Билет №1 Физиологические особенности обмена веществ у детей: белки, жиры, углеводы. Обмен веществ- это совокупность химеческих процессов, которым подвергаются различные



страница16/22
Дата23.04.2016
Размер1.57 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   22

2. Оценить эффект терапии через 20 мин:

- Эффект хороший - состояние стабильное ПСВ = или > 80%. Терапия после ликвидации приступа.

- Неудовлетворительный - состояние нестабильное, ПСВ менее 80% - повторить ингаляцию бронхоспазмолитика каждые 20 мин в течение часа. Лечение среднетяжелого приступа.

3. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить терапию стартового брон­холитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, или метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк) действия внутрь;

- назначить или продолжить прием базисных противовоспали­тельных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА.

1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити­ков - предпочтителен комбинированный - беродуал;

2. При отсутствии ингалятора или небулайзера - введение 2,4% раствора эуфиллина (0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия в/в струйно. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется.

3. Оценить эффект терапии через 20 мин:

- Эффект хороший - состояние стабильное, ПСВ = или > 80%. Терапия после ликвидации приступа.

- Неудовлетворительный - состояние нестабильное, ПСВ менее 80%. Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиков каждые 20 мин, суммарно до 3 раз в течение часа.

- Добавить системные глюкокортикостероиды: парентерально или внутрь преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.



4. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на про­лонгированные бронхолитики (метилксантины);

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (кромогликат, ингакорт, будесонид, беклометазон) или комбинированные препараты с противовоспа­лительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА.

1. Срочная госпитализация.

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Проведение ингаляционной терапии:

- бронхоспазмолитики через небулайзер: используются в-агонисты (беротек, сальбутамол) с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1 - 4 часа по необходимости или про­водится длительная небулизация. Эф­фект может быть усилен добавлением комбинированного препарата – беродуала.

- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозиров­ки в-агонистов назначается 2 - 3 ингаляции в-агониста через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа.

4. При отсутствии ингаляционной техники или при недостаточном эффекте - 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 0,15-0,2 мл/кг; затем при необходимости капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,4 мл/кг/час.

5. Одновременно с бронхоспазмолитиками - глюкокортикостероиды в дозе по преднизолону 2 мг/кг.

6. Инфузионная терапия - 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами (1:1) – 10 - 15 кап/мин.

7. Лечение после купирования тяжелого приступа:

- продолжить терапию стартовым пре­паратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (ме­тилксантины);

- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции;

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической или комбинированные препараты (дитек).



Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

- седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

- фитопрепараты, горчичники, банки;

- препараты кальция, сульфат магния;

- муколитики (трипсин, химотрипсин);

- антибиотики (только при наличии пнев­монии или другой бактериальной инфекции);

- эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

- неселективные в-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

- пролонгированные в-агонисты (сальметерол, фенотерол).



Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

- тяжелый приступ;

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ча­сов после начала терапии;

- длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

- невозможность оказания неотложной помощи в домашних ус­ловиях;

- неблагоприятные бытовые условия;

- территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.



БИЛЕТ № 26

1. Принципы грудного вскармливания по ВОЗ. Сроки и правила введения детям первого года жизни фруктовых и овощных соков. Их клиническое значение.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохра­нить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младен­ца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскар­мливания и направлять матерей в эти группы после вы­писки из родильного дома или больницы.
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребен­ка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания. Это обусловлено следующими факторами:

-дополнительное введение в организм растущего ребенка энер­гии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на опре­деленном этапе развития младенцев, становится недостаточным;

-целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных групп угле­водов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;

-необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника детей.

До введения основных видов прикорма в рацион ребенка вводятся фруктовые соки и пюре. Фруктовый сок сле­дует вводить в рацион ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не ранее 3-4 месяцев. Введение соков в рацион младенцев в качестве первого немолочного продук­та обусловлено их жидкой консистенцией и легкостью усвоения, не требующего значи­тельного напряжения со стороны незрелой пищеварительной системы ребенка. Более раннее введение соков детям, находящимся на грудном вскармливании, нецелесообразно, поскольку это не вносит сколько-нибудь значительного вклада в удовлетворение их по­требности в витаминах и минеральных веществах и, в то же время, нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений.

Первым можно рекомендовать яблочный сок, обладающий невысокими аллергенными свойствами. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персико­вый соки, позднее - черносмородиновый, вишневый и др. Кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Соки цитрусовых, малиновый, клубничный, томатный, при­надлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, следует назна­чать с учетом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, но не ранее 6 месяцев жизни ребенка. Это же относится и к сокам из тропических и других экзотиче­ских фруктов (манго, гуава, папайя и др.),

Через 2 недели после введения в рацион соков и их хорошей переносимости в ра­цион ребенка можно ввести более плотную пищу - фруктовые пюре.

При введении следует твердо придерживаться следующих правил:

1. Начинять введение любого нового продукта только тогда, когда ребенок не болен.

2. Не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок.

3. Каждый новый продукт (блюдо) надо вводить постепенно, с небольших ко­личеств (сок - с нескольких капель), вниматель­но наблюдая за его переносимостью. При появлении симптомов плохой переносимости продукта (нарушение функции кишечника, аллергические реакции и др.) необходимо прекратить введение этого продукта и попытаться вновь ввести его через некоторое вре­мя. При повторной негативной реакции попы­таться заменить его аналогичным.

4. Прикорм следует давать детям до кормления грудью, с ложечки, а не через соску.

5. Введение любого нового вида пищи следует начинать с одного продукта, постепенно переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы. Например, введение соков начинать с яблочного, затем вводить смесь из двух соков (яб­лочного и грушевого), позднее из трех (яблочного, грушевого и черносмородинового) и т.д. С учетом неблагоприятной экологической обста­новки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения, основу должны составлять промышленно­го выпуска, которые обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и их строго заданный химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пище­вых веществах, включая витамины и минеральные вещества.

2. Врожденные пороки сердца. Этиология. Патофизиологическая классификация. Клинико-инструментальная диагностика. Консервативная терапия и показания к оперативному лечению.

Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и сосудов как во внутриутробном, так и в постнатальном периоде. Как правило, пороки сердца образуются в первые 2-3 месяца развития плода. Среди всех органических поражений сердца врожденные пороки сердца составляют 1-2%.



Этиология а. Причина ВПС в каждом конкретном случае обычно неизвестна. b. ВПС встречаются спорадически. Однако, вероятность их появления выше в семьях, где кто-то страдает пороком; имеются семьи, в которых ВПС имеют сразу несколько человек. с. ВПС и тератогенные факторы. (1) Лекарственные препараты, чье тератогенное действие известно или предполагается: талидомид. антагонисты фолиевой кислоты, D-амфетамин, противосудорожные, литий, эстрогены. (2) Алкоголь. Злоупотребление беременной женщиной спиртными напитками. (3) Инфекции у матери. Доказано тератогенное действие краснухи, перенесенной в антенатальном периоде. Цитомегаловирусная инфекция у матери или заражение ее вирусами Коксаки, а также вирусный грипп могут привести к порокам при формировании сердечно-сосудистой системы плода.

Клинические аспекты а. ВПС - составная часть некоторых синдромов. b. У детей с пороками сердца, сопровождающимися турбулентностью кровотока, возможно развитие эндокардита при появлении преходящей бактериемии (например, при зубоврачебных манипуляциях, операциях на органах дыхания, ЖКТ, мочеполовых путях, наличии очагов острой или хронической инфекции).

В патогенезе врожденных пороков сердца имеют значение авитаминозы, хроническая гипоксия плода, облучение рентгеновскими и гамма-лучами, применение некоторых лекарственных веществ, эндо­кринные расстройства у матери. Имеются сведения о наследственной предрасположенности к заболеванию, а также о значении перенесен­ного внутриутробно эндокардита ревматической этиологии.

Врожденные пороки сердца принято разделять на пороки с увеличенным, нормальным и уменьшенным кровотоком через легкие. (обогощение, обеднение малого круга) К порокам с неизмененным легочным кровотоком относятся коарктация аорты и аортальный стеноз. В группу пороков с уменьшенным легочным кровотоком входят триада Фалло и изолированный стеноз легочной артерии. Увеличение легочного кровотока характерно для таких врожденных пороков, как дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а также для открытого артериального протока.

С клинической точки зрения все пороки удобно разделять на синие и белые. К порокам сердца белого типа относятся незаращение артериального (боталлова) протока, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, комплекс Лютембаше, комплекс Эйзенменгера, аортолегочный свищ, коарктация аорты, стеноз легочного ствола. К врожденным порокам синего типа относятся триада, тетра­да и пентада Фалло, а также пороки, при которых имеется сброс кро­ви справа налево.

Гемодинамические расстройства при врожденных пороках сердца связаны либо с шунтом крови из одного отдела сердца в другое, либо с наличием препятствия на путях оттока крови. Клиническая картина при врожденных пороках сердца складывается из таких симптомов, как цианоз, одышка, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии, сердцебиение, изменение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и др. Цианоз - один из частых, но не обязательных симптомов. Степень его варьирует в широких пределах. Этот симптом обусловлен повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярной крови (5% и более). Выраженность цианоза зависит также от величины венозно-артериального сброса и степени насыщения крови кислородом в легких. При синих пороках сердца в ответ на гипоксемию наступает раздражение костного мозга и развивается полицитемия. Клиническая гипоксемия проявляется изменением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, и часовых стекол. Выраженность отдельных симптомов зависит от вида порока и гемодинамических нарушений.

Диагностика: доплероскопия, ЭХО-кардиография, рентген, КТ, круглосуточный холтер.

Консервативная терапия заключается в симптоматической терапии (сердечная недостаточность и др.)

Показания к оперативному лечению:
3. Острая печеночная недостаточность. Этиопатогенез. Оказание неотложной помощи.

1. Этиология. Острая печеночная недостаточность развивается при тяжелых заболеваниях и массивном некрозе печени. Причины — Инфекции: Вирусный гепатит, особенно гепатит В и С (реже — гепатит А), Лептоспироз, Аденовирусы, Вирус Коксаки, Цитомегаловирус, Вирус Эпштейна—Барр, Вирус простого герпеса (диссеминированная инфекция)Clostridium perfringens, Coxiella bumetii (Ку-лихорадка), Метаболические нарушения, Синдром Рейе, Болезнь Вильсона, Передозировка лекарственных средств и отравления: Парацетамол, Салицилаты, Тетрациклин, Тетрахлорметан, Этанол, Фосфор, Средства для наркоза: галотан, метоксифлуран; Грибы (бледная поганка), Ишемия и гипоксия: ОСН, Острый синдром Бадда—Киари, Острая дыхательная недостаточность, Перевязка печеночной артерии, Тепловой удар.

2. Обследование. При сборе анамнеза обращают внимание на перенесенные вирусные инфекции, переливание крови, передозировку ле­карственных средств, отравление, шок, а также на болезни печени у больного и родственников. При физикальном исследовании обнаруживают нарастаю­щую желтуху, астериксис, печеночный запах изо рта, оглушенность, кому. При синдроме Рейе желтуха отсутствует. Лабораторные и инструментальные исследования. Проводят анализ мочи, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз, анализ газов крови, серологические тесты на гепатит А, В, С, D и Е, скрининг на токсические вещества. Определяют ПВ и ЧТВ; активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы, уровни электролитов, креатинина, аммиака, билируби­на, альбумина, меди, церулоплазмина и а,-антитрипсина в сыворотке; уровни АМК и глюкозы плазмы. Кроме того, измеряют суточную экскрецию меди с мочой, осматривают глаза с помощью щелевой лампы (для обнаружения кольца Кайзера—Флейшера).

3. Диагностика Возможны лейкоцитоз и анемия. Если симптомы поражения печени сочетаются с гемолитической анемией, обязательно исключают болезнь Вильсона. ПВ и ЧТВ удлинены, уровень сывороточного альбумина снижен. Активность АлАТ и АсАТ повышена. Активность щелочной фосфатазы в пределах нормы или повышена. Уровни прямого и непрямого билирубина обычно повыше­ны (за исключением синдрома Рейе). Уровень глюкозы плазмы низкий.. Уровни АМК, калия и натрия в крови снижены.. Обычно наблюдается метаболический алкалоз, реже — ацидоз. и. Серологические тесты на гепатит А, В, С, D или Е могут быть положительными.. Если уровни меди и церулоплазмина в сыворотке низкие, а суточная экскреция меди с мочой увеличена, показано обследование для подтверждения диагноза болезни Вильсона. Скрининг на токсические вещества помогает выявить отравление.

4. Лечение. Цель — предотвратить осложнения печеночной не­достаточности и стимулировать регенерацию клеток печени.а. Потребление и выделение воды и электролитов, данные ла­бораторных исследований заносят в лист наблюдения.

б. Вводят 10—15% глюкозу в/в; скорость инфузии зависит от функции почек. Следят за уровнем глюкозы плазмы.

в. Назначают менадиол, 5—10 мг/сут в/в в течение 3 сут или до тех пор, пока не нормализуется ПВ. Если препарат вводят дольше 3 сут, дозу снижают до 1—2 мг/сут. При крово­течении переливают свежезамороженную плазму.

г. Уменьшают продукцию аммиака.

1) Суточное количество белка в рационе ограничивают до 10г.

2) Для подавления эндогенной микрофлоры назначают лактулозу, 1 мл/кг внутрь каждые 6 ч, или неомицин, 50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.

д. Для введения лекарственных средств и диагностики желу­дочно-кишечного кровотечения устанавливают назогастральный зонд.

е. Катетеризируют центральную вену для измерения ЦВД.

ж. Седативные средства, особенно препараты, превращающиеся в печени (например, барбитураты), противопоказаны.

з. Проводят посев крови, мочи и асцитической жидкости.

и. При желудочно-кишечном кровотечении на фоне гастрита или язвенной болезни вводят циметидин, 300 мг в/в каждые 6 ч (детям до 12 лет — 5—10 мг/кг каждые 6 ч). рН желудка должен быть больше 5. Если причина кровотечения — варикозное расширение вен пищевода, применяют зонд Сенг-стейкена—Блэкмора или вводят вазопрессин в/в. Иногда требуется неотложное хирургическое вмешательство.

к. Ежедневно следят за уровнями электролитов крови и мочи. При печеночной недостаточности уровень натрия в моче снижен, а уровень калия — повышен; осмолярность мочи больше осмолярности крови.

л. При гиповолемии и низком уровне сывороточного альбуми­на показана инфузия альбумина в дозе 1,75 г/кг. При этом уровень сывороточного альбумина увеличивается на 1 г%.

БИЛЕТ № 27

1. Сроки и правила введения прикорма при грудном вскармливании детей. Биологическое значение различных видов прикорма.

Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребен­ка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином "прикорм". Это обусловлено следующими факторами:

-дополнительное введение в организм растущего ребенка энер­гии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 месяцев), становится недостаточным;

-целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, угле­водов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и раз­вития;

-необходимостью развития ЖКТ, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника.

Оптимальные сроки введения различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев. Так, к 3 месяцам жизни снижается повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, отмечается созревание ряда пищеварительных ферментов, в 3-4 месяца формируется достаточный уровень местного иммунитета кишечника и созревают механизмы проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание "рефлекса выталкивания ложки").



Следует учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и интен­сивность сосания, и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вво­димый прокорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным. В то же время, при введении первого прикорма позднее 6 - 7 месяцев, у ребенка мо­гут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко.

Таким образом, при достаточной лактации у матери основной прикорм (овощное пюре, каша и др.) целесообразно вводить в возрасте 4-6 месяцев. До введения основных видов прикорма в рацион ребенка вводятся фруктовые соки и пюре. Фруктовый сок сле­дует вводить в рацион ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не ранее 3-4 месяцев. Введение соков в рацион младенцев в качестве первого немолочного продук­та обусловлено их жидкой консистенцией и легкостью усвоения, не требующего значи­тельного напряжения со стороны незрелой пищеварительной системы ребенка. Более раннее введение соков детям, находящимся на грудном вскармливании, нецелесообразно. поскольку это не вносит сколько-нибудь значительного вклада в удовлетворение их по­требности в витаминах и минеральных веществах и, в то же время, нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений. Первым можно рекомендовать яблочный сок, обладающий невысокими аллергенными свойствами. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персико­вый соки, позднее - черносмородиновый, вишневый и др. Кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Соки, при­надлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, следует назна­чать с учетом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, но не ранее 6 месяцев жизни. Через 2 недели после введения в рацион соков и их хорошей переносимости в ра­цион ребенка можно ввести более плотную пищу - фруктовые пюре. Ассортимент фруктовых пюре и последовательность введения аналогичны опи­санным для соков. С 4,5 - 5,5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, которую и обозначают термином "прикорм". В качестве первого прикорма предпочтительнее назначать овощное торе. Введение овощного прикорма следует начинать с од­ного вида овощей (картофеля, кабачков), переходя затем к смеси овощей, с постепенным расширенном ассортимента с использованием цветной капусты, тыквы, моркови, позднее - томатов, зеленого горошка. Через 3-4 недели после введения овощного пюре может быть рекомендован злаковый прикорм (молочная каша). В качестве первого злакового прикорма следует использо­вать кати из безглютеновых злаков (рисовую, гречневую и кукурузную), поскольку ран­нее введение в рацион каш из злаков, содержащих глютен (манной, овсяной) может способствовать развитию у детей глютеновой энтеропатии. По показаниям, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к изменению частоты и конси­стенции стула, целесообразно в качестве первого прикорма ввести кашу, а затем овощное пюре. С 5-6 месяцев вводится творог. Более раннее введение творога (как дополнительного источника белка) нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, необходимое количество белка получают с молоком. С 6 месяцев жизни в рацион детей можно ввести яичный желток. Более раннее вве­дение желтка нередко приводит к возникновению аллергических реакций в связи с высо­кой сенсибилизирующей активностью данного продукта. Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пю­ре, которое позднее заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). С 8-9 месяцев ребенку один-два раза в неделю вместо мясного пюре можно рекомендовать рыбное пюре. С 7,5-8 месяцев в рацион ребенка вводится ке­фир и (или) последующие смеси - молочные смеси на основе коровьего молока с более низким, чем в коровьем молоке и кефире, содержанием белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом. Следует особо указать на необоснованность использования кефира и других неадаптированных кисломолочных смесей в питании детей первых месяцев жизни. Это может вызвать нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме ребенка и оказать неблагоприятное воздействие на незрелые почки младенца.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   22




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница