Билет №1 Физиологические особенности обмена веществ у детей: белки, жиры, углеводы. Обмен веществ- это совокупность химеческих процессов, которым подвергаются различные


Неотложная помощь при нейротоксикозе



страница15/22
Дата23.04.2016
Размер1.57 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22

3. Неотложная помощь при нейротоксикозе.

Нейротоксикоз возникает при сочетанных респираторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая родовая травма, асфиксия, аллергизация, хроническая интоксикация и др.

Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, больной возбужден, затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается тонус симпатичской нервной системы, температура тела поднимается в течение несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-40C). В этот период отмечается напряжение болшого родничка, ригидность мышц шеи, а у более старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится учащенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердечно-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развивается шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекацией, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром.

Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия.



БИЛЕТ № 25

1. Естественное вскармливание.

Понятия и термины: Принятые в России. 1. Естественное или грудное вскармливание. 2. Смешанное вскармливание (не менее 150-200 мл заменителей). 3. Искусственное вскармливание .

Рекомендуемые ВОЗ. 1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только груд­ным молоком.

2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским моло­ком о сочетании с допаиванием.

3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка молоком в сочетании с его искусственными заменителями.



Достоинства женского молока:

1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.

3. Наличие в молоке широкого спектра БАВ и защитных фак­торов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина).

4. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.

5. Низкая осмоляльность.

6. Стерильность.

7. Оптимальная температура.

Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллект, поведенческие реакции, обучаемость.

Режим и техника естественного вскармливания.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Первые порции материнско­го молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает по­вышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним фак­торам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями.

Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормле­ния может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормле­ния обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ноч­ных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание спо­собствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоцио­нального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоцио­нального и нервно-психического развития младенца.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни по­сле рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профи­лактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кор­мить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязан­ности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при вре­менном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.



Методы поддержания длительной лактации.

1) Раннее прикладывание ребенка к груди, которое не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, про­филактике послеродовых кровотечений и формированию микрофлоры ки­шечника.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери: оперативное вмешательство в родах; тяжелые формы гестозов; сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде; открытая форма туберкулеза; деком­пенсация при хронических заболеваниях сердца, почек, печени; острые психические за­болевания; злокачественные новообразования. При ВИЧ-инфекции молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка: оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов; тяжелая асфиксия, нарушение мозгового кровообращения II - III степени, глубокая недоно­шенность, тяжелые пороки развития.

2) Кормление ребенка "по требованию" (свободное вскармливание) с первого дня жизни.

3) Совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома.

4) Профилактика лактостаза.

На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня; адекватное питания; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима "свободного вскармливания".



Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию: септические состояния; активная форма туберкулеза; тиф и малярия; злокачественные новообразования и лейкемия; заболевания почек с почечной недостаточностью; врожденные нарушения метаболизма (фенилкетонурия); послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов; прием матерью в период лактации лекарственных препаратов с токсическим воздействием на новорожденного.

Относительные противопоказания: заболевания сердца с недостаточностью кровообращения; выраженные формы гипертиреоза; хроническая недостаточность питания; гнойный мастит.

2. Врожденный гипотиреоз у детей. Этиология, патогенез, клинические проявления заболевания, диагностика. Современные методы лечения и диспансеризации больных.

Гипотиреоз — заболевание, характеризующееся понижением или отсутствием функции щитовидной железы.

Гипотиреоз наблюдается у детей всех возрастных групп. Различают первич­ный, вторичный и третичный, врожденный и приобретенный гипотиреоз.

Этиология. Гипотиреоз может быть обусловлен отсутствием щитовидной железы (атиреоз) или задержкой ее развития в процессе эмбриогенеза (аплазия, гипоплазия), а также генетически детерминированным дефектом ферментных систем, приводящим к нарушению биосинтеза и метаболизма тиреоидных гормо­нов (гипотиреоз с зобом). Эти формы болезни относятся к группе первичного врожденного гипотиреоза.

Первичный приобретенный гипотиреоз, наблюдаемый в более позднем пери­оде детства, является следствием воспалительного или аутоиммунного патологи­ческого процесса, первично локализующегося в ткани щитовидной железы. Онможет развиться и после струмэктомии в результате опухолевых процессов, кото­рые могут иметь место и в детском возрасте.

При вторичном и третичном гипотиреозе патологический процесс локализу­ется в регулирующей системе (гипоталамус — гипофиз) и обусловлен снижением функции тиреотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Как правило, эта патология связана или с врожденными наруше­ниями, или с развитием воспалительных или опухолевых процессов соответству­ющих отделов ЦНС. Синдром гипотиреоза при этих состояниях часто сочетается с нарушением роста и другими симптомами поражения ЦНС и не является само­стоятельным заболеванием.

Патогенез. В основе развития болезни лежит та или иная степень снижения функции щитовидной железы. Дефицит тиреоидных гормонов (тироксина, три-йодтиронина) обусловливает выраженные изменения в метаболизме белков, жиров и углеводов.

При гипофункции щитовидной железы отмечается значительное замедление окислительных процессов и основного обмена, что обусловливает нарушение функции клеток ЦНС и приводит к нарушению развития интеллекта, задержке роста, несвоевременному закрытию родничков, позднему прорезыванию зубов. Снижается теплообмен, уменьшается биосинтез и распад белка, что ведет к задержке азотистых продуктов в организме и повышению уровня сывороточного белка, преимущественно за счет глобулинов. В сердечной и скелетных мышцах накапливается креатинин. В тканях снижается содержание нуклеиновых кислот, нарушается обмен мукополисахаридов. В коже и подкожной жировой клетчатке, соединительной ткани мышц, нервных стволах, внутренних органах накапли­вается большое количество муцинозного вещества, состоящего главным образом из мукополисахаридов, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот. Накопление этих веществ вызывает своеобразный слизистый отек — микседему.

Клиническая картина. Наиболее тяжелая форма патологии щитовидной железы — врожденный гипотиреоз (микседема), как правило, выявляется в периоде новорожденности. Характерны низкая двигательная актив­ность плода и склонность матери к перенашиванию беременности. Новорожден­ные часто имеют большую массу тела при рождении (около 4000 г). Желтуха новорожденного, отпадение пуповинного остатка задерживаются на более дли­тельные сроки. Постепенно формируются типичные проявления микседемы: гру­бые черты лица, широкое переносье, широко расставленные глаза, узкие глаз­ные щели. Язык большой, отечный, не помещается во рту, полуоткрытый рот. Дыхание через нос затруднено. Голос низкий, грубый. Живот большой, часто имеется пупочная грыжа. Новорожденные вялые, сонливые, мало реагируют на окружающее (рис. 67). Кожа сухая, выражена мраморность, может быть акро-цианоз.

Для изменений сердечно-сосудистой системы характерны увеличение разме­ров и приглушение тонов сердца, систолический шум, брадикардия, снижение артериального давления. Отмечаются также хондродистрофические пропорции тела: длинное туловище, короткие конечности.

В дальнейшем выявляется задержка физического развития: дети отстают в росте, поздно начинают держать голову, сидеть, ходить. Отмечаются также дис­трофические нарушения: ломкие сухие волосы, выпадение волос, позднее появле­ние зубов, нарушение зубной эмали.

Страдает умственное развитие: ребенок поздно и с трудом узнает мать, с боль­шим опозданием развивается речь. При отсутствии своевременного адекватного лечения возникает нарушение интеллекта. Поражения мозга часто носят необра­тимый характер, иногда прогрессируя вплоть до развития олигофрении, что и определяет социальные проблемы при этом заболевании.

Типичным и информативным признаком врожденной тиреоидной недостаточ-ности является замедленное созревание костной ткани. При рентгенологическом исследовании выявляется как отсутствие точек окостенения, формирующихся в антенатальном периоде (в пяточных и таранных костях, дистальных эпифизах бедер, проксимальных эпифизах большеберцовой кости), так и запаздывание их появления после рождения в кистях и лучезапястных суставах.

Приобретенный гипотиреоз чаще развивается или в первые 3 мес после струмэктомии, проведенной по поводу диффузного токсического зоба, или как результат аутоиммунного процесса в щитовидной железе по типу тиреоидита Хашимото. Наступающая гипофункция щитовидной железы заметно изменяет внешний облик ребенка: появляется одутловатость лица, замедленность речи и движений, начинает ухудшаться успеваемость в школе, появляются жалобы на отсутствие самостоятельного стула, зябкость, нарушение памяти.

Лабораторные данные. Гиперхолестеринемия, высокий уровень белка сыво­ротки, гипергаммаглобулинемия, снижение уровня тиреоидных гормонов в крови и появление антител к тиреоглобулину.

Диагноз. Диагноз врожденного гипотиреоза не представляет особых затрудне­ний. У детей отмечаются большая масса тела при рождении, отечность тканей, длительность желтухи, вялость, сонливость, упорные запоры, брадикардия, пло­хая реакция на окружающее. Характерны грубый голос, макроглоссия. Дистро­фические процессы, отставание в физическом и психическом развитии выявля­ются позже.

В диагностике помогает определение костного возраста — запаздывание осси-фикации можно регистрировать уже у новорожденного. Диагноз подтверждается снижением уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Лабораторная диагностика гипотиреоза основывается на обнаружении в сыво­ротке крови сниженного уровня белково-связанного и экстрагированного бутано-лом йода, а также тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Харак­терно повышенное содержание ТТГ. Увеличение в сыворотке крови уровня холестерина, триглицеридов, |3-липопротеидов чаще выявляется при гипотиреозе у детей более старшего возраста и может не наблюдаться у грудных детей. Клини­ческий анализ крови, как правило, выявляет выраженную анемию железодефи-цитного характера.Легкая. форма врожденного гипотиреоза, как правило, диагностируется в более позднем — дошкольном или младшем школьном — возрасте. Для нее характерны отставание в физическом развитии (в основном задержка роста), общий брадипсихизм, поздняя смена молочных зубов на постоянные, признаки анемии. Менее отчетливо нарушается развитие интеллекта.

Дифференциальный диагноз. Врожденный гипотиреоз следует дифференци­ровать от болезни Дауна, которая также характеризуется отставанием в физичес­ком, статическом и психическом развитии. Отличает болезнь Дауна характерный внешний вид больного, монголоидный разрез глаз, а также отсут­ствие отека тканей, брадикардии, запоров, неэффективность лечения тиреоиди­ном.

Гипотиреоз также приходится дифференцировать от гипофизарного нанизма, поражений головного мозга, хондродистрофии, тяжелых форм рахита.

Приобретенный гипотиреоз дифференцируют от заболеваний сердца и почек, сопровождающихся отеками тканей. Некоторые больные длительно наблюда­ются у дерматолога в связи с сухостью кожи и ломкостью ногтей.

Лечение. Лечение гипотиреоза и особенно его врожденных форм проводится по типу заместительной терапии тиреоидином и трийодтиронином. У детей груд­ного возраста лечение тиреоидином начинают с относительно малых доз — 0,025—0,03 г на один прием в первой половине дня, затем дозу увеличивают на 0,025 г через каждые 3—5—7 дней под контролем клинических и лабораторных данных. Оптимальная доза тиреоидина в этом возрасте составляет 0,05—0,075 г или 0,1 г в сутки. В дальнейшем с ростом ребенка доза обычно увеличивается, достигая 0,15—0,2 г в сутки. Лечение тиреоидином можно сочетать с назначением трийодтиронина, который дает более быстрый эффект (через 4—8 ч после при­ема). Обычная доза трийодтиронина в комплексном лечении составляет 5—10 мкг в сутки. Эффект лечения проявляется в исчезновении слизистого отека, сухости кожи, запоров, улучшении сердечной деятельности и психомоторной активности, тенденции к нормализации лабораторных показателей. При врожденных формах гипотиреоза лечение препаратами гормонов щитовидной железы должно прово­диться в течение всей жизни.

Дополнительными методами лечения врожденного гипотиреоза являются мас­саж, лечебная гимнастика; необходимо также назначение препаратов, способ­ствующих нормализации обмена в нервных клетках — глютаминовой кислоты по 0,15—0,3 г дважды в день в течение 2—3 мес, аминалона по 0,25 г в 2 приема в течение 2—6 мес, витамина В12 в дозе 100—200 мкг через день внутримышечно (7—10 инъекций).

Лечение приобретенных форм гипотиреоза, протекающих с выраженной активностью аутоиммунного процесса, проводится также индивидуально подоб­ранными дозами тиреоидных препаратов в сочетании с иммуносупрессивными средствами, применяемыми по общеустановленным правилам лечения.

Прогноз. При приобретенных и легких врожденных формах гипотиреоза систематическое лечение обусловливает благоприятный прогноз. При тяжелых и среднетяжелых формах врожденного гипотиреоза прогноз в отношении умствен­ного развития зависит от своевременной и индивидуально подобранной гормо­нальной терапии для ликвидации тиреоидной недостаточности. Лечение этих форм заболевания должно проводиться систематически в течение всей жизни больного.

Профилактика. Профилактика тяжелых последствий гипофункции щитовид­ной железы у детей заключается в ранней диагностике заболевания и подборе необходимой индивидуальной дозы гормонов для лечения.

Особый риск развития гипотиреоза имеют дети, рожденные от матерей с пато­логией щитовидной железы, что необходимо учитывать при антенатальной про­филактике.

3. Приступ бронхиальной астмы. Принципы оказания неотложной помощи.

Приступ бронхиальной астмы (БА) - остро развившееся и прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затруднен­ное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочета­ние этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тя­жести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функ­циональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый. Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе кото­рого лежит рефрактерность адренорецепторов бронхиального де­рева. К основным причинам последней относят: нерациональное при­менение в-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирус­ную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следу­ющие факторы:

- тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

- стероидозависимая астма;

- повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в тече­ние последнего года;

- более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

- подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;



- несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителя­ми и пациентами.

Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Признаки


Легкий


Среднетяжелый


Тяжелый


Состояние


Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Резко снижена, положение вынужденное

Резко снижена или отсутствует

Разговорная речь


Сохранена


Ограничена


Речь затруднена


Отсутствует


Сфера сознания


Не изменена, иногда возбуждение



Возбуждение


Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»



Спутанность сознания, коматозное состояние



Частота дыхания


Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы



Выраженная экспираторная одышка до 30-50% от нормы


Резко выраженная одышка более30-50% от нормы


Тахипное или брадипное, экспираторная одышка более 50% от нормы

















Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Нерезко выражено


Выражено


Резко выражено


Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание


Частота пульса


Увеличена


Увеличена


Резко увеличена


Брадикардия


Дыхание при аускультации

Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное

Резко выраженное свистящее или ослабление

«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов


Общие принципы оказания неотложной помощи:

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов;

- уточнение ранее проводимого лечения;

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести при­ступа;

- наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- обучение ребенка пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА.

1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитиков с помощью ингалятора, спейсера или небулайзера: в-агонист (беротек, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляцион­ных бронхолитиков или М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах или комбинированный бронхоспазмолитик (беродуал) - наиболее универсальный препарат с высо­ким профилем безопасности.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница