Десятый пересмотр


Принципы составления диагноза и выбор первоначальной причины смерти19



страница17/21
Дата23.04.2016
Размер4.39 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

3.2. Принципы составления диагноза и выбор первоначальной причины смерти19

Достоверность статистической разработки болезней и проблем, связанных со здоровьем, в значительной мере зависит от качества первичной информации, на которой базируется проведение статистического анализа. Таковым источником информации являются окончательные диагнозы - прижизненный и посмертный, то есть клинический, а также патологоанатомический и судебно-медицинский.

На основании посмертного диагноза заполняется свидетельство о смерти, которое является важным источником информации для последующей статистической разработки. В свою очередь, статистическая разработка предусматривает кодирование (по МКБ-10) состояний, внесенных в окончательный диагноз, а также в свидетельство о смерти. Таким образом, выбору соответствующего кода в МКБ-10, а, следовательно, надлежащему статистическому учету состояний, болезней и причин смерти во многом способствует правильно составленный окончательный диагноз.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии пациента, наличии у него заболеваний, патологических процессов, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В сборнике инструкций МКБ-10 часто фигурирует термин "состояние" ("основное состояние", "другие состояния"), который, по сути, является синонимом терминов "заболевание", "болезнь". Но термином "состояния" в МКБ-10 и в отечественной литературе обозначают не только патологические процессы и заболевания (например: гипотиреоз после удаления щитовидной железы; перелом шейки левой бедренной кости; атеросклероз; токсоплазмоз и т.п.), но также и физиологические процессы, как, например, беременность. Таким образом, в диагнозе могут, кроме болезней, фигурировать и иные, в частности физиологические состояния.

Оформление диагноза, в основном представляет собой выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнаруженных у пациента и, таким образом, выведение логической формулы (диагноза), отражающей последовательность развития событий в понятиях современной науки20.

Требования по оформлению прижизненного и посмертного окончательного диагноза едины и при этом должны быть соблюдены следующие основные принципы (Смольянников А.В. и др., 1977) :

1) нозологический;

2) патогенетический;

3) соответствия терминов, используемых в МКБ.

Нозологический принцип предусматривает использование в диагнозе нозологических единиц.

Нозологической единицей принято считать очерченную болезненную форму, характеризующуюся определенной этиологией, типовыми для нее сочетаниями симптомов, а также выделенную в самостоятельную статистическую рубрику МКБ на данном этапе развития медицины и здравоохранения. Поэтому в некоторых случаях такой единицей, фигурирующей в диагнозе, может быть не только болезнь, патологический процесс, травма, но и синдром (например, "Синдром Маллори-Вейсса - код – К22.6 по МКБ-10).

Патогенетический принцип предусматривает расположение в диагнозе нозологических форм, синдромов, патологических процессов, в порядке, который определяется последовательностью их возникновения, причинно-следственными связями.

Соблюдение принципа соответствия терминов, используемого в МКБ, должно обеспечить быстрое обнаружение кода болезни или патологического состояния и должный статистический учет.

Необходимо заметить, что МКБ-10 - это не номенклатура болезней, а Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Некоторые широко используемые в отечественной медицине термины и понятия (как, например, септикопиемия, постинфарктный кардиосклероз) представлены в МКБ-10 под другими названиями, не совсем традиционными для отечественных специалистов.

Создание универсальной классификации, учитывающей особенности различных вариантов номенклатур болезней, в том числе традиционно исторически сложившихся в разных странах, пока что еще дело будущего. Практической работе, несомненно, поможет алфавитный указатель МКБ-10, адаптированный к терминологической специфике отечественной медицины, который еще разрабатывается. Тем не менее, несмотря на имеющиеся технические трудности, все же при оформлении окончательного диагноза надо стремиться по возможности максимально использовать терминологию МКБ-10.

Следует подчеркнуть, что, соблюдая отмеченные выше принципы, при оформлении окончательного диагноза, обнаруженные прижизненно у больного либо посмертно нозологические единицы, располагают в порядке, который, в конечном итоге, определяется позицией врача в оценке значимости каждой из них в судьбе больного21.

При этом выделяют основное заболевание (или "состояние" по терминологии МКБ), осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания и состояния.



Основным заболеванием (состоянием) в клинической практике считается та нозологическая единица, которая в данный момент имеет наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, и по поводу которой проводится лечение (например, Основное заболевание: «Ревматический аортальный стеноз». Осложнение: «Недостаточность кровообращения II ст.»).

При оформлении посмертного диагноза основным заболеванием (состоянием) считается нозологическая единица (заболевание, состояние по МКБ), которая сама по себе или через свои осложнения обусловила смертельный исход (например, брюшной тиф с перфорацией тонкой кишки и развитием перитонита, как осложнения основного заболевания).

В прижизненном и посмертном диагнозах в качестве основного заболевания не должны фигурировать патологические процессы, являющиеся, по сути, терминальными состояниями (например, отек мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и т.п.).

Осложнением основного заболевания считается патологический процесс, тесно связанный с основным заболеванием, но нередко иной, нежели основное заболевание, этиологии (например, пневмония, осложнившая кровоизлияние в мозг при гипертонический болезни). Этот патологический процесс существенно утяжеляет течение основного заболевания и способствует смертельному исходу.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица (состояние), которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями и не оказывает на его течение и развитие существенного влияния, а также непосредственно не способствует наступлению смерти больного (например, кистома яичника при врожденном пороке сердца, являющимся основным заболеванием).

Такова общепринятая схема прижизненного /клинического/ и посмертного /патологоанатомического, судебно-медицинского/ диагноза.

Вместе с тем, сложность развития заболеваний и патологических процессов, их сочетаний у различных людей, особенно у пожилых, порой требует иных подходов в составлении диагноза.

В рубрике основного заболевания должно фигурировать одно заболевание. Однако нередко, особенно у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных многими болезнями, имеющими разную степень выраженности и находящимися в различных сочетаниях между собой (так называемые "бикаузальные" процессы, "полипатии"), выделение только одной нозологической формы в качестве основного заболевания представляется затруднительным.

В подобных случаях в прижизненном (клиническом) и посмертном (патологоанатомическом) диагнозах на первое место следует поставить то из многих заболеваний, которое с наибольшей степенью вероятности является основным. При этом рекомендуется принимать во внимание следующее:

а) отдавать предпочтение более тяжелой по характеру и последствиям нозологической форме и ее осложнениям, а в случае смерти больного - той нозологической форме, которая наиболее вероятно послужила первоначальной (основной) причиной смерти;

б) отдавать предпочтение процессу, который мог бы быть принят в качестве основной причины заболевания и обусловил последовательность развития других патологических процессов;

в) если трудно отдать предпочтение одному из имеющихся состояний, то выбирают более вероятное по частоте встречаемости в практике состояние.

Примером может служить случай, когда больной постинфарктным кардиосклерозом скончался от прогрессирующей сердечной недостаточности. На вскрытии у него также был обнаружен рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки без метастазов. Основным заболеванием явился «Постинфарктный кардиосклероз». Осложнением: - «Отек легких». Сопутствующим: - «Рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки».

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого комбинированного основного заболевания.

Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетающиеся заболевания;

в) комбинация основного и фонового заболевания.



Конкурирующие заболевания (одно или больше) представляют собой такие заболевания, которые каждое в отдельности само по себе или через осложнения в данный момент угрожают здоровью и жизни больного, либо могут вызвать смерть больного. Примером может служить ситуация, когда у больного имеется рак желудка с метастазами в органы и острый инфаркт миокарда, а также закрытая черепно-мозговая травма с массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Обоюдно утяжеляя состояние, все они значительно ускоряют наступление смерти больного. При этом чрезвычайно трудно или невозможно бывает определить, какое из этих заболеваний оказалось решающим для летального исхода.

Сочетанные (сочетающиеся, сочетательные) заболевания, отличающиеся тем, что каждое из них не является смертельным, однако развиваясь одновременно и усложняя патогенез, они через совокупность общих осложнений приводят к смертельному исходу. В качестве примера можно привести сочетание постинфарктного кардиосклероза и бронхоэктатической болезни.

Фоновое заболевание представляет собой нозологическую единицу, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений. Примером может служить сахарный диабет, выступающий как фоновое заболевание при туберкулезе, являющимся основным заболеванием; или коронарный атеросклероз и гипертоническая болезнь при инфаркте миокарда.

Иногда в рубрику фоновых заболеваний включают причины так называемых "вторых болезней" (например, спаечная болезнь после операции аппендэктомии. Основное заболевание: «Заворот кишок». Фоновое заболевание: «Спаечная болезнь после операции аппендэктомии»).

Но чаще "вторыми болезнями" называют (и к ним относят) патологические процессы или отдаленные последствия, возникающие после излечения от первоначального заболевания и протекающие по независящим от этого заболевания закономерностям (например, Основное заболевание: «Спаечная кишечная непроходимость после операции аппендэктомии»; или – «Посттуберкулезный кифоз»; или – «Демпинг-синдром после операции резекции желудка по поводу рака тела желудка» и т.п.).

Особый раздел регистрации основного заболевания представляют случаи, в том числе смертельные исходы, связанные, в основном, с диагностическими и лечебными вмешательствами. Иногда такие патологические процессы также относят к "вторым болезням", но в последнее время их все чаще стали называть "Ятрогенными болезнями", "Ятрогенной патологией", "Ятрогенией"22 коды большинства которых можно найти в классе XX МКБ-10.

К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно, в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

В случае летального исхода, когда осложнения наступили после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, они должны трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

Примером может служить случай, когда в качестве осложнения стероидной терапии, проводимой больному по поводу пузырчатки в обоснованных терапевтических дозах, развилась перфоративная острая язва желудка. Основным заболеванием будет: «Пузырчатка, леченная кортикостероидами в терапевтических дозах». Осложнением: «Острая стероидная перфоративная язва желудка»; «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит». Соответствующие строки свидетельства о смерти в данном случае будут заполнены следующим образом:

I а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Пузырчатка (L10.9).

В случае неблагоприятных результатов лечебных мероприятий, проводимых по ошибочному диагнозу, оформлять окончательный диагноз рекомендуется следующим образом: Основное заболевание: «Острая перфоративная язва желудка при лечении корикостероидами по поводу предполагаемой системной красной волчанки». Осложнение: «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит».

Свидетельство о смерти:



I а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Реакция на кортикостероиды, примененные в медицинских целях (Y42.0; R25.1).

Тот же принцип оформления окончательного диагноза следует соблюдать при констатации патологических процессов, а также летальных исходов, обусловленных внешними причинами заболеваемости и смертности, перечисленными в Классе ХХ МКБ-10, такими как: неблагоприятные реакции при применении лекарственных средств и вакцин, случайное нанесение повреждения больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и т.п. (например, Основное заболевание: «Перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены» (дата). Фоновое заболевание: «Парагрипп второго серотипа - по результатам посмертного иммунофлуоресцентного исследования». Осложнение: «Гемотампонада околосердечной сумки»).

Таким образом, основанное на вышеизложенных принципах составление окончательного диагноза с расположением патологических процессов в рубриках: «Основное заболевание»; «Осложнения»; «Сопутствующие заболевания» - значительно упростит обнаружение кода, статистическую обработку материала, а в случае необходимости, заполнение свидетельства о смерти. В свидетельство о смерти вносят причину смерти.

XX Всемирная ассамблея здравоохранения определила причины смерти, которые должны вноситься в свидетельство, как "все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акты насилия, которые вызвали любые такие травмы". Выделяют первоначальную (основную) причину смерти, а также непосредственную причину смерти. Для статистической разработки используется чаще всего одна "первоначальная причина смерти". Это - по МКБ-10 "болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти" или "обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму". "Первоначальная причина смерти" соответствует по своей сути термину "основное заболевание /или состояние/".



"Непосредственной причиной смерти" является по преимуществу осложнение основного заболевания. Некоторые специалисты выделяют так называемую "ближайшую причину смерти", практически представляющую собой характеристику терминального состояния (например, «Милиарный туберкулез (А19.1) – первоначально заболевание; Туберкулезный менингит – непосредственная причина смерти; Отек головного мозга – ближайшая причина смерти).

В правильно составленном окончательном клиническом диагнозе основное заболевание будет находиться на самом первом месте. Учитывая, что основное заболевание адекватно понятию основная (первоначальная, начальная) причина смерти, оно должно быть указано в свидетельстве о смерти в соответствии с установленным правилом последним.

Предпоследней упоминается непосредственная причина смерти, или осложнение основного заболевания. Наряду с этими процессами в свидетельство о смерти может быть внесен другой процесс, тесно связанный с непосредственной причиной смерти (в том числе так называемая "ближайшая причина смерти").

Следует только помнить, что в соответствии с рекомендациями МКБ-10 вовсе не обязательно заполнять все строки свидетельства о смерти и все 3 строки (а, б, в) I-ой части пункта 8. Запись причины смерти может ограничиваться строками «а)» или «б)». Например, «Корь, осложненной пневмонией», при этом в строке "а)" будет указана «Пневмония», в строке "б)" – «Корь»; или, если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть: а) «Сальмонеллез» (А 02.0).

Во II части пункта 8 записывают другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. Сюда же, в частности, в случае формулировки комбинированного основного заболевания вносят второе (по порядку) заболевание, фигурирующее как конкурирующее, а также сочетанное или фоновое заболевание. Ряд заболеваний вносятся в пункт II свидетельства о смерти обязательно. Это положение особенно важно при ведении определенных регистров. Например, при ведении регистра сахарного диабета при любых его проявлениях сведения заносятся в упомянутый пункт II.

В каждый строку (а, б, в) может быть внесено только одно заболевание, состояние, или осложнение.

Более подробно принципы заполнения свидетельства о смерти (а также принципы кодирования причин смерти) изложены в книге " Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем" (1995)23.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница