Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4



страница8/11
Дата30.04.2016
Размер0.75 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Хирургическое лечение


Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и при проведении химиотерапии

Показания к хирургическому лечению:

  • Установление диагноза при невозможности исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики.

  • Ликвидация источника выделения МБТ при наличии полостей распада на фоне контролируемой ХТ.

  • Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии.

  • Осложнения и последствия туберкулеза легких.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

  • При туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы не менее 1 месяца).

  • Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

  • В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ.

  • Общая длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 4 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6 месяцев - при наличии моно- или полирезистентности МБТ, 12 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ вне зависимости от длительности дооперационного периода. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя общая длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев.

  • Режимы химиотерапии больных МЛУ/ШЛУ ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии с ранее описанным алгоритмом по результатам ТЛЧ молекулярно-генетическим и /или методом посева на жидких/ плотных средах, полученного из операционного материала.
    1. Особые ситуации при лечении туберкулеза

      1. ВИЧ – инфекция.


До начала лечения необходимо проведение ускоренных молекулярно-генетических тестов для определения ЛУ МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину.

  • Длительность лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией должна составлять не менее 9 месяцев при туберкулезе с сохраненной чувствительностью МБТ или 12 месяцев – с лекарственной устойчивостью, но не МЛУ. Длительность фаз лечения может быть увеличена по решению ВК. Длительность лечения при МЛУ/ШЛУ туберкулезе - в соответствии с IV и V режимами химиотерапии.

  • Рекомендованные режимы лечения как лекарственно чувствительного, так и лекарственно устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ВИЧ – инфекции

  • При назначении антиретровирсных препаратов необходимо учитывать их взаимодействие с рифампицином и рифабутином (табл. 5).

  • При высоком риске МЛУ по решению ЦВКК головной медицинской противотуберкулезной организации субъекта РФ больному назначается IV режим химиотерапии до получения результатов ТЛЧ

  • Если на фоне противотуберкулезного лечения в течение 1 месяца по I режиму или режиму лечения с ЛУ, но не МЛУ, без применения антиретровирусной терапии (АРВТ), наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, необходимо повторить ТЛЧ ускоренным молекулярно-генетическим методом.

  • При прогрессировании туберкулеза в течение 1 месяца при лечении по I режиму химиотерапии по решению ЦВКК головной медицинской противотуберкулезной организации субъекта РФ больной может быть переведен на IV режим химиотерапии до получения результатов ТЛЧ.

  • Отрицательная клинико-рентгенологическая динамика в первые три месяца АРВТ может быть связана с синдромом восстановления иммунной системы (СВИС). Для дифференциальной диагностики СВИС и МЛУ ТБ необходимо применение ускоренных молекулярно-генетических методов выявления ЛУ МБТ.

  • Противовирусная терапия назначается и контролируется врачом-инфекционистом в соответствии с рекомендациями Российского Национального научного общества инфекционистов и Всемирной Организации Здравоохранения.

Таблица 9

Взаимодействие рифампицина, рифабутина (Rb) и противовирусных препаратов

Антиретровирусный препарат

Коррекция режима дозирования

Рифампицин

Рифабутин

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Стандартные дозы обоих препаратов

Стандартные дозы обоих препаратов

Эфавиренз (EFV)

R – в стандартной дозе;

EFV – 800 в сутки при массе тела 60 кг и более



EFV - в стандартной дозе; Rb – 450 мг/сут. или 600 мг 3 раза в неделю.

Этравирин (ETR)

R – не используется

Если ETR не применяется вместе с усиленным ИП, то доза Rb – 300 мг/сут. Ели ETR применяется вместе с LPV/r, то доза Rb – 150 мг/сут. или 3 раза в неделю.

Фозампренавир (FPV)

R – не используется

FPV - в стандартной дозе; Rb – 150 мг/сут. или 300 мг 3 раза в неделю.

Индинавир (IDV)

R – не используется

IDV – 1000 мг каждые 8 часов; Rb – 150 мг/сут. или 300 мг 3 раза в неделю.

Невирапин (NVP)

R – не используется

NVP – 200 мг 2 раза в сутки; Rb – 300 мг/сут. или 300 мг 3 раза в неделю.

Нелфинавир (NFV)

R – не используется

NFV - 1000 мг 3 раза в сутки; Rb – 150 мг/сут. или 300 мг 3 раза в неделю.

Саквинавир (Инвираза SQV)

R – не используется

Не рекомендуется без усиления ритонавириом

Лопинавир/Ритонавир (LPV/r)

R – не используется

LPV/r – в стандартной дозе; Rb – 150 мг через день или 3 раза в неделю.

Атазанавир (ATV)

R – не используется

ATV - в стандартной дозе; Rb – 150 мг через день или 3 раза в неделю.

Схемы ингибиторов протеаз с усилением ритонавиром

R – не используется

ИП в стандартной дозе; Rb – 150 мг через день или 3 раза в неделю.

Ралтегравир (RAL)

R – в стандартной дозе;

RAL - 800 мг 2 раза в сутки



Стандартные дозы обоих препаратов

Энфувиртид (Т-20)

Стандартные дозы обоих препаратов

Стандартные дозы обоих препаратов

Маравирок (MVC)

R – в стандартной дозе;

MVC – 600 мг 2 раза в сутки



Стандартные дозы обоих препаратов

Антиретровирусная терапия рекомендуется ВИЧ-инфицированным больным с ЛУ-туберкулезом, нуждающимся в лечении препаратами второго ряда, вне зависимости от количества CD4+ клеток. Антиретровирусную терапию рекомендуется начинать как можно раньше после начала противотуберкулезной терапии ( в первые 8 недель).

Казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингоэнцефалит являются показаниями для применения ускоренного молекулярно-генетического метода определения ЛЧ МБТ в сроки не более 48 ч. По решению ВК к I режиму химиотерапии в интенсивной фазе лечения может быть присоединен канамицин или амикацин. В интенсивной фазе противотуберкулезные препараты вводятся преимущественно парентерально.

По решению ВК по жизненным показаниям может быть назначен III или IV режим химиотерапии до получения данных ТЛЧ.


      1. Сахарный диабет.


Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида или протионамида, а также бедаквилина. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического антидиабетических препаратов особенно в ночное время. Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии.

Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). При назначении 1 и 3 режима химиотерапии и наличии противопоказаний к назначению этамбутола, он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцев. При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицину.


      1. Беременность


Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности. При лечении лекарственно чувствительно туберкулеза у беременной женщины из режима исключается пиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов. При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда, бедаквилин.

Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.

  • Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера – гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.

  • Тактика ведения беременности обсуждается акушером – гинекологом совместно с фтизиатром. При возникновении акушерских осложнений во время беременности лечение больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерстве. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

  • Госпитализация женщин с остаточными изменениями, из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов.

  • Госпитализация беременных с активным туберкулезом легких осуществляется в различные сроки беременности в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения (от 2-х месяцев и более, до излечения от туберкулеза).

Ведение родов у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.

  • План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акушером – гинекологом. У большинства женщин ведение родов консервативное. При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочно – сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению могут явиться общие акушерские осложнения. При несвоевременном излитии околоплодных вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родовой деятельности.

  • Во втором периоде родов у больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов. Это же целесообразно при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом.

  • В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.

  • При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через 10-15 минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6-8 недель в случае проведения БЦЖ – вакцинации.

  • Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденного. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителя. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки жизни. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом – неонатологом совместно с фтизиатром.

  • Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2ТЕ PPD-L и вакцинируют только туберкулин – отрицательных.

  • Родильница, больная активным туберкулезов должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. Тактика в отношении перевода ребенка, при необходимости, в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом неонатологом родильного дома.

  • В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.
      1. Грудное вскармливание.


При лечении активного туберкулеза у кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание.
      1. Почечная недостаточность.


В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом. При тяжелом течении почесной недостаточности противопоказан бедаквилин.

Таблица 10

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

Препарат

Рекомендованные дозы и частота для больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при гемодиализе

Изониазид

300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в неделю

Рифампицин

600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в неделю

Пиразинамид

25 – 35 мг/кг/день 3 раза в неделю

Этамбутол

15 – 25 мг/кг/день 3 раза в неделю

Офлоксацин

600 – 800 мг 3 раза в неделю

Левофлоксацин

750 – 1000 мг 3 раза в неделю

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в день

Циклосерин

250 мг 1 раз в день или 500 мг 3 раза в неделю*

Протионамид

250 – 500 мг в день

Этионамид

250 – 500 мг в день

Аминосалициловая кислота**

4 г 2 раза в день

Капреомицин

12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***

Канамицин

12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***

Амикацин

12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***

* - приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейротоксичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция).

** - натриевая соль аминосалициловой кислоты может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомендована у больных с почечной недостаточностью.



*** - возможна повышенная ото- и нефротоксичность.
      1. Печеночная недостаточность.


Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид, бедаквилин. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
      1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.


При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимо пролечить его одновременно от язвенной болезни и туберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.
      1. Судорожные состояния.


У больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю, нельзя применять циклосерин и теризидон, с осторожностью - изониазид. В остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.
      1. Психические нарушения.


Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании циклосерина, теризидона, моксифлоксацина у пациента с психическими нарушениями решается совместно с психиатром
      1. Наркотическая зависимость.


Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью решается совместно с наркологом.
      1. Пожилой возраст (60-75 лет).


Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кг. Назначение бедаквилина не показано.



    1. Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница