаете, что в результате работы секретов не останется. Таким образом вы даете понять клиентам, что в одностороннем порядке никакие секреты не воспринимаете. Часто люди не понимают, начинают звонить, спрашивают, нельзя ли задержаться после приема или поговорить до приема. Этого делать нельзя.

А если семья приходит с проблемами взаимоотношений с тестем, свекром, свекровью?

Как правило, проблемы со свекровью или тещей — на самом деле проблема близости и статуса в супружестве. Когда муж от своей мамы жену не может защитить, тогда свекровь ее и обижает. Каких-то «голых» проблем со свекровью нет, я знаю только один случай, когда после женитьбы и рождения четырех детей был осуществлен развод и муж эмигрировал и живет во Франции. А его детей поднимали его жена и его мать, и они вместе жили очень долго, пока эта женщина не вышла замуж второй раз. Это семья, которую я просто наблюдала в жизни, они не обращались ко мне за помощью. Я могу себе представить, что там могут быть такого рода проблемы. Есть такие семьи, когда остаются перекрестные пары, и они остаются жить вместе. А когда есть реально действующая супружеская пара, то эти самые проблемы в третьем поколении у невесток и зятьев — вещь нереальная. Реальны супружеские отношения и детско-родительские.

Этапы воздействия на семейную систему



В ходе циркулярного интервью проблема высвечивается более рельефно, вы легче проверяете свои гипотезы.

Допустим, вы подтвердили свою гипотезу. Что с этим делать дальше? Одного вашего понимания недостаточно. Существуют разные способы и приемы воздействия на семейную систему. Первый класс приемов относится к области обратной связи.

Вот вы поговорили с семьей, поняли на каком-то уровне ситуацию этой семьи. После этого вы должны свое понимание до них донести в корректном и понятном виде. Профессиональную культуру обратной связи задают следующие требования.

1. В обратной связи должна быть позитивная коннотация – положительное переформулирование ситуации. Логическое ударение ставится на слово «положительное». Вы обязательно должны показать позитивную сторону их ситуации Увидеть положительный аспект их проблемы, увидеть в их патологии норму. И в этом положительном ключе им все это и рассказать.

Зачем нужно это положительное переформулирование? Почему обязательно в положительном ключе? Чтобы не актуализировать защиту, снять остроту переживания. Вы понимаете, что реальность многообразна и многослойна. Один и тот же эпизод оба его участника видят по-разному. Один поступок одного человека имеет несколько мотивов, часто противоречащих друг другу. Когда психотерапевт работает с той или иной семейной дисфункцией, он видит разные стороны ситуации и разные мотивы поступков людей, действующих в этой ситуации. Существует как бы много «правд». Формулируя обратную связь, психотерапевт может выбирать, какую правду использовать. Есть «правды», которые никому не нужны,— это неконструктивные мотивы, оценочные интерпретации и т.п. Опираясь на это, психотерапевт может вызвать чувство вины, беспомощности у своих клиентов, что в конечном итоге приведет к зависимости и инвалидизации, что противоречит самой идее психологической помощи. Необходимо выбирать такую правду, которая поставит клиентов «на крыло», даст им силы справиться, вселит уверенность в эффекте и не будет провоцировать зависимость от психотерапевта.

Кроме того, позитивная коннотация позволяет применять парадоксальное предписание.

Таким образом, первый этап воздействия на систему – этап переформулирования.

2. Второй этап воздействия – это предписания, которые вы даете членам семейной системы. Как правило, это и предписания поведенческого характера, т.е. вы их просите что-то делать, как-то поступать, выполнять какой-то ритуал. И отпускаете их до следующего раза.

Такая последовательность не всегда соблюдается. Не обязательно на каждом приеме проводить циркулярное интервью, давать положительную коннотацию и предписания. Но начиная с какого-то момента на определенном этапе терапии эту последовательность нужно выдерживать.

Позитивная коннотация — это вещь особая, которая требует довольно большой широты взглядов терапевта и умения увидеть положительную сторону во всем, что происходит в семье. В семье часто происходит много глупого, жестокого, много страшного. И тем не менее это все надо положительно переформулировать. И этому умению надо учиться.

О положительном переформулировании конфликтов мы уже говорили. Например, когда к вам приходят и говорят, что члены семьи постоянно мучают друг друга скандалами, это можно переформулировать как близость. И в этой ситуации близость — ключевое слово положительной переформулировки. Когда происходит конфликт, когда двое вовлекаются в него, там действительно есть близость. Эмоционально отрицательная, но близость — дистанция очень близкая. Часто бывает, что ребенок «доводит» родителей, чтобы возник конфликт. И он делает это потому, что для ребенка внимание и эмоциональная вовлеченность взрослого гораздо важнее остракизма, отвержения и равнодушия, т.е. остракизм пугает и травмирует детей гораздо больше, чем конфликт.

Часто задают вопрос о положительном переформулировании инцеста в семье.

Люди, которые работают с инцестом, знают, что инцест — это не просто. Это любовь, это особый статус ребенка. Известны всякие ужасы, когда инцест происходит грубо, травматично. Но так бывает не всегда. Не всегда это буквальное сексуальное злоупотребление детским телом. Приведу пример. В семье отец и трое детей, мама — алкоголичка. Отец не алкоголик. Приводят маму на прием по поводу ее алкоголизма. Дети 13,7 и 5 лет. Папа с дочкой 13 лет приходят под руку, мама — в группе сыновей сзади. Девочка на высоких каблуках, накрашена, и становится понятно, что она — функциональная жена папы. Как выяснилось, не только функциональная. Мама пьет и вроде всегда была склонна к этому делу, домашних и супружеских своих обязанностей не выполняет. Последние 2 года ее дочь заняла ее место буквально. И очень этим горда. У нее очень высокий семейный статус. Пришли по поводу алкоголизма, а не по поводу инцеста. Вы видите, что инцест — это прежде всего борьба за власть и статус. Этим надо заниматься, потому что у ребенка неправильная картина мира, и ему потом очень трудно будет приспособиться к реальности.

Я хочу сказать, что инцест не всегда связан с кошмарами и ужасами, о которых рассказывают в учебниках в разделе посттравматического стресса. Действительно, бывает так, что мужчина угрозами и страхом добивается подчинения ребенка и совершает с ним половой акт или развратные действия. Запуганный ребенок никому не может об этом рассказать. Если он и пытается рассказать маме, то часто мама не верит.

Это очень страшно. Но понятно, что папа (отчим, дядя), который мучает ребенка, делает это не 24 часа в сутки. Он это делает при определенных обстоятельствах. Чаще всего, когда он сам чувствует себя униженным и оскорбленным. А в другое время он может быть хорошим отцом. Исследования насилия в семьях показывают, что чем выше статус мужчины в семье, тем менее вероятно внутрисемейное насилие.

Если бы это описывалось в логике срывов, вам было бы более понятно. Известно, что в семье люди общаются друг с другом так, как они ни с кем больше не общаются. Они делают то, чего не делают с другими людьми. Они могут ужасно кричать. Они могут говорить вещи, за которые им потом стыдно. Они занимаются сексом друг с другом. Они болеют и ухаживают друг за другом. И т.д. И мы относимся к этому терпимо. Чуть-чуть продлите эту терпимость, и вы сможете относиться терпимее ко многим другим явлениям семейной жизни. Чтобы сделать нормальную позитивную коннотацию, нельзя ничему ужасаться, нельзя ничего стесняться. Все надо встречать с пониманием, открыто. У вас не должно быть никаких собственных идей о том, как должна быть устроена жизнь других людей. Никто не знает, как в жизни должно быть. В жизни бывает все.

Как можно переформулировать неожиданную или случайную измену?

Случайно измена не возникает. Обвал супружеских отношений «готовится» постепенно, так же как обвал рынка ценных бумаг. Все происходит тихонько, но признаки есть давно.

Пример

Молодой человек женат вторым браком. В первом браке у него не было детей. Во втором браке есть ребенок. Жена — дивной красоты женщина. Добрая, веселая. Больше всего на свете любит веселиться и общаться. Умеет это делать с большим азартом, знает всю Москву. Он недоволен ею последние лет 5, в браке они 7 лет. Недовольство ею стало появляться, когда она стала нарушать брачный контракт. Дело в том, что он считал, что если она такая тусовщица, то будет совместный досуг, а тот досуг, который она ему предлагает, его не устраивает. Он не любитель публичных развлечений, он любит путешествовать, а путешествия она организовывает неправильно и не туда. А ходить во всякие клубы и на спектакли он не любит. Кроме того, он стал болеть, и она никак не могла наладить быт. В доме беспорядок, он себе привез какие-то необыкновенные инструменты, а найти их не может. Они строят новую большую квартиру. Он говорит: «Когда будет новая квартира, я себе встрою большой сейф в стену и все свои личные вещи буду там держать, потому что все пропадает». Подобающей еды в доме нет: ему нужна диета, а у нее вместо этого в холодильнике колбаса лежит. Он формулирует это так: «Я на ней женился, думал, что она отличница, а оказалась — троечница». В этом браке ему не хватает партнерства с женой, потому что в делах она ему хоть и хочет помогать, но совершенно неспособна к этому, поскольку она человек легкий, несистематический, ничего не добивающийся. Он всегда — и это было в данном браке легализовано — отдыхал с платными девушками. Это было законно. Ему это прибавляло энергии. Он говорил, что это обновление какое-то.

В один прекрасный момент он влюбляется в коллегу по работе. Находит он в ней все то, чего не находит в своей жене. И дома у нее порядок идеальный, и партнер она замечательный, и организация путешествий и досуга на высоте. Поначалу его жена была совершенно в плачевном состоянии, когда все это выяснилось. Причем именно то, что он влюбился, а не факт половой измены ее очень расстроил. Но буквально через 3 месяца она поняла, сколько у нее теперь преимуществ. Во-первых, она больше не троечница, поскольку он перед ней виноват. Во-вторых, у нее появилась масса свободного времени — никто не требует никакой диеты. Она еще больше расширила круг своих знакомых. Они пришли ко мне по поводу его измены. И из этого плачевного состояния я ее быстро вывела. Было непонятно, уйдет ли он от нее, а ей надо было как-то жить.

Роман длился своим чередом и дошел уже до своей последней логической стадии, когда он уже стал тягостным, и мужчина попытался вернуться в семью. И именно здесь начались истинные проблемы, потому что нужно было снова формулировать брачный контракт. Раньше этот брак строился на идее необыкновенной любви. С изменой разбирались месяца 3, а все остальное время — месяцев 7 — с возвращением домой.

Таким образом, если переформулировать измену, то можно использовать то, что он с женой не развелся, а она была этой изменой сильно уязвлена. Если эти два факта принять во внимание, то как можно построить на их основе позитивную коннотацию? «Несмотря на трудные обстоятельства, которые встретились в вашей жизни, вы своей реакцией на них показали, что вы нужны друг другу. Может быть, даже сильнее, чем когда вы полагали, что ваша связь строится на любви». Здесь нет ни слова лжи, это не манипуляция. Это другой взгляд на вещи.

А как быть с алкоголизмом в семье?

С алкогольной семьей можно и нужно работать. Алкогольная семья — это двухфазная семья, где есть периоды трезвости и периоды пьянства. И все проблемы в семейной жизни решаются на смене цикла, на смене фазы. Ничего бы в этой семье не решалось, если бы алкоголик не пил. Работая с семьей алкоголика, вы всегда услышите от партнера алкоголика: «Лучше бы пил... Когда пил, было лучше...»

Мама, папа и дочь. Девочка лежала в психиатрической больнице с какими-то странными истерическими реакциями, что-то такое психосоматическое. Папа — алкоголик. Мама мне говорила при девочке: «Мы с ним не общаемся и нигде не бываем. Только когда он из запоя выходит, вот тогда он со мной на рынок ездит, и мы что-то обсудить можем». Если бы он не пил, ездили бы они на рынок вообще? Разговаривали бы они?

Еще пример. Молодой человек 18 лет, героинист, больной гепатитом. У него мама, старшая сестра замужем и маленький ребенок. Мама всегда активно занималась старшей сестрой, потому что в детстве она очень болела. И у нее было сложное заболевание, какая-то органика, головные боли и еще что-то, в общем ее всегда берегли. И этот молодой человек рос достаточно незаметно. Вот сейчас ситуация: у него гепатит. Мать об этом узнала последней. Когда у него в семье узнали, что он болен, сестра очень нервничала и говорила, что он не может жить в одном доме с ребенком, потому что он может его заразить. Мама делает очень странные вещи, например, она не обеспечивает диету своему больному сыну. Он говорит об этом так: «Маме некогда». Действительно, мама одна работает и почти всех содержит, она же бегает на молочную кухню, с собакой гуляет, работает целый день. У него нет никаких претензий к маме. Поэтому он ест тушенку с картошкой. Лечение от гепатита довольно дорогое. При этом известно, что у мамы довольно значительная премия должна быть на работе. И мама при нем рассказывает мне, что эти самые деньги, эту премию, она пустит на ремонт дома в деревне, чтобы ее дочь с внучкой могли там жить. Молодой человек при этом кивает, он все понимает.

Я много говорила с ним о том, что ему дает наркотический опыт. Он объяснял мне, что, уколовшись героином, испытывает полное чувство защищенности. «Обгеленный» человек не хочет есть, не хочет пить, он не чувствует холода. Он защищен тем, что не имеет никаких потребностей.

Какая позитивная коннотация может быть в случае наркомании? Он помогает маме заботиться о сестре. Он любит маму и сестру и помогает им, во-первых, тем, что ничего не хочет для себя, а во-вторых, тем, что свои психологические потребности решает вот таким образом.

Где он деньги берет на наркотики? Они же все распространители, пушеры. Все они в цепи. Он, конечно, еще и в криминально опасной ситуации.

Надо сказать, что после того, как он заболел гепатитом, он 4 месяца не кололся, но ему уже и не надо, поскольку семья записала его в смертники, даже кашку ему сварить не могут. Он как бы той же цели — не быть обузой — достиг другим путем.

А как положительно переформулировать смерть близкого человека?

Чтобы сделать нормальную позитивную коннотацию, вы должны знать конкретную ситуацию. Обычно удается положительно переформулировать не смерть, а потерю близкого человека. Как можно позитивно переформулировать потерю? Во-первых, потеря может сплотить оставшихся. Во-вторых, эта потеря может дать умершему человеку новую жизнь в воспоминаниях. Но вы не можете отрицать, что потеря — это большое горе. Вы не можете сказать, что в этом нет «ничего страшного». Вы можете позитивно коннотировать то, как эти люди с горем справляются. Потому что достойное переживание горя вы можете увидеть практически в любом поведении.

После обратной связи и позитивной коннотации вы даете предписание. Вы, как правило, предписываете им что-то делать. В 99% случаев это предписание поведения, после чего семья с вами расстаётся до следующего раза, а потом, когда она к вам приходит в следующий раз, она рассказывает, как справилась с вашим предписанием. Дальше вы работаете над тем, что они вам принесли.

Как положительно переформулировать попытку суицида?



Приведу пример. Это фрагмент генограммы случая, который наблюдался почти два года (рисунок 19).

Случай семьи П. Женщина, которой сейчас около 40 лет. Но речь идет об истории, которая произошла, когда ей было слегка за 20. Она жила с мамой и папой. Папа — военный инженер. Мама — человек потерянных возможностей. Мама хотела быть певицей, у нее был прекрасный голос, а ее мать (бабушка клиентки) ей запретила.

описание: j:\работа\media\image12.png

Она поступила в какой-то языковый вуз, и ее отобрали для прохождения стажировки в Москве (они жили в Одессе), ее мать ей опять запретила. Кончилось дело тем, что разрешенным вариантом оказался этот самый военный, за которого она и вышла замуж. Брак был тяжелый: муж применял физическое насилие в семье — он регулярно в детстве поколачивал свою дочь. Последний раз он ее ударил, когда у моей клиентки был уже свой ребенок. И никто в этой семье не видел в этом никаких проблем. Клиентка всегда была медиатором между супругами — своими родителями. У нее в какой-то момент возник роман с человеком из другого города. Роман был странный. Этот человек, когда она с ним познакомилась, вроде как не пил, она не знала, что он алкоголик. Он был алкоголиком в ремиссии. Потом, когда он стал пить, она попыталась как-то на него повлиять. Молодой человек жил в другом городе, и наша героиня постоянно к нему ездила. Мама ее, естественно, возражала, потому что, пытаясь что-то сделать со своим молодым человеком, моя клиентка стала тратить гораздо меньше времени на медиацию между родителями, и у родителей ухудшились отношения. Напряжение в семейной системе значительно выросло. В какой-то момент на фоне большого скандала с родителями она все-таки уехала к своему молодому человеку. Повезла ему в подарок какой-то французский одеколон. Он этот одеколон выпил. Когда она обнаружила, что произошло с ее подарком, она очень расстроилась. Оказалось, таким образом, что у нее везде афронт: свои прямые функции в родительской семье она не выполняет и здесь отношения построить не может, и поскольку, когда она уезжала, она поругалась со всеми, то оказалась без всякой поддержки, в тупике. От своего молодого человека она уехала после трех дней выяснения с ним отношений и предприняла попытку суицида. Родителям сообщили, где она находится, уже из больницы. В чем здесь можно углядеть позитивную коннотацию? Формулировка позитивной коннотации вообще — это отдельный тренинг, и на это уходит много часов, чтобы это было и суггестивно, и понятно. В позитивной коннотации не должно быть никакого подтекста.

Представьте себе, что бы вы могли в этом случае сказать ее родителям. Текст в данном случае мог бы быть примерно таким: «Ваша дочь всегда чувствовала ответственность за ваши отношения, она всегда помогала вам жить вместе так, как могла. В последнее время она пренебрегала своими семейными обязанностями. И на этом фоне в вашей семье возникло большое напряжение, которое, конечно, она чувствовала так же, как и вы. Ей было так же тяжело. Она, может быть, первый раз в своей жизни оставила вас в очень трудном положении. И естественно, чувствовала вину, и поняла, что она должна быстро вам восполнить все то, что она вам недодала. Попытку суицида она совершила для того, чтобы как можно быстрее снять напряжение в семье по поводу ваших отношений, отвлечь вас от вашего конфликта, переключить на себя».

Такую позитивную коннотацию этим родителям никто не дал, они тогда не были со мной в контакте. И эта попытка суицида их дочери страшно их возмутила. А она действительно рассчитывала на то, что сейчас они вокруг нее сплотятся и все будет хорошо. А они вокруг нее не сплотились. И темой их разговоров стали не их отношения, а ее поведение. И этим частично она своей цели достигла. Но частично, потому что тот эффект, на который она рассчитывала (семья вокруг нее сплотится, ее повезут куда-нибудь на воды, начнут ее лечить), не случился. Собственно это было регрессивное поведение, она надеялась, что она сразу «упадет» в своем возрасте, что она будет сразу моложе, и с ней начнут заниматься как с маленьким ребенком. Этого не произошло. И ее демонстративно-шантажный суицид перешел в настоящую депрессию. Дальше ее вели по жизни разные врачи, поскольку суицидом занимаются психиатры.

Реальность многообразна, ее можно рассматривать как угодно. Выбор точки зрения на реальность мы осуществляем ежеминутно. Это обычный процесс жизни. Давно известно, что если спросить человека, каких людей в мире больше — хороших или плохих, то ответ не будет отражать их реальное соотношение, а будет свидетельствовать о качествах отвечающего. Идет постоянная селекция и интерпретация. И работают те же законы этики и нравственности, как и везде. Те объяснительные категории, которые вы выбираете и присваиваете,— это тоже ваш выбор. Нет никакой объективной истины, а есть человеческий выбор.

Есть и закономерности. И в любой семье есть определенное распределение гиперфункциональности и гипофункциональности. Алкоголик, когда он пьет,— гипофункционал. Кто должен быть рядом с ним, чтобы система осталась неизменной? Должен быть гиперфункционал. Неважно, кто берет на себя эти функции — жена или дети. То же самое происходит в семьях депрессивных. Когда человек в депрессии, он гипофункционал. Значит, рядом с ним должен быть гиперфункционал. И в тех, и в других семьях постоянно происходит динамика функциональности.

Семья — это явление культурно-историческое и социально-психологическое, а не физиологическое. Все семьи проходят кризис. Но не каждый семейный кризис делает систему дисфункциональной. В каждой нормальной семье бывают проблемы. И наличие проблем в семье не есть признак ненормальности этой семьи. Дисфункция заключается в том, что в течение длительного времени семья не решает задачи, которые ставит перед ней ее жизненный цикл. Стереотипы жизни в этой семье становятся очевидными, различимыми, плотными. Все время происходит одно и то же, и все происходящее не приводит к тому, что требуется.

Что делать, если муж не приходит на прием? Есть способы привлечь его к работе. Ну, во-первых, при первом же телефонном контакте вы говорите, что вы хотите увидеть всю семью хотя бы один раз. Во-вторых, если, тем не менее, кто-то из членов семьи не приходит, то вы можете обращаться к нему напрямую: звонить, разговаривать с ним, объяснять, просить прийти. Это все входит в ваши обязанности. А потом бывает так, что человек не приходит не по собственному решению, а в результате чьего-то давления. Это надо ясно понимать.

Например, ко мне обратилось одно семейство. Сначала две сестры. У каждой по две дочери. И все девочки с некоторыми проблемами. Пришла ко мне младшая сестра со своими дочерьми, а про папу она сказала: «Папа у нас работает, папа не может... я вас так прошу, вы так помогли моей сестре». У ребенка страхи. Хорошо, приходите. Они пришли, и в конце приема выясняется, что папа их привез и ждет под окнами в машине. Я спускаюсь к этому папе и приглашаю его на прием с мамой вместе. Он очень охотно соглашается. Мама была в полном изумлении. С тех пор они ходили все вместе. Это было ее сообщение, что муж очень занят и не может прийти, а вовсе не его нежелание. Нужно стараться всех членов семьи вовлечь в процесс.

Предписания


Предписание – это финальная фаза сессии, когда вы даете семье указание, как им поступать между этим приемом и следующим. Как правило, это предписание поведения, поведенческого ритуала. Предписание может быть парадоксальным, направленным на усиление симптома. Предписание может быть прямым, задающим какой-то вариант поведения, задающим какой-то ритуал. Еще бывает предписание, которое фокусирует проблему, расставляет границы и т.д.

Парадоксальное предписание



Парадоксальное предписание — самое простое.

Первое парадоксальное предписание было описано миланской школой. Семью направил на семейную терапию детский психиатр, который обнаружил у мальчика шизофрению. Мальчик перестал ходить в школу, сидел дома, не гулял, у него была очень вычурная речь. На прием пришли мама, папа и мальчик. Известно, что в семье недавно умер дедушка, отец мамы. Дедушка жил с семьей все время брака отца и матери, он играл значительную роль. На приеме было видно, что мальчик сидит безучастно, в контакт не вступает, если что-то говорит, то очень странное, архаическое, используя обороты, которые уже не употребляются. Тем не менее психотерапевты нашли с ним контакт и стали задавать ему вопросы о дедушке и его роли, что происходило в семье, когда был жив дедушка. И стало совершенно ясно, что дедушка способствовал стабилизации супружеской жизни родителей, поскольку жена очень критично относилась к мужу и очень часто его дискредитировала. А муж имел очень низкий статус в семье, и дедушка как-то ограничивал свою дочь и не давал ей уж совершенно задавить мужа. Теперь дедушка умер.

Гипотеза в этом случае была такая: все функции дедушки взял на себя мальчик. Именно поэтому у него такая архаическая речь, и его образ жизни подобен образу жизни дедушки, который сидел дома и никуда не ходил. И все это нужно для того, чтобы брак сохранял стабильность и не распался. Соответственно про это же была позитивная коннотация, которую готовили довольно долго. Сказали следующее. Мальчик видит, как непросто его родителям живется, как важно папе чувствовать себя важным человеком в семье (там даже специальные жесты отрабатывались, которые были использованы при даче коннотации) и как важно маме чувствовать себя спокойно и надежно замужем. И чтобы все это было, мальчик решил делать все, что делал его дедушка. Теперь он не ходит в школу и живет, подобно маленькому старичку. Психотерапевт был очень удивлен, наблюдая, как этот мальчик преданно блюдет интересы своих родителей. И ничего другого он не мог предложить, как только продолжать делать то же самое, чтобы его родителям жилось лучше.

Последняя фраза и есть парадоксальное предписание. Терапевт сказал мальчику: «Ты не должен ходить в школу. Ты должен сидеть дома». Ребенок пришел в ужас, посмотрел на психотерапевта как на идиота и сказал: «Ну, сколько же мне еще за ними смотреть, ведь все дети уйдут вперед, я их не догоню...» Психотерапевт сказал: «Тем не менее еще месяц ты будешь сидеть дома». Расстались с семьей на месяц.

Мальчик пошел-таки в школу, и через месяц они пришли с вопросом, отменять ли им прием лекарств, которые ему назначил психиатр.

Парадокс заключается не только в том, что предписывается то, от чего семья хочет избавиться, но и в том, что как бы ненормальность объявляется нормальностью. Потому что считается, что в этих ненормальных обстоятельствах ребенок ведет себя нормально. При парадоксальных предписаниях — и это очень важно — обязательно сообщают, что то, что делает эта семья,— нормальный вариант реакции. Если считают, что мальчик-шизофреник должен лечиться, им говорят, что он поступает нормально.

Итак, они пришли через месяц с вопросом, нужно ли мальчику продолжать принимать лекарства. Понятно, что при таком способе воздействия есть только один ответ на такой вопрос: «Как ты считаешь нужным, так и делай». Если его решение не ходить в школу — нормальное, решение пойти в школу — тоже нормальное и тоже его собственное решение. Поэтому, принимать ли лекарства, он тоже должен решить сам.

Примеров таких парадоксальных предписаний огромное множество. Почти любая позитивная коннотация, которая касается симптома, естественно перетекает в парадоксальное предписание.

Приведу еще пример. Приходит семья. Мама, беременная, на 6-м месяце, совершенно замученная жизнью, потому что у нее уже два мальчика и муж, который денег зарабатывает много и дома при этом бывает часто. Муж считает, что все, что он сделал,— этого уже достаточно, поэтому дома он со своими сыновьями только развлекается, а вся бытовая сторона жизни лежит на его жене. Она с собакой гуляет, она ежедневно стирает кимоно, в которых мальчики занимаются единоборством, и все остальное хозяйство тоже на ней. Она совершенно изнемогает. А тут еще младший ребенок ежедневно приходит в их супружескую постель. А ей уже тяжело, так как она беременна и места там мало, поскольку много места занимает ее живот.

Какая гипотеза возникает в этом случае? Почему мальчик приходит по ночам к ним в постель? Например, чтобы они не поссорились, чтобы папа не обидел маму, чтобы мама не обидела папу и т.д. И у меня именно такая гипотеза и была, поскольку папа очень любит детей и не выясняет отношения с мамой при детях. Только когда дети спят. Действительно, все разборки у них происходят по ночам. Она ему говорит, что он ее замучил, а он говорит, что она тоже ничего не делает. Она по правилам этой семьи рот не может открыть, только вечером она может что-то конфликтное сказать мужу. Поэтому мальчик делал нужную работу и появлялся в спальне, и родители не могли шуметь и слишком сильно друг друга обижать.

Предписание было парадоксальным. Обязательно надо усилить то, что уже есть: папа должен помочь сыну соблюдать мир в семье, папа должен разбудить сына до того, как он сам придет, и переместить в супружескую постель.

Через две недели папа с сыном сказали: «Ну, это так тяжело, хочется спать. Что это вы придумали? Нам это не нравится».

В таких случаях ни в коем случае не надо говорить: «Вот и хорошо, хорошо, что вы отказались от вашей глупости...» На этом основано парадоксальное предписание (и так устроена вообще парадоксальная интенция — прием, который был введен Виктором Франклом в индивидуальной терапии и который применялся и применяется), и нельзя разрушать этот механизм внешней мотивации. Здесь ведь не внутренняя мотивация работает, а внешняя, приходящая извне. И эта внешняя мотивация снимает напряжение потребности, снимает внутреннюю мотивацию, и механизм нарушения поведения распадается. Поэтому ни в коем случае нельзя на этом останавливаться и говорить, что мы славно поработали, спасибо, до свидания.

Надо говорить: «Очень жаль, мне неприятно... я вас просила, а вы не выполнили, все-таки еще постарайтесь...», чтобы обратно эту мотивацию им не вернуть, оставить ее у себя.

Наладились ли супружеские отношения?

Нет, конечно. Семья обратилась по поводу нарушения детского поведения. После снятия симптома ребенка можно переходить к супружеской терапии, по поводу которой они, заметьте, не обращались. Они не видели связи между нарушением детского поведения и семейной ситуацией.

Прямое предписание

Прямое предписание - вещь гораздо более сложная, чем парадоксальное предписание, потому что оно требует правильно вычисленного ритуала.

Пример

Семья после развода. Мама вышла замуж, и папа женился.

С двух сторон родственники.

Люди интеллигентные, развод эмоционально завершенный, дочь бывает и в том, и в другом доме. Живет ребенок с мамой и отчимом, папа с новой женой часто берут его к себе. Летом у ребенка началась дисфункция, связанная, на мой взгляд, с тем, что очень разные требования в каждой семье, разный образ жизни и разный режим питания, и четырехлетней девочке трудно перестраиваться. Она не хочет ехать к папе, потом от папы не хочет к маме, т.е. каждый момент перехода для нее тяжелый, и она пытается в него не попасть.

Семейные терапевты предлагают разработку специального ритуала перехода ребенка из среды в среду, из семьи в семью. Об этом подробно говорилось на Х конгрессе Международной ассоциации семейных терапевтов.

Самое важное – чтобы этот переход не был моментальным.

Сначала обе семьи вместе с ребенком проводят какое-то время, пусть и очень небольшое. Допустим, папа со своей новой женой приезжает за девочкой к маме и ее мужу, они все вместе пьют чай. С ребенком, все вместе. И девочка заранее знает о том, что она поедет к папе, и этот переход таким образом смягчается.

Потом еще были придуманы такие специальные значки: когда она дома, у нее один значок; когда она уходит, она его снимает; когда она у папы дома - у нее есть другой.

Это — простой ритуал.

Есть более сложные вещи, когда надо хорошо подумать, чтобы не ошибиться.

Пример

Супружеская пара ведет борьбу за власть. Как это выглядит? Они поженились, для нее это второй брак, у нее ребенок от первого брака, он моложе ее. У них конфликты, тяжелые отношения. Она недовольна их сексуальными отношениями, потому что она не испытывает оргазма, а если она его испытывает, то какой-то такой невнятный, механический. И она считает, что все это происходит от того, что у них нет подлинной душевной близости. А душевной близости у них нет оттого, что он закрытый человек и ей не удается с ним беседовать. Он говорит про то, что делает, а ей это не нравится, потому что она человек тонкий, с душевными напряжениями, с ассоциациями и воспоминаниями. Ей хочется, чтобы этот самый обмен происходил на должном уровне, а он совершенно не понимает, чего ей от него надо. Соответственно, чем больше она от него требует, чтобы он с ней беседовал, тем больше он закрывается, потому что в этой ситуации чувствует свою несостоятельность. Он рос в подмосковном городке, где дети много времени проводят на улице. В компании он оказался самым младшим, и его там шпыняли. Его папа, который вообще, видимо, мало разговаривает, ему сказал однажды (и это была его самая длинная фраза): «Никогда никому ничего не рассказывай». И он про это, разумеется, давно забыл, но в ситуации стресса, как это обычно бывает, такое предписание вылезло. У него было вообще такое убеждение, что когда жена чего-то хочет, то лучше помолчать. Он сопротивлялся. А в сексуальной сфере он был очень активен, и там ситуация зеркально отражалась: там она чувствовала свою несостоятельность, а он не ленился ей ее демонстрировать каждый раз.

Понятно, что это — симптоматика борьбы за власть. Она не может ему позволить контролировать свое тело, потому что для нее эта ситуация тревожна, а он не может ей позволить контролировать свою душу. И они борются друг с другом на протяжении продолжительного времени.

В такой ситуации какие могут быть позитивная коннотация и парадоксальное предписание? Когда она на него нападает по поводу отсутствия душевных разговоров — она выше; когда у них сексуальный контакт — он выше. Когда у них ссора, они равны. Для начала надо нормализовать эти ссоры: дать им разрешение на эти ссоры, снять страх ссор, можно прямо их и предписать. Сказать, что, поскольку вам важно быть на равных (а единственный момент, когда вы можете быть на равных,— это когда вы поссорились), нужен особый ритуал ссоры. Например, в понедельник — она инициатор ссоры, во вторник — он, в среду — она, в четверг — он. Это первый шаг. Ссора у них заканчивается, неинтересно становится ссориться. Возникает некий вакуум, растет тревога. Дальше нужно работать непосредственно с теми зонами, где они особо остро чувствуют разницу в своих статусах, разницу в положениях. И здесь уже предписания должны быть прямыми. Значит, она чувствует себя неуверенной в сексуальных отношениях, он — в общении, таком, какого она хочет, а он не очень умеет. Какие прямые предписания можно было бы дать? Здесь надо помнить, что идет борьба за власть и нельзя ни в коем случае ни к кому присоединяться, а также необходимо помнить, что борьба за власть и с вами происходит. Предписание такое: пять минут в день один разговаривает, другой молча слушает, сегодня — она, завтра — он. И никаких сексуальных контактов, только эротические ласки. В предписании содержался запрет на касания эрогенных зон. По мере выполнения предписания и ласки, и разговоры становились все более интенсивными.

Эротические ласки становились все более и более рискованными, а разговоры становились все более и более глубокими. Здесь-то он и вспомнил, что папа ему когда-то сказал про то, что никому ничего рассказывать нельзя. А она вспомнила разные эпизоды своего детства, когда папа ее в ванне в 12 лет мыл и делал ей прическу, а она боялась от этого отказаться, потому что папа сердился, если она уклонялась от такого выражения отцовской любви.

Но в ситуации борьбы за власть этого недостаточно, потому что там, где борьба за власть, всегда есть проблема границ.

Это же война, и границы все время переходят. Без нарушения границ невозможно никак решить проблему с борьбой за власть. А границы там совершенно определенным образом оберегались. Они очень интересно ругались. Дома она на него наскакивала со всякими претензиями и очень сердилась. Потом они могли не разговаривать неделями. Он в этих конфликтах дома всегда молчал и никогда ей не перечил, голоса не повышал, шум создавался только ею. Но зато, когда они были где-нибудь в гостях, он мог ее подставить: например, что-нибудь такое странное про нее рассказать в ее присутствии. И тут же она, как девушка нормативная, оказывалась бессловесной. Ибо, что бы она в этой ситуации ни делала, все выглядит глупо: если она будет обижаться — глупо, будет с ним ругаться — глупо; ей оставалось только смеяться вместе со всеми.

Соответственно, сам порядок их конфликтов и выстраивания границ нужно менять существенным образом. Она, надо сказать, всегда только высказывалась и не давала волю рукам, хотя мечтала об этом. Она рассказывала, что, когда она него злится, больше всего на свете хочет его задушить. Вообще она довольно агрессивная, например, старшую дочь она за волосы таскает, нисколько не смущаясь этим обстоятельством.

Вот последнее предписание, которое им дано. (Важно помнить, что предписание действует, пока его не отменили.) Она молча дерется, если ей что-то не нравится. Главное — молча. А он очень лоялен и предупредителен в гостях и всем демонстрирует, какой он любящий муж. Но зато дома, когда его очередь устраивать скандал, он должен очень громко высказывать все свои претензии.

Все ли воспринимают парадоксальные предписания?

Воспринимают все, однако нужно сформулировать предписание таким образом, чтобы людям оно стало понятно. Это трудно. Этому специально учат, есть специальные правила, как это делать. И если вы чувствуете, что иначе никак нельзя, вы должны применять суггестивные приемы.

И вот еще одна ситуация, очень типичная. 33 года знакомы, 29 лет прожили в браке. Все 29 лет конфликтовали. К тому моменту, когда они пришли ко мне, они уже были пожилые люди со взрослыми детьми. Он спортсмен, двухметровый человек, все время занимается спортом. Они пришли после того, как он ее ударил, у нее синяк был жуткий.

Выясняется, что эмоциональный обмен и сближение дистанции у них происходит только в конфликтах. Никакого другого способа сблизиться не на телесном уровне у них нет. Он ей ничего не рассказывает о своей работе, потому что ему не хочется все это переживать еще и дома. Она сидит дома и трясет его, чтобы он ей о себе рассказывал. Она хочет, чтобы все было так, как она хочет, а он — как он. Раньше он общался много с детьми, а теперь дети выросли и живут не с ними. Телевизор они не могут вместе смотреть, потому что он не смотрит одну программу, а все время переключает изображение. Она неспособна в таком режиме смотреть передачи. Когда он приходит, она его кормит и никогда сама при этом не ест вместе с ним. Во-первых, он приходит поздно, во-вторых, это вообще не принято: он ест — она стоит и подает, т.е. никаких возможностей быть вместе и одновременно испытывать сильные чувства у них нет, кроме как ругаться. А ведь одновременное переживание сильных чувств, если не положительных, то отрицательных,— основа близости. Жить вместе в таких трудных эмоциональных условиях можно только тогда, когда ценность союза, ценность совместности очень высока. Вот об этом им и надо сказать. Им так важно быть вместе, что они готовы дорого заплатить за это. Все, что они делают, они делают друг для друга.

Это не кажется абсурдным. Человек на самом деле — это мое твердое убеждение — ничего бессмысленного не делает. Если они выбрали такой образ жизни для себя, значит, он для них был подходящим. И нужно сказать им, что, пока нет для них никакой другой возможности это изменить, стоит продолжать эти конфликты.

Конфликтовать при таком предписании трудно, нарастает напряжение, это для вас хорошо, потому что у клиентов растет тревога, и тогда воздействие легче проходит. Тревога — двигатель перемен в системе.

Вы дали парадоксальное предписание, допустим, на 2 недели, клиенты к вам пришли, им плохо. И здесь уже более сложная работа по прямым предписаниям. Кстати, с этой парой, поскольку это случай давнего варианта борьбы за власть, прямые предписания шли гораздо труднее, чем парадоксальные. Договорились, что она, во-первых, будет с ним вместе есть, он будет ей рассказывать не о работе и не о проблемах, а о людях, с которыми он работает. А она в этот момент будет сидеть у него на коленях. Она рыдала горючими слезами и совсем не от облегчения и умиления, а от того, что она его 33 года просила, а он отказывался примерно то же самое делать, а тут какой-то посторонний человек сказал — и муж согласился. Она и со мной боролась за власть.

Парадоксы всех впечатляют, а вот прямые предписания гораздо труднее в терапии.

Мы обсудили введение циркулярного интервью - основного метода получения информации, постановки системного диагноза и т.д. Затем начинаются позитивная коннотация и предписания, о которых мы тоже уже говорили. Это базовая системная парадигма.

Существует множество других вариантов работы с семьями. Есть способы, придуманные, например, в подходе Вирджинии Сатир: семейная структура, семейная реконструкция. В семейную структуру входит семья, а в семейной реконструкции может быть только один человек, который хочет, например, решить старые проблемы, свои старые отношения со своими родителями и т. д.



Есть конкретные техники и приемы работы с сексуальными отношениями, с детьми.

В ходе работы с семьей иногда возникает необходимость работы, скажем, с детьми. И семейный терапевт должен это уметь. Есть, конечно, отдельная детская терапия со своими школами, теориями, принципами. Есть отдельная область в сексологии и сексопатологии. Но эти методы или методики из других областей. Это все надо осваивать.

Есть масса приемов работы командой. Все командные обсуждения семейных проблем происходят в присутствии семьи. Это очень модное теперь течение.

Но позитивную коннотацию и предписания используют все всегда и везде в том или ином варианте. Это базовые техники.

Общая схема работы с семьей


Эта схема выглядит примерно так. Инициатор обращения звонит по телефону, и семейный психотерапевт задает ему минимально необходимое количество вопросов, чтобы сформулировать первичную гипотезу. Лучше всего, когда с семьей работает психотерапевтическая команда. В этом случае психотерапевт — это представитель команды. Команда обсуждает первый телефонный разговор и формулирует первичную гипотезу. Семья приходит на прием. Психотерапевт беседует с семьей, а команда (один-три человека) наблюдает за процессом приема из другого помещения с помощью зеркала Гезелла. Зеркало Гезелла — однонаправленное: со стороны приемной комнаты оно выглядит как зеркало, со стороны наблюдающей команды — это прозрачное стекло. Между этими смежными помещениями налажена телефонная связь. Существует несколько моделей участия команды в работе с семьей. Члены команды могут вмешиваться непосредственно в процесс приема по телефону с просьбой задать тот или иной вопрос, изменить позу или пересесть. Последнее бывает в тех случаях, когда команде кажется, что психотерапевт слишком долго или слишком часто общается с каким-то одним членом семьи, т.е. нарушает техническую нейтральность. В других моделях команда не вмешивается в процесс приема, но планирует встречу и обсуждает ее по окончании приема.

Обычно процесс приема занимает до полутора часов. В течение часа осуществляется циркулярное интервью, затем психотерапевт оставляет семью, а сам присоединяется к команде. Они обсуждают случай, формулируют специальные психотерапевтические воздействия, которые через полчаса психотерапевт излагает устно и письменно. Назначается следующая встреча. Семья удаляется.

Эта классическая модель — очень дорогостоящая, поскольку несколько человек работают с семьей, но она имеет ряд преимуществ.

Во-первых, таким образом обеспечивается нейтральность; во-вторых, психотерапевтическая команда является хорошим диагностическим инструментом для оценивания семейной системы, потому что то, что происходит в семье, как правило, отражается во взаимодействии терапевтов между собой при обсуждении. Системы при взаимодействии отражаются друг в друге. И очень часто правильный семейный диагноз можно поставить, если проанализировать взаимодействия терапевтической команды при обсуждении этого случая.

В последнее время предлагается несколько новых моделей командного взаимодействия. Том Андерсон, норвежский семейный психотерапевт, предложил модель рефлектирующей команды. Терапевтическая команда обсуждает свои впечатления и наблюдения о приеме в присутствии семьи. Это обсуждение строится по определенным правилам: безоценочность, бездискуссионность и позитивное мышление.

Семья получает предписание, прямое или парадоксальное, и уходит на неделю, на две, на два месяца, а потом или приходит на следующий прием, или нет. Если считается, что достаточно однократного приема — а такое бывает,— то клиенты звонят по телефону в какой-то момент. Никогда работа с семьей не проводится чаще раза в неделю, потому что семейная динамика течет гораздо медленнее, чем индивидуальная, особенно если вы даете какой-то сложный ритуал, который семья должна выполнить и как-то пережить его. В таком случае нет никакого смысла встречаться с членами семьи каждую неделю: они еще не почувствуют нового опыта, не сформируют своего отношения к нему.
Каталог: images
images -> Галина Шаталова Здоровье человека. Философия, физиология, профилактика
images -> Рабочая программа для старшеклассниц 11 класса по «Основам медицинских знаний и здорового образа жизни»
images -> Российское общество психиатров
images -> Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»
images -> Оглавление название
images -> Т. С. Перепанова, В. П. Комарова нии урологии Минздрава России, Москва
images -> Понятие и признаки профессионального выгорания. Причины и факторы профессионального выгорания


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница