Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов гмг-коА-редуктазы (статинов)



страница12/12
Дата23.04.2016
Размер1.74 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials (Мета-анализ) – применение статинов снижает смертность от ИБС на 15% (р<0,001) и общую смертность – на 10% (р<0,001). Circulation. 1998 Mar 17;97(10):946-52

Differential Effects of Lipid-Lowering Therapies on Stroke Prevention (Мета-анализ, 83161 б-х из 38 исследований, искали с 1966 по 2001, среднее время наблюдения 4,7 лет) – гиполипидемическая терапия ассоциировалась со снижением риска инсульта на 17% (р<0.001), независимо от того, была ли она частью первичной или вторичной профилактики, риск снижался преимущественно при концентрации общего холестерина в результате лечения ниже 232 мг/дл (6,0 ммоль/л), максимальное снижение риска инсульта (на 26%) отмечалось на фоне прима статинов. Arch Intern Med. 2003;163:669-76.

Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis (3 Мета-анализа: 164 коротких рандомизированных плацебоконтролируемых исследований 6 статинов и уровня ЛПНП холестерина (1); 58 рандомизированных исследований риска коронарных событий (2); 9 когортных и 58 рандомизированных исследований риска инсульта(3)) – (1) снижение ЛПНП холестерина: 80 мг/сут розувастатина – на 60%, 80 мг/сут аторвастатина – на 55%, 10 мг/сут аторвастатина, 40 мг/сут симвастатина, 40 мг/сут ловастатина, 5 мг/сут розувастатина – на 40%, правастатин и флювастатин показали меньшее снижение ЛПНП холестерина, (2) риск коронарных событий при приеме статинов снижался в первый год – на 11%, на второй год – на 24%, в третий год – на 33% и в дальнейшем – на 36% (p<0,001 для тренда), при снижении уровня ЛПНП холестерина за 2 года на 0,5 ммоль/л риск коронарных событий снижался на 20%, на 1,0 ммоль/л – на 31%, на 1,6 ммоль/л – на 51%, на 1,8 ммоль/л – на 61% (p<0,001 для тренда), (3) снижение ЛПНП холестерина на 1,0 ммоль/л приводило к снижению риска всех инсультов на 10%, а на 1,8 ммоль/л – на 17%. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423

A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% (Обзор мета-анализов и когортных исследований) – статин (40 мг/сут симвастатина или 10 мг/сут аторвастатина), три понижающих кровяное давление препарата (тиазидный диуретик, бета-блокатор и ингибитор АПФ), каждый в половине стандартной дозы, 0,8 мг/сут фолиевой кислоты и 75 мг/сут аспирина: комбинация под названием «Polypill», такая комбинация снижает риск коронарных событий на 88%, а риск инсульта – на 80%, 1/3 больных, принимающих такую комбинацию, в возрасте старше 55 лет будут в среднем 11 лет жить БЕЗ коронарных событий и инсульта, суммарный уровень побочных эффектов может быть в пределах 8 – 15%. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1419

The role of lipid-lowering drugs in cognitive function: a meta-analysis of observational studies (Мета-анализ 7 обсервационных исследований) – любое понижающее уровень липидов лечение снижает риск повреждения когнитивной функции на 38% (не достоверно), применение статинов снижает риск повреждения когнитивной функции на 57% (достоверно). Pharmacotherapy. 2003 Jun;23(6):726-30

Statins for primary prevention: at what coronary risk is safety assured? (Мета-анализ больших плацебоконтролируемых исследований статинов) – линия регрессии, описывающая отношение риска смерти к пользе статинов, связана с увеличением смертности на 1% в течение 10 лет, это достаточно много для того, чтобы нейтрализовать позитивное действие статинов на коронарную смертность у больных с риском коронарных событий менее 13% за 10 лет. Br J Clin Pharmacol. 2001 Oct;52(4):439-46

Cost-effectiveness of HMG coenzyme reductase inhibitors; whom to treat? (Мета-анализ 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS и AFCAPS) – если 10-тилетний риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти составляет 9% (AFCAPS/TexCAPS), 20% (WOSCOPS), 36% (CARE) 36% (LIPID) и 47% (4S), то экономическая эффективность оценивается, соответственно, в Euro 51 400, Euro 26 013, Euro 9970, Euro 8028 и Euro 6695, сумма Euro 18 000 потраченная на терапию статинами за 10 лет может снизить риск коронарных событий от 19% до 26% в разных возрастных группах, затраты на эффективность лечения статинами уменьшаются с возрастом: потраченные Euro 18 000 за 10 лет снижают риск коронарных событий на 11% у б-х моложе 30 лет и на 41% у б-х старше 80 лет. Eur Heart J. 2001 May;22(9):751-61

Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of andomized clinical trials (Мета-анализ 19 больших рандомизированных исследований, 1 – 10 лет наблюдения) – оценивалась смертность от суицидов, несчастных случаев и насилия при лечении диетой, медикаментами и хирургически (частичное шунтирование тонкой кишки), во всех исследованиях риск смерти не от болезни составил 1,18 (95% ДИ: 0,91 – 1,52; р=0,20), при первичной профилактике – 1,28 (р=0,12), при вторичной – 1,00 (р=0,98), рандомизированные исследования статинов НЕ показали увеличения риска смерти не от болезни (риск 0,84; 95% ДИ: 0,50 – 1,41; р=0,50), тогда как был тренд увеличения смерти от суицидов и насилия в исследованиях диеты и препаратов не статинов (риск 1,32, р=0,06), связей между величиной снижения холестерина и смертью не от болезни НЕ выявлено. BMJ. 2001 Jan 6;322(7277):11-5

Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease: meta-analysis of andomized trials (Мета-анализ 4 рандомизированных исследований длительностью 5 – 7 лет, гиперхолестеринемия у б-х без сердечно-сосудистых заболеваний, поиск с января 1994 по июнь 1999 г.) – лечение гипохолестеринемическими препаратами снизило риск коронарных событий на 30% и не влияло на общую смертность, при изолированном применении статинов различий в результатах НЕ выявлено. BMJ. 2000 Oct 21;321(7267):983-6

Clinical benefits of cholesterol lowering treatments. Meta-analysis of randomized therapeutic trials (Мета-анализ) – ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (7 исследований: 2 статины, 2 фибраты, 2 ресины и 1 диета): достоверное снижение частоты коронарных событий на 24%, коронарной смерти – на 14%, исследования статинов НЕ связаны (в отличие от других препаратов) с тенденцией к увеличению общей смертности, в 2 исследованиях статинов продемонстрировано не достоверное снижение общей смертности на 13%, ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (13 исследований: 3 клофибрат, 1 гемфиброзил, 2 никотиновая кислота, 4 диета): снижение риска коронарных событий на 21%, снижение общей смертности было достоверно только в 2 исследованиях статинов (на 20%), ЦЕННОСТЬ СТАТИНОВ В АБСОЛЮТНЫХ ЧИСЛАХ (сколько человек надо лечить статинами 5 лет для предотвращения 1 события): при вторичной профилактике – 15 человек для предотвращения одного коронарного события и 30 человек – для предотвращения коронарной смерти; при вторичной профилактике – 44 человека для предотвращения коронарного события и 300 человек – для предотвращения коронарной смерти. Presse Med. 2000 May 13;29(17):965-76

Efficacy of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors for prevention of stroke (Мета-анализ 13 исследований, 19921 б-х, поиск с 1983 по июнь 1996 г.) – уровень всех инсультов в группе плацебо 2,38% (из них 10% летальных), а группе статинов – 1,67%, при приеме статинов снижение риска всех инсультов – на 30% (р=0,0005), а не фатальных инсультов – на 36% (р=0,00001), риск смертельных инсультов при приеме статинов был 1,25 (р=0,4973, не достоверно), снижение инсультов было достоверным в исследованиях по вторичной профилактике ИБС, регрессионный анализ НЕ показал достоверной связи между степенью снижения холестерина и риском инсульта. J Gen Intern Med. 1999 Dec;14(12):763-74

В дальнейшем, не объединяя базы данных выявленных исследований, мы проанализировали их для каждого статина отдельно. Оценке подвергались число исследований и число больных в них. Первоначально оценивались все найденные исследования. Затем из всех исследований были выделены исследования, в которых статины изучались по твердым конечным точкам (прогностическая эффективность: общая и сердечно-сосудистая смертность, инсульт, инфаркт миокарда, реваскуляризация). Следующим шагом было разделение выделенных исследований на доказанные и не доказанные. Доказанными исследованиями (позитивными) мы считали исследования, в которых были выявлены статистически достоверные различия в пользу прогностической эффективности статина. Не доказанными (отрицательными) мы считали исследования, в которых прогностическая эффективность (статистически достоверная) статинов выявлена НЕ была или статин оказался прогностически менее эффективен, чем лечение в группе сравнения. При наличии различных исходов по твердым конечным точкам внутри одного исследования, исследование считалось отрицательным, если лечение статином НЕ влияло (или влияло отрицательно) на смертность. Отдельно нами оценивались исследования, оценивавшие общую смертность. На каждом этапе оценки мы сравнивали сумму числа исследований и сумму числа больных в исследованиях для каждого статина по категориям: доказанные (положительные) и НЕ доказанные (отрицательные).

Таблица 47

Количественная характеристика (число исследований и число больных в них) всех найденных trials, trials с «твердыми» конечными точками и trials с оценкой общей смертности для каждого статина,


исключая не законченные исследования

Статин*

Всего trial

Всего trial с «твердыми» конечными точками

Положительные trial с «твердыми» конечными точками

Положительные trial со снижением общей смертности

n

Число б-х

n

Число б-х

n

Число б-х

n

Число б-х

Симва

16

78 661

5

25 483

4

25 102

4

25 102

Права

28

57 657

11

41 577

7

26 156

3

15 659

Аторва

11

19 477

4

15 332

3

12 246

1

1 600

Лова

11

24 800

4

16 100

3

7 855

1

919

Церива

3

6 644

1

5 550

1

5 550

-

-

Флюва

8

4 777

3

1 739

1

365

-

-

Розува**

4

7 732

-

-

-

-

-

-

Питава

1

240

-

-

-

-

-

-

*Статины перечислены в порядке убывания числа больных в последнем столбике.

**Данные http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt показывают, что по розувастатину было проведено 27 trial (не по «твердым» конечным токам) с общим числом б-х в них – 12 569. Вероятно, не все из них были опубликованы или размещены в наших источниках. В таблице мы оставили выявленные нами числа, для того чтобы сравнение не утратило рандомизированного характера (все статины в одинаковых условиях).

Таблица 48

Исследования статинов с достоверными доказательствами по «твердым» конечным точкам



Статин*

Общая смертность (от всех причин)

Сердечно-сосудис-тая смертность

ИМ

Инсульт

Реваскуляризация

Симва

4S

HPS


Comparative beneficial effects of simvastatin and pravastatin on cardiac allograft rejection and survival

Simvastatin reduces graft vessel disease and mortality after heart transplantation: a four-year randomized trial



4S

HPS


4S

HPS


HPS

4S

HPS


Права

WOSCOPS

LIPID


Comparative beneficial effects of simvastatin and pravastatin on cardiac allograft rejection and survival

WOSCOPS

LIPID


CARE

PROSPER


GISSI-P

WOSCOPS

LIPID


PLAC I

PLAC II


CARE

PROSPER


KLIS

LIPID

LIPID

CARE


Аторва

GREACE

GREACE

AVERT

ASCOT LLA

GREACE


MIRACL

ASCOT LLA

GREACE





Лова

ACAPS

ACAPS

AFCAPS/TexCAPS



CCAIT

AFCAPS/TexCAPS






AFCAPS/TexCAPS

POST-CABG



Флюва




LISA

LISA







Церива




LDS










Розува
















Питава
















* Статины перечислены в порядке убывания числа исследований, начиная с первого столбика.
Таблица 49

Качественная характеристика статинов по завершенным исследованиям по «твердым» конечным точкам



Статин*

Доказанные

Не доказанные или отрицательные

Исследования

Число б-х в них

Исследования

Число б-х в них

Симва

HPS

4S

Simvastatin reduces graft vessel disease and mortality after heart transplantation: a four-year randomized trial



Comparative beneficial effects of simvastatin and pravastatin on cardiac allograft rejection and survival

20536

4444


72

50


MAAS

381

Права

LIPID

WOSCOPS


PROSPER

CARE


PLAC I

L-CAD


Comparative beneficial effects of simvastatin and pravastatin on cardiac allograft rejection and survival

9014

6595


5804

4159


408

126


50

ALLHAT-LLT

GISSI-P


PREDICT

Pravastatin in acute ischaemic syndromes



10355

4271


695

100


Аторва

ASCOT LLA

GREACE


AVERT

10305

1600


341

MIRACL

3086

Лова

AFCAPS/TexCAPS

ACAPS


CCAIT

6605

919


331

EXCEL

8245

Церива

LDS

5550







Флюва

LISA

365

FLARE

FLORIDA


834

540


Розува













Питава













*Статины перечислены в порядке убывания разности суммы числа больных в доказанных и суммы числа больных в НЕ доказанных исследованиях.

Рис. 25. Баланс числа больных в положительных и отрицательных исследованиях статинов по «твердым» конечным точкам.

Примечание: положительные исследования – исследования, в которых получены достоверные доказательства прогностической эффективности по твердым конечным точкам, отрицательные исследования – исследования, в которых такие доказательства не получены или лечение статином оказалось прогностически (по твердым конечным точкам) хуже лечения в группе сравнения.

Рис. 26. Диаграмма числа больных в исследованиях, в которых доказано позитивное влияние статинов на общую смертность, в исследованиях с другими «твердыми» конечными точками (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, инсульт, реваскуляризация) и во всех остальных исследованиях статинов.

На настоящий момент по статинам накоплено огромное количество иногда противоречивой информации. Мы ставили перед собой задачи обобщить и систематизировать эту информацию.
Право делать выводы из представленного материала принадлежит читателю.
На правах заключения.

«Статины, возможно, сыграют такую же роль в борьбе с атеросклерозом, какую сыграл пенициллин – в борьбе с инфекциями». Thompson G.R.


Список литературы:

  1. What’s what: a guide to acronyms for cardiovascular trials. – Molndal: Sweden, 2001. – 663 p.

  2. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – 255 с.

  3. Аронов Д.М. Плейотропные эффекты статинов / Русский медицинский журнал: том 9, № 13 – 14, 2001. – С. 2 – 7.

  4. Белоусов Ю.Б., Грацианский Н.А., Бекетов А.С. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина при вторичной профилактике ИБС / Качественная клиническая практика: № 1, 2002. – С. 1 – 9.

  5. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. – М.: РГМУ, 2000. – 48 с.

  6. Кардиология в схемах и таблицах / под ред. Фрид М., Грайнс С., пер с англ. – М.: Практика, 733 с.

  7. Константинов В.О. Лечение нарушений липидного обмена. – СПб., 2000. – 47 с.

  8. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. – СПб.: Наука, 2000. – 119 с.

  9. РЛС Энциклопедия лекарств. Изд. 10, перераб., доп. / Под ред. Машковского М.Д. – М.: «РЛС-2003», 2002 – 1438 с.

  10. Справочник ВИДАЛЬ (Лекарственные препараты в России: справочник). – М.: АстраФармСервис, 2002 – 1488 с.

  11. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / под ред. Кэри Ч., Ли Х., Велтье К., 2-е изд., пер. с англ. – М.: Практика, 2000. – 831 с.

  12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 2. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. – С. 10 – 125.

  13. Ссылки на Trials приведены в сводной таблице № 46 по тексту.

  14. Ссылки на иностранную периодику приведены по ходу текста.

  15. Источники в Интернете:

http://www.amedeo.com/medicine/lip/ATHEROS.HTM

http://appft1.uspto.gov/netacgi/

http://www.arabmedmag.com/issue-31-03-2003/cardiology/main03.htm

http://www.biochem.ucl.ac.uk/bsm/pdbsum/1hwi/main.html

http://www.biochem.ucl.ac.uk/bsm/pdbsum/1hwl/main.html

http://www.bizintelagents.com/reports/dc12229_statins.html

http://bmj.com/cgi/content/abridged/326/7404/1423

http://www.changje.com/New%20Product%20in%20Y2K.htm

http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf

http://www.chemfar.com/chemfar.htm

http://www.chemnet.com/dir/Industry_sectors/Pharmaceuticals,_biochemicals_and_intermediates/Pharmaceutical_intermediates/index5.html

http://www.clinicalcardiology.org/briefs/0301/jan_2_review.pdf

http://www.clinicalcardiology.org/supplements/CC26S1/supplement_1_03.pdf

http://www.colour-chem.com/e2wportal/colour/e2wtools.nsf/lookupDownloads/LSE-Datasheets.pdf/$FILE/LSE-Datasheets.pdf

http://www.current-patents.com/news/2001/CPG_News_0134.pdf

http://www.dhs.state.mn.us/provider/pharm/HMG_CoAclassreview.doc

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt

http://www.medicine.mcgill.ca/pharma/Lipitor%20Discussion_Final.ppt

http://www.medscape.com/viewarticle/445682

http://www.medscape.com/viewarticle/449790_2

http://www.micromedex.com/products/drugdex/updates/pitav.htm

http://www.mindbranch.com/catalog/print_product_page.jsp?code=R151-101

http://mtdesk.com/alpha.shtml

http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/nm/journal/v7/n12/full/nm1201-1332.html

http://www.nissanchem.co.jp/english/pharm

http://novartis.com/annual_reports/2002/en/download/annualreport_2002.pdf

http://www.novartis.com/downloads/sector_prod_review.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.novartis.pt/downloads/sector_prod_review.pdf

http://www.npc.co.uk/therapeutic_overviews/statin.pdf

http://www.pharma-rd.net/Tmpl/DMReport.asp?CID=13&RID=333&T1=21/7/2003

http://pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?artid=162260

http://ranbaxy.boom.ru/invitation2.html

http://www.researchandmarkets.com/reportinfo.asp?report_id=866

http://www.sankyopharma.com/product

http://www.schattauer.de/zs/medwelt/2003/6/pdf/Literatur_Schmidt.pdf

http://www.sinochem-yancheng.com/ecompany/newproduct.htm

http://www.the-infoshop.com/study/dc12229_statins.html

http://www.therubins.com/geninfo/beta.htm

http://www.users.globalnet.co.uk/~sarahx/articles/withdrawals.htm

http://www.who.int/druginformation

http://www.who.int/druginformation/vol14num2_2000/listp83.pdf

http://www.who.int/druginformation/vol15num1_2001/list45final.pdf

http://www.who.int/medicines/library/docseng_from_a_to_z.shtml

http://xenobio.kopas.co.jp/contents/2002/pdf/17-5/449.pdf

http://xray.bmc.uu.se/hicup/FBI

Примечание: некоторые ресурсы (ссылки) доступны только после регистрации или оплаты подписки.
Каталог: lib -> lit
lit -> Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
lit -> Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста 1*. Рефераты основных источников
lit -> Зантак в терапии кислотозависимых заболеваний
lit -> Определение пневмоний
lit -> Боли в животе у детей
lit -> Легочное сердце
lit -> Лекция: непроникающий инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. Классификация ишемической болезни сердца
lit -> «дифференциальный диагноз при желудочной диспепсии». Начнем мы сегодня лекцию со знакомства с больным


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница