Департамент здравоохранения и фармации ульяновской области



Скачать 303.5 Kb.
страница1/4
Дата30.04.2016
Размер303.5 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное учреждение здравоохранения Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями




департамента ргаяи фармации




Утверждаю

Методические рекомендации

по профилактике ВИЧ/СПИД

(для медицинских работников ЛПУ)

Ульяновск

2005


Авторы:

Главный врач ГУЗ Центра СПИД - Ибрагимова С.Х. Заведующая отделом профилактики ГУЗ Центра СПИД -Алпатова И. Г. Врач - эпидемиолог ГУЗ Центра СПИД - Гришкеева Е. А.



Рецензенты:

Главный эпидемиолог области - Салахиева Р. М.

Финансируется проектом Европейского Став «Профилактика и Борьба с ВИЧ/СПИД, РФ, Фаза I, Ульяновская oS.ii —«.

1. Эпидемиология ВИЧ - инфекции

ВИЧ - инфекция - заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего развиваются различные оппортунистические инфекции или опухоли и финалом которой является смертельный синдром приобретенного иммунодефицита.

Главная опасность ВИЧ - инфекции, определяющая ее социальное значение - практически неизбежная гибель инфицированных в среднем через 10-11 лет от момента заражения.

Пандемия ВИЧ - инфекции началась в конце 70- х годов и по данным Программы «ООН СПИД» и ВОЗ на начало 2005г. в мире 42 млн. людей ВИЧ - инфицированы или больны СПИДом, из них 3 млн. детей до 15 лет. Ежедневно происходит 14 тыс. новых случаев заражения, каждую минуту 6 молодых людей на планете заражаются ВИЧ. Умерло от СПИДА более 40 млн., в т.ч. детей более 500 тыс. Наиболее поражены Южная Африка, Индия.

В Российской Федерации на 1.01.05г. - выявлено 305732 ВИЧ -инфицированных, показатель 185,2 на 100 тыс., детей 12782. Больных СПИДом - 1285, детей - 195. Умерло от СПИДа - 925 чел., в т.ч. детей- 131.

В Ульяновской области на 1.05.05г. - 6621 чел., показатель -485,2 на 100 тыс., на 10 месте по Российской Федерации и 3 - по Приволжскому Федеральному округу. Наибольшая заболеваемость в г. Димитровграде - 805,4 на 100 тыс., Ульяновске - 638,3, Мелекесскому району - 610, 0. По районам г. Ульяновска -Железнодорожный - 769,3, Засвияжский - 727,9, Заволжский - 516,88. Мужчин - 4885, женщин - 1736, соотношение М : Ж в начале эпидемии было 5 : 1, с 2002 -2:1, 2004г. 1,1 : 1. С 15 до 30 лет - 4880 чел. - 74,3%. Умерло 422 чел. (взрослых 407), 28 - от СПИДа.

Ведущий фактор, обеспечивающий биологическое «процветание» ВИЧ - инфекции - длительное мало симптомное носительство ВИЧ, которое может продолжаться долгие годы. В течение этого периода человек остается источником заражения, чаще нераспознанным. Социальные последствия распространения ВИЧ -инфекции велики: повышенная смертность среди молодежи,

3

увеличение в стране сирот, снижение экономического потенциала и т.д.



История ВИЧ — инфекции

Июнь 1981г. - Центр по борьбе с болезнями штат Джорджия Атланта, США - 5 случаев пневмоцистной пневмонии у мужчин 29 -36 лет. У всех иммунодефицит, все гомосексуалисты, наркоманы.

1982г. США - 1 больной гемофилией.

1983г. США -13 -« -

1984г. США-45-«-

В1982г. -1983г. - у 1000 больных с изменением иммунного статуса во Франции и США выделены Т - лимфотропные вирусы. Люк Монтанье из лимфатического узла с лимфаденопатией - LAV вирус, Роберт Галло - из крови больных лимфомой - HTLV — 1, а также были выделены от больных Т клеточным лейкозом HTLV -2 и HTLV - 3 от больных СПИДом.

Возбудитель ВИЧ - семейство ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Полная вирусная частица представляет собой ядро (cor), в котором содержится двойная вирусная РНК, обратная транскриптаза (ревертаза). Поток генетической информации направлен не от ДНК к РНК, а наоборот. Различают 2 типа вирусов -ВИЧ - 1 и ВИЧ - 2; у ВИЧ - 1 - 10 субтипов. В разных странах разные субтипы, в России чаще В. Геном вирусов включает 10 тыс. нуклеотидов. В геноме ВИЧ выделяют гены: env - gp 120, 160, р 41, gag - 17, 24, 55, pol 31, 51, 66. Полный жизненный цикл от попадания в организм, внедрение в клетку, в ядро, внутриклеточное размножение протекает за 1 — 2 суток. В день формируется 1 млрд вирусных частиц.

Теории возникновения ВИЧ - имеется 2 версии

происхождения СПИДа: ?

1.Африканская - возбудители СПИДа к жителям этого континента перешли от обезьян путем мутации и адаптации к размножению в организме человека. Ретроспективно - антитела выявлялись в пробах сыворотки банка крови местного населения в 50 - бОг.г. В Заире саркома Капоши составила 1/10 всей заболеваемости

4

опухолями в стране. В Руанде у 12% здорового населения обнаружены в сыворотке крови антитела к ВИЧ, а у официально зарегистрированных проституток - до 80%. В эти годы африканские врачи описали «слим болезнь» - худая болезнь.

2.Американская - из Африки через Гаити вирус проник в США, где имелись все условия для развития эпидемии: около 5 млн. гомосексуалистов, у которых в год до 1000 половых партнеров, в/в наркоманы, проститутки, ежегодно до 2000 операций по пересадке органов, до 10 тыс. детей зачатых в результате искусственного обсеменения, экспорт донорской крови. Кроме того предполагают, что вирус получен в лаборатории генно - инженерным путем в качестве бактериологического оружия. Это гибрид вируса поражающего нервную систему овец и Т - лимфотропного вируса человека 1 типа, вызывающего лимфосаркому.

Против этой теории ряд факторов: 1 .маловероятно, чтобы в качестве биологического оружия использовался вирус, которым трудно заразиться и эффекта от его действия надо ждать несколько лет. 2-японцы - ВИЧ родственен с другими естественными ретровирусами. 3.широкое распространение СПИДа в Африке, наличие его нескольких вариантов, обнаружение специфических . антител в «старых» сыворотках, выявление сходных вирусов у животных.



Источник инфекции - человек, больной или вирусоноситель. Роль инфицированного человека, как источника наибольшая в раннюю или позднюю стадии болезни, когда в крови присутствует ВИЧ, а антител еще нет или уже нет. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами.

Устойчивость ВИЧ - гибель через 5-7 минут при t + 57*, мгновенная - при t + 100*, губительны 1% хлорсодержащие растворы. Замораживание крови и ее продуктов, а также спермы не инактивирует ВИЧ, останавливает размножение, но вирус не гибнет. Высушивание - в эксперименте при t +30* лимфоидные клетки с ВИЧ активны 3 суток, в плазме при t + 23 - 27* гибель через 7 дней, при t +

5

54 - 56* через 5 часов; в жидкой среде при t + 23 - 27* ВИЧ активен 15 дней, при t+36-37* - 11 дней. В естественных условиях вирус может сохраняться в течение нескольких часов и даже дней только в жидкостях, содержащих большое количество ВИЧ (кровь, эякулят). Губительны солнечное и искусственное УФО, ионизирующее излучение. ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне, поте.



Локализация ВИЧ в организме - наибольшая концентрация вируса в сыворотке крови, ликворе, семенной жидкости, вагинальных секретах женских половых органов. Может обнаруживаться в слюне, слезах, поте, но в минимальном количестве, не имеющем эпидемиологического значения.

Контагиозность - число инфекций в мире ВИЧ - около 40 млн., гепатитов В - больше 2 млрд. Риск заражения при попадании крови ВИЧ инфицированного человека на слизистые оболочки -0,09%, при уколе инъекционной иглой, вынутой из тела ВИЧ инфицированного - 0,1 - 0,33%, из тела больного гепатитом В - до 30%. Минимальный объем крови для заражения ВИЧ - 0,1 мл, ГВ -0,0000000001 мл. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. Иногда встречаются невосприимчивые люди, возможно это зависит от наличия у них специфических Jg А, которые обнаруживают на слизистых оболочках половых органов. Существуют дискордантные пары, когда один из партнеров ВИЧ - позитивный, другой ВИЧ -отрицательный. В Ульяновской области выявлено 66 таких пар, с продолжительностью полового контакта от 2-3 до 8 лет (на 01.05.05г,).

Пути и факторы передачи ВИЧ - для заражения необходимо, чтобы возбудитель попал во внутренние среды организма.

1. Гемоконтактный - перенос инфицированной крови от зараженного человека к здоровому (переливание крови или ее компонентов, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства, выполняемые загрязненными инфицированной кровью инструментами). Существование серонегативного окна у ВИЧ - инфицированного человека, когда антитела не определяются, особенно опасно, если этот человек - донор. При передаче ВИЧ

6

парентеральным путем роль переносчика выполняют колющие, режущие инструменты, в т.ч. шприцы и иглы, бритвенные принадлежности и т.д., а также растворы лекарственных веществ, наркотиков и т.д. При введении (в/м, в/в и др.) в шприце создается отрицательное давление, что ведет к засасыванию крови, тканевой жидкости не только в иглу, но и в шприц. Наркоманы зачастую используют одноразовый шприц многократно без дезинфекции и стерилизации. «Шприц по кругу», общий раствор наркотика, общая емкость и жидкость для промывания шприца - в результате через 9 -15 месяцев, в случае попадания в их среду ВИЧ - инфицированного, основная масса «компаньонов» заражена.



С начала эпидемии в Ульяновской области парентеральным путем заразились 72% от лиц с известным анамнезом. 3 (0,056%) человека из них инфицировались при переливании донорской крови, остальные при использовании «грязного» инструментария. В Ульяновской области на 01.05.05 выявлено 199 ВИЧ - позитивных доноров, из них 160 разовых (при первичной кроводаче), 39 - имели кроводачи в течение года. Чтобы не происходило заражение от доноров проводится карантинирование крови, т.е. кровь (плазма) не. переливается до повторного отрицательного обследования донора через 3-6 мес. после первичного отрицательного обследования на антитела ВИЧ. В Ульяновской областной станции переливания крови карантинированию подвергают 30% крови, остальные 70 % переливаются после первичного отрицательного анализа на антитела к ВИЧ.

Риск заражения медицинских работников - 1 на 200 - 300 травм. У нас на 1.04.05г. - 78 травм мед. работников при работе с ВИЧ - позитивными пациентами. Профессиональных заражений нет.



2. Половой незащищенный контакт с ВИЧ -инфицированным человеком. Факторами риска при половых контактах являются сперма, вагинальный секрет, кровь. Опасны половые контакты, сопровождающиеся микро или макро повреждениями, механическим втиранием инфекционного материала (проникновение ВИЧ из семенной жидкости в кровь, из физиологических экскретов половых путей в кровь или из крови в кровь). Очаги воспалительных заболеваний или нарушения

7

целостности слизистых оболочек половых органов (воспаление мочеполовой системы, эрозия шейки матки и др.) повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. В этих очагах могут концентрироваться клетки, поражаемые ВИЧ, а также в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь вирусу. Менструация с предшествующими ей изменениями структуры эпителия увеличивает риск передачи ВИЧ в обоих направлениях

(М±?Ж), если вагинальное половое сношение происходит незадолго до

менструации, во время или вскоре после нее. Первый в жизни гетеросексуальный контакт с ВИЧ - позитивным партнером опасен для девушки. В течение года полового общения с ВИЧ - позитивным заражаются в среднем 30 - 40% гетеросексуальных партнеров. Анальные сношения более травматичны, вследствие чего заражение происходит чаще. Кроме того у гомосексуалистов большое количество половых партнеров, поэтому распространение ВИЧ -инфекции среди этой категории идет с высокой скоростью. Оральный секс менее опасен.

В Ульяновской области на 1.05.05г. половым путем заразились 19% ВИЧ - позитивных, из них женщин - 56,5%, мужчин - 539 -43,5%. Половой путь заражения стал расти с 2002г. и составил 41,8%, в 2003г. - 42,2%, в 2004г. - 49,8% и сейчас является основным.

3. Вертикальный - от инфицированный матери к плоду внутриутробно - 20%, при прохождении ребенком родовых путей -60%, при грудном вскармливании - 20 - 40%.

Считается, что без лечения инфицируется 20 - 45% детей, с профилактическим лечением - 2%.

В Ульяновской области на 01.05.05г. всего детей от ВИЧ -позитивных матерей 488, подтвержден диагноз у 27 детей, снято с учета здоровыми- 142.

8

2. Клиническая классификация ВИЧ - инфекции



(приказ министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 170 от 16. 08.94г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации).

1.Стадия инкубации - от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» или выработки антител. Продолжительность от 3 - х недель до 3-х месяцев и до года.

2.Стадия первичных проявлений, длительность ее от 2 - 3 - х до 10 - 15 лет:

А. Острая инфекция - сопровождается лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, увеличением печени, селезенки, расстройствами стула, нестойкими разнообразными кожными высыпаниями. Острая инфекция отмечается у 50 -90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Продолжительность острой стадии 2-3 недели. Б. Бессимптомная инфекция - клинические проявления болезни отсутствуют.

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия -отмечается увеличение не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах до размера более 1 см, сохраняющихся в течение 3-х месяцев.

З.Стадия вторичных заболеваний:

А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. Обычно развивается через 3-5 лет после заражения.

Б. Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями,

9

повторные или стойкие, локализованная саркома Капоши. Развивается через 5-7 лет от момента заражения. В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, прото^ойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. Развивается через 7 — 10 лет. 4.Терминальная стадия - поражения органов и систем носят необратимое течение, даже адекватная терапия малоэффективна, больной погибает в течение нескольких месяцев.



Российская классификация ВИЧ - инфекции (В.И. Покровский, 2001г.).

  1. Стадия инкубации.

  2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

A. Бессимптомная

Б.Острая ВИЧ - инфекция без вторичных заболеваний.

B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
З.Латентная стадия


4.Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные

поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай;

повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия

противоретровируснои терапии, на фоне противоретровируснои

терапии).



Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой

противоретровируснои терапии, на фоне противоретровируснои

терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка

более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких;

повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,

протозойные поражения внутренних органов; повторный или

10

диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная



саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия

противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной

терапии).



Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой

противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной

терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные,

грибковые, протозойные и паразитарные заболевания;

пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких;

внелегочной туберкулез; атипичные микобактериозы;

диссеминированная саркома Капоши; поражения цнс различной

этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия

противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной

терапии).



Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой

противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной

терапии).

5.Терминальная стадия.

З.Консультирование до и после теста на ВИЧ-инфекцию

Согласно Федеральному Закону Российской Федерации «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ (ВИЧ - инфекции)» от 01.08.95г., гражданам России гарантируется доступность добровольного медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ -инфекции, в т.ч. анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечением безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование (статья 4).

11

Согласно статье 7 Закона РФ «Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам ВИЧ - инфекции».



В нашей стране ежегодно обследуются на антитела к ВИЧ миллионы пациентов. Врач, написавший в истории болезни среди прочих обычных назначений «кровь на антитела к ВИЧ», порой не задумывается, что этой записью ставит себя в особые юридические отношения с человеком, которого решил «обследовать на СПИД». Любое обследование на антитела к ВИЧ является не вполне законным, если оно проведено без предварительного согласия пациента. В судебном делопроизводстве находится немало дел о «незаконном обследовании на антитела к ВИЧ». Проведение добровольного, т.е. по просьбе обратившегося или с его согласия обследования, без проведения дотестового и послетестового консультирования является нарушением Закона РФ.

Врач обязан объяснить пациенту мотивы обследования, рассказать о возможных последствиях получения положительного результата. Проведение предварительного собеседования является обязательным для любого врача, желающего провести обследование на антитела к ВИЧ, однако не все могут грамотно провести такое консультирование. Если с пациентом не поговорить о полученных результатах обследования, то это не является вполне этичным и правильным. Консультирование - это конфиденциальный диалог между пациентом и лицом, предоставляющим поддержку, дающий возможность преодолеть психоэмоциональный стресс и принять решение относительно ВИЧ/СПИДа.

Цель дотестового консультирования - всестороннее обсуждение всех возможных аспектов узнавания своего ВИЧ серостатуса. Результатом этого обсуждения будет принятие решения о прохождении тестирования или отказе от него.

Этапы дотестового консультирования: 1) выяснение причин обращения (беспокойство по поводу «рискованного» поведения и желание провериться; наличие хронических заболеваний, недомоганий и в результате боязнь наличия СПИДа, устройство на работу и т.д.). 2) выявление факторов риска (особенности полового

12

поведения, в/в введение наркотиков, перенесенные переливания крови и ее продуктов, не стерильные проникающие процедуры и др.). 3) оценка личности консультируемого (способность пациента усвоить предоставляемую информацию; способность сохранять самообладание; готовность к изменению рискованного поведения; возможность получить необходимую поддержку). 4) оценка уровня знаний пациента о ВИЧ - инфекции.



Консультирующий должен оценить степень риска заражения пациента, уровень его знаний, способность справиться с кризисом. После оценки необходимо предоставить фактическую информацию о ВИЧ/СПИДе, о периоде «окна», рассказать о процедуре.тестирования, о возможности ложно - положительного или ложно - отрицательного результата, объяснить и получить согласие на основании полной информации. Полная информация означает, что во время дотестового консультирования пациенту рассказали на доступном ему языке о всех последствиях ВИЧ тестирования, включая положительные и отрицательные. Согласие означает, что он выразил согласие на тестирование на антитела к ВИЧ в ситуации отсутствия принуждения и имел полную свободу отказаться.

Послетестовое консультирование - это диалог между
пациентом и лицом, предоставляющим помощь, имеющим целью
обсудить результат тестирования на ВИЧ и предоставить
необходимую информацию, поддержку и поощрять поведение
пониженного риска. Содержание послетестового

консультирования зависит от результатов теста (положительный, отрицательный и спорный).

Консультирование после отрицательного теста: часто медики не обращают внимания на тех, у кого не обнаружены антитела на ВИЧ. Как правило это устраивает и пациента. Он убеждается в том, что вел «правильный» образ жизни, раз не заразился ВИЧ и продолжает прежнее поведение. Необходимо обсудить с пациентом, что результат тестирования может быть не совсем надежным из - за периода «окна» и необходимо повторное тестирование через 3-4 месяца. Напомнить о путях передачи и возможных способах предохранения от заражения и о том, что

13

только от самого пациента зависит возможность предотвратить инфицирование.

Консультирование после неопределенного теста: необходимо обсудить с пациентом противоречивость результатов теста, необходимость повторного и возможно неоднократного обследования на ВИЧ через определенный промежуток времени. Важно предупредить пациента предпринимать все меры предосторожности, рекомендованные для ВИЧ позитивных людей, пока не определится статус.

Консультирование после положительного теста: людям с выявленным положительным результатом нужно сообщить об этом как можно раньше. На основании Федерального Закона Российской Федерации от 24.02.95г., ст. 13, п. 1 «Лицо, у которого выявлена ВИЧ - инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ -инфекции, о гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ -инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица». п.2 «В случае выявления ВИЧ - инфекции у несовершеннолетних, в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном порядке недееспособным, работники учреждений, указанных в п.1, уведомляют об этом родителей или других законных представителей указанных лиц». После периода предварительной адаптации нужно дать четкое фактическое объяснение результатов теста, нацелить на продолжение полноценной социальной жизни, на ведение здорового образа жизни, на необходимость применять средства защиты при сексуальных контактах, обсудить необходимость сообщения о заболевании близким, оказать психологическую поддержку пациенту, запланировать дальнейшие встречи для медицинских осмотров. На дообследование в СПИД центр направлять после получения окончательного положительного результата на ВИЧ. Ответ «Задержан на исследование в иммуноблоте» не является окончательным. При выписке из стационара указывать в эпикризе код заболевания по

14

МКБ - 10, с рекомендацией явки в ЦЕНТР СПИД на дообследование. При выявлении амбулаторного больного, также рекомендовать обратиться в ЦЕНТР СПИД.



Каталог: docs -> epidemiology
epidemiology -> Методические рекомендации профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и иппп) у взрослых
epidemiology -> Обязательные условия применения рекомендаций
epidemiology -> Методические рекомендации организация профилактики вич-инфекции среди различных групп населения
epidemiology -> Общая характеристика химических веществ
epidemiology -> Методические рекомендации мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению вич-инфекции
epidemiology -> Методические рекомендации о проведении поведенческого надзора среди больных вич-инфекцией
epidemiology -> Это область медицины, которая изучает законы взаимодействия живого организма и яда
epidemiology -> Вакцинация как составляющая часть национального проекта "здоровье"

Скачать 303.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница