Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов гмг-коА-редуктазы (статинов)



страница6/12
Дата23.04.2016
Размер1.74 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Если в таблице указан процент, то это число взято из плацебо контролируемых исследований, при этом в скобках указан процент встречаемости этого побочного эффекта в группе плацебо.
Данные по розувастатину и питавастатину ограничены.
Одним из наиболее часто встречаемых побочных эффектов является влияние на функцию печени. Все статины противопоказаны (см. ниже) при активных заболеваниях печени. Одним из критериев действия препарата на печень является повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ, ЛДГ, ГГТП).

Рис. 19. Повышение АЛТ в 3 раза выше нормы (в %) при применении различных статинов в зависимости от снижения ими ЛПНП холестерина (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt).

Таблица 36

Препараты наиболее часто называемые FDA из-за сообщений о побочных эффектах (http://www.vh.org/adult/provider/pharmacyservices/PTNews/2002/01PTNews.html)





Препарат

Число сообщений о побочных эффектах в 2001 (% от всех)

Комментарий

1

Rofecoxib (Vioxx®)

6994 (2.48%)

НПВС, ингибитор ЦОГ-2

2

Etanercept (Enbrel®)

6789 (2.41%)




3

Isotretinoin (Accutane®)

3605 (1.28%)




4

Alosetron (Lotronex®)

3190 (1.13%)




5

Celecoxib (Celebrex®)

3087 (1.09%)

НПВС, ингибитор ЦОГ-2

6

Sertraline (Zoloft®)

2834 (1.01%)

Антидепрессант

7

Atorvastatin (Lipitor®)

2641 (0.93%)

Гиполипидемическое средство

8

Omeprezole (Prilosec®)

2066 (0.73%)

Противоязвенный препарат

9

Cerivastatin (Baycol®)

1992 (0.70%)

Гиполипидемическое средство, снят с производства в августе 2001

10

Rosiglitazone (Avandia®)

1965 (0.69%)

Противодиабетический препарат

11

Sildenafil (Viagra®)

1642 (0.58%)

При эректильной дисфункции

12

Infliximab (Remicade®)

1635 (0.58%)

НПВС, ингибитор ЦОГ-2

13

Orlistat (Xenical®)

1633 (0.58%)

Для лечения ожирения

14

Tolterodine (Detrol®)

1515 (0.53%)




15

Olanzapine (Zyprexa®)

1480 (0.52%)




16

Pioglitazone (Actos®)

1464 (0.52%)

Противодиабетический препарат

17

Azithromycin (Zithromax®)

1413 (0.50%)

Антибиотик (макролид)

18

Thalidomide (Thalomid®)

1378 (0.49%)



Для того чтобы попасть в этот список препарату нужно помимо большой частоты побочных эффектов иметь большую популярность (большое число назначений). Плохие препараты не могут назначать часто. Т.е. этот перечень отражает распространенность побочных эффектов среди популярных (широко назначаемых) препаратов. Тем не менее, при всех условностях, в этот список попали только два статина (аторва и церива), а второй широко применяемый статин (симва) в этот список не попал.



Рабдомиолиз. А был ли мальчик?

Таблица 37



Встречаемость рабдомиолиза среди статинов по данным 3-х аналитических обзоров

Публикация




Лова

Права

Симва

Флува

Аторва

Церива

Розува

Питава

Всего

Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002 Feb 14;346(7):539-40

Начало продаж

31 авг 1987

31 окт 1991

23 дек 1991

31 дек 1993

17 дек 1996

26 июн 1997

Н Е Т П У Б Л И К А Ц И Й

Н Е Т П У Б Л И К А Ц И Й




Число рецептов с начала продаж (млн.)

99,197

81,364

116,145

37,392

140,360

9,815

484,273

Смерть # от рабдомиолиза

19

3

14

0

6

31

73

Частота смертельного рабдомиолиза (на 1 млн. рецептов)

0,19

0,04

0,12

0

0,04

3,16

0,15

Omar MA, Wilson JP. FDA adverse event reports on statin-associated rhabdomyolysis, Ann Pharmacother 2002 Feb;36(2):288-95**

Число # сообщений о рабдомиолизе

40

71

215

10

73

192

601

Собственный расчет*

Частота сообщений о рабдомиолизе (на 1 млн. рецептов)

0,40

0,87

1,85

0,27

0,52

19,56

1,24

Thompson P.D., Clarkson P., Karas R.H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90

Число # сообщений о рабдомиолизе

147

243

612

55

383

1899

3339

Число # смертельных случаев рабдомиолиза

16

19

49

3

36

137

260

Собственный расчет*

Частота смертельного рабдомиолиза (на 1 млн. рецептов)

0,16

0,23

0,42

0,08

0,26

13,96

0,54

Примечания:

*Собственный расчет производился путем деления числа в предшествующем источнике на число выписанных рецептов по данным Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002 Feb 14;346(7):539-40

**Публикация Omar MA, Wilson JP. FDA adverse event reports on statin-associated rhabdomyolysis, Ann Pharmacother 2002 Feb;36(2):288-95 может быть ангажированной Новартис Фарма (производитель флювастатина), т.к. в статье указан E-mail первого автора: mohamed.omar@pharma.novartis.com. Т.е. степень доверия публикации снижается.

# Возможны ошибки:

Могут учитываться несколько публикаций об одном и том же случае рабдомиолиза как разные случаи, т.е. случаев рабдомиолиза на самом деле может быть меньше, чем указано.

Могут не учитываться (не опубликованные и не заявленные) случаи рабдомиолиза, т.е. случаев рабдомиолиза на самом деле может быть больше.


Т.е важно кто и как считает. В приведенных данных 3-х статей, видно, что числа в них отличаются. Единственное, что прослеживается достоверно у всех, так это недостатки церивастатина по сравнению с другими статинами.
Одним из критериев повреждения мышц является повышение активности КФК.

Рис. 20. Повышение КФК в 10 раз выше нормы при приеме различных статинов в зависимости от степени снижения ими ЛПНП холестерина (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968S1_01_C-AstraZeneca-Safety.ppt).


А как выглядит проблема рабдомиолиза с позиций доказательной медицины?

Возьмем только рандомизированные контролируемые исследования (trial):

Таблица 38

Рабдомиолиз и миозиты в рандомизированных контролируемых исследованиях статинов


(Thompson P.D., Clarkson P., Karas R.H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90)

Статин

Исследование

Длительность (лет)

Число б-х в исследовании

Число случаев рабдомиолиза

Число случаев миозитов

статин

контроль

статин

контроль

статин

контроль

Лова

AFCAPS/TexCAPS

5.2

3 304

3 301

1

2

21

21

Post-CABG

4.3

628

628

0

0

NR

NR

Права

CARE

5

2 078

2 081

0

0

0

4

WOSCOPS

4.9

3 302

3 293

0

0

NR

NR

PLAC-I

3

206

202

0

0

0

0

REGRESS

2

323

330

0

0

0

0

LIPID

6.1

4 512

4 502

0

0

8

10

GISSI-P

0.4

2 138

2 133

0

0

NR

NR

ALLHAT-LLT

4.8

5 170

5 185

NR

NR

NR

NR

PROSPER

3.2

2 891

2 913

0

0

0

0

Симва

4S

5.4

2 221

2 223

1

0

6

1

Wenke et al.

4

35

37

0

0

0

0

Heart Protection Study

5

10 269

10 267

5

3

11

6

Флюва

LCAS

2.5

214

215

0

0

1

2

LISA

1

187

178

0

0

0

0

FLARE

0.8

409

427

0

0

0

0

Аторва

AVERT

1.5

164

177

0

0

0

0

MIRACL

0.3

1 538

1 548

0

0

0

0

GREACE

3

800

800

0

0

0

0

Церива

ENCORE

0.5

114

119

NR

NR

2

0

ВСЕГО

42 323*

41 535*

7

5

49

44

Примечание: NR – не сообщалось.

* - в данную таблицу не включены небольшие (по числу б-х) исследования из таблицы в источнике, в которых о рабдомиолизе и миозитах не сообщалось (NR), поэтому общее число б-х в графе ВСЕГО больше суммы чисел столбика.


Чем больше больных в исследовании и чем больше продолжительность исследования, тем больше сообщений о рабдомиолизе и миозитах. Причем этот уровень примерно одинаков в группах статинов и контроля.
Из Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2002 (цит. по Thompson P.D., Clarkson P., Karas R.H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr;289(13):1681-90):

Таблица 39

Мышечные судороги и миалгия в плацебоконтролируемых исследованиях

Статин

Симптомы

Плацебо

Статин

Ловастатин 40 мг х 2 р/сут, число б-х

1663

1649




Судороги

0,5%

1,0%




Миалгия

1,7%

3,0%

Правастатин, число б-х

411

900




Миалгия

1,0%

2,7%

Симвастатин 20 – 40 мг/сут, число б-х

2223

2221




Миалгия

1,3%

1,2%

Флувастатин, число б-х

960

2326




Миалгия

4,5%

5,0%

Аторвастатин 10 мг/сут, число б-х

270

863




Миалгия

1,1%

3,2%

Церивастатин, число б-х

702

2231




Миалгия

2,3%

2,5%

Анекдотично, не правда ли? Встречаемость миалгии примерно одинакова в группах статина и плацебо. По этим данным чаще миалгия была выявлена у флювастатина, реже у симвастатина. Где правда? Не высосана ли проблема рабдомиолиза из пальца? Интересно, как часто он встречается среди обычной популяции людей? Может в тех же числах? Или как часто это бывает среди лиц, пьющих грейпфрутовый сок?


На наш взгляд, для ответа на все вопросы вокруг рабдомиолиза и статинов, необходимы новые большие исследования, включая популяционные (по встречаемости рабдомиолиза среди разных слоев населения).
Каталог: lib -> lit
lit -> Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
lit -> Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста 1*. Рефераты основных источников
lit -> Зантак в терапии кислотозависимых заболеваний
lit -> Определение пневмоний
lit -> Боли в животе у детей
lit -> Легочное сердце
lit -> Лекция: непроникающий инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. Классификация ишемической болезни сердца
lit -> «дифференциальный диагноз при желудочной диспепсии». Начнем мы сегодня лекцию со знакомства с больным


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница