Детские болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия Красноярск 2012 (076) ббк 57. 3 Д 38 Детские болезни



страница1/34
Дата30.04.2016
Размер2.18 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

“Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации”

Детские болезни
сборник ситуационных задач с эталонами ответов

для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по специальности

060103 – Педиатрия

Красноярск

2012

УДК 616-053.2/.5(076)


ББК 57.3

Д 38


Детские болезни: сборник ситуационных задач с эталонами ответов для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по спец. 060103 – Педиатрия / сост. Н. А. Ильенкова, Г. П. Мартынова, Н. Л. Прокопцева и др. – Красноярск : КрасГМУ, 2012. – 298 с.

Составители: д.м.н., проф. Ильенкова Н.А.; д.м.н., проф. Мартынова Г.П.; к.м.н., доц. Прокопцева Н.Л.; к.м.н., доц. Нейман Е.Г.; к.м.н., асс. Чикунов В.В.; к.м.н., доц. Шитьковская Е.П.; к.м.н., доц. Фалалеева С.О.; к.м.н., доц. Бычковская С.В.; к.м.н., асс. Борисова М.В.; к.м.н., доц. Авдеева Р.А.; д.м.н., доц. Галактионова М.Ю., к.м.н., доц. Чистякова И.Н.; к.м.н., доц. Богвилене Я.А.; д.м.н. проф. Корецкая Н.М.; к.м.н., доц. Большакова И.А.; д.м.н. проф. Юрчук В.А., к.м.н., доц. Портнягина Э.В., асс. Складнева В.О.


Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 060103 – Педиатрия.

Рецензенты:

Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера, д.м.н., профессор Н.И. Аверьянова.


Зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинскаяй академия» Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор М.А. Скачкова

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 5, от 24.02.2011 г.)




КрасГМУ


2012

ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………

4

1. Ситуационные задачи




Неонатология …………………………………………………………..

5

Болезни детей раннего возраста………………………………………

11

Кардиология……………………………..…………………………….

19

Пульмонология……………………….………………………………

26

Нефрология……………………………………………….……………

33

Гематология..…………………………………………………………

40

Гастроэнтерология……………………………………………………

45

Эндокринология…………………….…………………………………

54

Поликлиническая педиатрия…………………………………………

58

Детские инфекционные болезни……………………………………

71

Туберкулез……………………………………………………………

101

Детская хирургия……………………………………………………

105

2. Эталоны ОТВЕТОВ К Ситуационным задачАМ




Неонатология …………………………………………………………

126

Болезни детей раннего возраста………………………………………

142

Кардиология……………………………..……………………………

157

Пульмонология……………………….………………………………

165

Нефрология……………………………………………….……………

172

Гематология..…………………………………………………………

180

Гастроэнтерология……………………………………………………

186

Эндокринология…………………….…………………………………

198

Поликлиническая педиатрия…………………………………………

203

Детские инфекционные болезни……………………………………

217

Туберкулез……………………………………………………………

266

Детская хирургия………………………………………………………

269



ВВЕДЕНИЕ
Сборник сиитуационных задач предназначен для выпускников медицинских высших учебных заведений по специальности 060103 – Педиатрия.

Ситуационные задачи составлены по всем заболеваниям, которые должны знать выпускники медицинских ВУЗов по специальности 060103 – Педиатрия.

Задачи и вопросы к ним построены так, что выпускники во время собеседования могут показать свои знания по всем разделам детских болезней (неонатология, болезни раннего детского возраста, кардиология, пульмонология, нефрология, гематология, гастроэнтерология, эндокринология), инфекционных болезней в детском возрасте, туберкулезу, детской хирургии, а также по организации догоспитальной неотложной помощи, по вопросам поликлинической педиатрии, первичной и вторичной профилактике болезней в детском возрасте.

Ситуационные задачи могут быть использованы для обучения и текущего контроля знаний студентов IV, V, VI курсов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений, а также для подготовки к третьему этапу итоговой государственной аттестации (собеседованию).



ситуационные задачи
Неонатология
Задача № 1

Девочка от первой беременности, срочных родов на 4-ые сутки жизни находится в родильном доме.

Масса тела при рож­дении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу после рождения, сосала хо­рошо. На 3-и сутки появилась желтушность кожи.

При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосёт хорошо, крик громкий. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожа чистая, умеренно иктеричная, пупочная ранка без воспалительных изменений. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны ясные, живот мягкий, безболезненный, печень по правой переднеподмышечной линии 1 см; по правой среднеключичной 1 см; по срединной 1/3, селезёнка не пальпируется. Стул жёлтого цвета.

Группа крови матери А(II), Rh-положительная.

Группа крови ребенка 0(I), Rh-положительная.



Клинический анализ крови: Нb - 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п.-0,94, Лейк-9,0х109/л, п/я-5%, с-42%, э-1%, л-47%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.

  1. Поставьте диагноз с обоснованием.

  2. Каково происхождение желтухи в данном случае?

  3. Проведите дифференциальный диагноз транзиторной и гемолитической желтухи у новорождённого.

  4. Обозначьте показания для консультации новорождённого с желтухой невропатологом.

  5. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка? Как кормить этого ребенка?


Задача № 2

Мальчик, 1-ые сутки жизни, находится в родильном доме.

У матери А (II) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность за­кончилась срочными родами 3 года назад.

Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания, гемо-динамическими нарушениями 1 А степени. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пупови­ны и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.

При дополнительном обследовании:

билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

Hb периферической крови, определенный сразу после рождения, 129 г/л.


  1. Поставить диагноз и обосновать.

  2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диаг­ноза.

  3. Каков патогенез настоящего заболевания?

  4. Назначьте и обоснуйте лечение.

  5. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике.


Задача № 3

Мальчик, 3-и сутки жизни, поступил в отделение патологии новорождённых из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение». Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Мать страдает гастритом, дисфункцией билиарного тракта. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели. Роды на 38-й неделе. Масса тела при рождении 2800 г, длина 48 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении среднетяжелое за счет синдрома угнетения. К груди приложен на 1-е сутки, но у матери гипогалактия. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью крови и ме­лена. Несмотря на проводимую терапию, мелена сохранялась и ребенка перевели в ста­ционар.



При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположен­ное пупочное кольцо, кожные покровы слегка иктеричны, в легких дыха­ние пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безбо­лезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе: ребенок вялый, реф­лексы новорождённого угнетены, мышечный тонус быстро истощается, при нагрузке появляется тремор рук.

Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,4x1012/л, Ц.п. - 0,94, тромб- 310,0х109/л, Лейк-5,9х10/9л, п/я-3%, с - 51%, л - 38%, м - 8%, СОЭ –2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке - 2 минуты. Время свертывания по Бюркеру: начало - 3,5 минуты, конец - 7 минут. Коагулограмма: каолиновое время - 100" (норма - 40-60"), АЧТВ - 90" (норма - 40-60"), протромбиновое время по Квику - 26" (норма - 12-15"), тромбиновое время - 30" (норма - 28-32"), протромбиновый комплекс - 25%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48,4 г/л, билирубин: непрямой - 196 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, калий -4,8 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, ACT - 38 ед., АЛТ - 42 ед.

Нейросонограмма: рисунок извилин и борозд сглажен. Эхогенность подкорковых ганглиев несколько повышена. Глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - до 6 мм).

  1. Обоснуйте диагноз, укажите факторы риска развития заболевания.

  2. Тактика врачей родильного дома.

  3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз данного случая?

  4. Назначьте лечение.

  5. Тактика диспансерного наблюдения, как провести вакцинацию на первом году жизни?


Задача № 4

Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорождённых по направлению районной поликлиники. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.



При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожа бледно-розовая с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб- 270х109/л, Лейк - 17,2x109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л -24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л.

  1. Поставьте диагноз, обоснуйте.

  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

  4. Назначьте лечение, дайте рекомендации по уходу.

  5. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.


Задача № 5

Девочка 3., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: подъем температуры до 38,0°С, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован.



При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха выслушиваются крепитация. Границы относительной сердечной тупости: прав. - по прав. парастернальной линии, лев. - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верх. - второе ребро. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин. Живот вздут, печень +1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы снижены.

Общий анализ крови: Нb - 174 г/л. Эр –5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб - 268,0xl09/л, Лейк - 7,1х109/л, п/я - 10%, с - 61%, э - 1%, л - 19%, м – 9%. СОЭ - 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм рт.ст., рСО2 - 72 мм рт.ст., рН - 7,3, BE - -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SB - 12 ммоль/л, ВВ - 29 ммоль/л.

Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа.

Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка справа в S6-S7 выявляется участок инфильтративного затемнения легкого.

  1. Поставьте диагноз.

  2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

  3. Назначьте лечение.

  4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию до 3 месяцев?

  5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев­монией.


Задача № 6

Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме.



Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), про­текала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обсле­довании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й пе­риод - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 6 часов. Околоплод­ные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 бал­лов. Масса тела при рождении 1900 г, длина тела 45 см, окружность голо­вы - 29 см, грудной клетки - 26 см. В родильном блоке проводилась са­нация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, ко­нечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пу­зыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. То­ны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластической кон­систенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный то­нус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита.

Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови: Нb - 152 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Ц.п. - 0,94, тромб – 180,0х109/л, лейк – 8,0х109/л, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с - 38%, л - 29%, м - 16%, СОЭ - 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.

  1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

  2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза, предположите результаты.

  3. Какова тактика неонатолога родильного дома?

  4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данный случай?

  5. Составьте план лечения, диспансерного наблюдения, вакцинации на 1-м году жизни.


Задача № 7

Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 37-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов 8 часов 15 минут, 2-й - 30 минут, без­водный промежуток - 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина - 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго - 2600 г, 46 см и 7/7 баллов соответственно.



При осмотре в детской у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожные покровы ярко розовые, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы умеренный синдром угнетения.

При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка Hb составил 146 г/л, Ht - 42%; у 2-го ребенка Нb составил 233 г/л, Ht - 73%.



  1. О какой патологии можно думать в данном случае?

  2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза?

  3. Какие изменения можно выявить у этих детей при проведении НСГ, и чем они обусловлены?

  4. Какие осложнения могут возникнуть в обоих случаях, и чем они обусловлены?

  5. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обо­им детям.


Задача № 8

Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экс­тренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально рас­положенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. В согласии с протоколом реанимации новорождённых в родильном зале и в палате интенсивной терапии прово­дился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.



При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание вы­раженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сер­дечных тонов, печень и селезенка не увеличены, ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорождённого угнетены.

При исследовании по cito периферической крови уровень Нb - 90 г/л.



  1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.

  2. Какие осложнения возможны в данном случае?

  3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

  4. Назначьте лечение.

  5. Каков прогноз у этого больного? Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?

Болезни детей раннего возраста
Задача № 9

Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступа судорог с остановкой дыхания и циа­нозом. Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчич­ников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты. Во время осмотра участковым педиатром активно сопротивлялась, кричала. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - II межреберье, левая - по левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селе­зенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых сим­птомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.



Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л (норма – 1,1-1,2), кальций общий - 1,6 ммоль/л (норма – 2,2-2,7), фосфор – 1,3 ммоль/л (норма – 1,3-2,1), АлТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

Исследование спинномозговой жидкости: ликвор вытекает часты­ми каплями, прозрачность - прозрачная, белок - 160 мг/л, цитоз - 2 в 3 мкл: нейтрофилы - 0%, лимфоциты - 2%.


  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребен­ка?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз?

  4. Какие мероприятия Вы сочли бы первичными и неотложными?

  5. Чем опасен судорожный синдром?


Задача № 10

Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес. беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес. кормился грудью матери, с 2 мес. - питание искусственное, адаптированными смесями, с 3 мес. - в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 мес.) болел ОРВИ, редко бывал на свежем воздухе. Заболевание началось с 1,5 мес., когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ.

При осмотре: температура тела 36,7°С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы - 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке и в V точке. ЧСС -136 уд/мин. Печень + 4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из подреберья. Стул через день, "овечий". Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано.

Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,5х1012/л, Лейк. - 7,5х109, п/я - 2%, с - 31%, э - 1%, л - 63%, м - 3%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65,0 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, кальций - 2,0 ммоль/л, фосфор 1,1 ммоль/л, ЩФ - 950 Ед/л (норма - до 600).

Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.


  1. Ваш диагноз?

  2. Что способствовало развитию заболевания у этого ребенка?

  3. Ваши представления о патогенезе заболевания.

  4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

  5. Как проводить лечение?


Задача № 11

Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выра­женными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, проте­кавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рожде­нии 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пю­ре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2. Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2х2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". Тоны сердца слегка приглу­шены, ЧСС - 150 уд/мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влаж­ные хрипы. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги.



Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,Зх1012/л, Ц.п. – 0,8, Ретик. -2%, Лейк. - 7,0х109/л, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет - светло-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эрит­роциты - нет.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

  3. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровня кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?

  4. Каков патогенез развития судорожного синдрома?

  5. Какова терапия этого заболевания?


Задача № 12

Ребенок 2 месяцев. Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повы­шением АД во второй половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармлива­нии. В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени. Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей, мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см из-под реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета.



Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр –5,1х1012/л, Ц.п. - 0,58, Ретик.- 0,2%, Лейк - 8,8х109/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ 2 мм/час.

Посев кала на патогенную флору: отрицательный.

Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность- 1,012, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 58,5 мкмоль/л, прямой - 21,0 мкмоль/л, общий белок - 57,0 г/л, альбумины - 36 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, холестерин - 2,2 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), АЛТ - 21 Ед, ACT - 30 Ед, глюкоза - 3,5 ммоль/л.

Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы.

  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Укажите причину и основные патогенетические механизмы заболевания.

  3. Назначьте лечение. Особенности диетотерапии при этом заболевании?

  4. Каковы принципы назначения питания у детей с белково-энергетической недостаточностью?

  5. Назначьте вскармливание данному ребенку с учетом степени белково-энергетической недостаточности.


Задача № 13

Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).



Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 6аллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью "Агу", с 5 месяцев введен прикорм - манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

Общий анализ крови: Нb - 85 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц. п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк - 7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет). Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

  3. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

  4. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?

  5. Каким препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение при терапии подобных состояний?


Задача 14

У мальчика 2,5 лет, после употребления в пищу ухи появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула. Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились в 3 месяца после введения в пищу адаптированной молочной смеси, был переведен на гипоаллергенную смесь – высыпания на коже уменьшились, но совсем не прошли. После года кожные высыпания стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи, беспокоит выраженный зуд. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает бронхиальной астмой. При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы сухие, отмечается диффузное шелушение. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический". В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.



Общий анализ крови: Нb - 112 г/л, Эр – З,2х1012/л, Лейк - 7,0х109/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час.

Специфический JgE: титр антител к pыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80).

Радиоаллергосорбентный тест (PACT): уровень общего IgE в сыворотке крови 910 МЕ/л (норма - до 100 МЕ/л).

  1. Поставьте диагноз.

  2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

  3. Назначьте лечение.

  4. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?

  5. Назовите принципы питания детей 1-го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока.


Задача № 15

Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 мес., затем переведен на кормление молочной смесью "Малютка". С 4 мес. получает манную кашу.

С 2 мес. потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражитель­ность.

Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышеч­ный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3 х 3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена в переднее-заднем направлении, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки". Границы сердца: правая - по пра­вой парастернальной линии в III межреберье, верхняя – нижний край второго ребра по левой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в IV межреберье. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В лег­ких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмеча­ется расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: не переворачивается, двигательная актив­ность снижена.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3 x l012/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, п/я - 3%, с - 23%, э - 4%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: эпителия - нет, слизи - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.


  1. Сформулируйте диагноз.

  2. В чем причина развития заболевания? Какие факторы способствуют развитию патологического процесса при данном заболевании?

  3. Какие изменения костей характерны для острого течения заболевания, какие – для подострого?

  4. Какие изменения в биохимическом анализе крови и мочи, а также какие рентгенологические изменения в трубчатых костях следует ожидать при данном заболвании?

  5. Назначьте лечение.


Задача № 16

Девочка 3., 1 года, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.



Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53. Мать госпитализировала ребенка лишь в настоящее время, спустя 2 недели после рекомендации педиатра. Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью "Малютка" (мать - студентка дневного отделения университета). С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны.

При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяже­лое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленова­той окраски. В углах рта "заеды". В легких пуэрильное дыхание с жест­коватым оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края под­реберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, обще­мозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Психофизическое раз­витие соответствует возрасту 9-10 мес. Масса тела ребенка 10 кг.

Общий анализ крови: Нb - 60 г/л, Эр - 2,6 xl 012/л, Ц.п. - 0,63, Ретик. -2,9%, Лейк –7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -14 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина -3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, на­трий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо - 4,1 мкмоль/л (норма -10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

      1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

      2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

      3. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

      4. Показано ли переливание эритромассы при данном заболевании и почему?

      5. Каковы особенности диетотерапии при данном заболевании?


Кардиология
Задача № 17

Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена про­цедура Рашкинда (закрытая атриосептотомия). С 3 месяцев и до настоя­щего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол", деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - П ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

Общий анализ крови: Нb - 148 г/л, Эр - 4,9xl012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк -6,3х l09/л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, бе­лок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма -до 0,200).


  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтвер­ждения диагноза.

  3. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?

  4. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов? Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется при данном пороке?

  5. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца.


Задача № 18

Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался соответственно возрасту, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.

Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.

При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см2, перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,lxl012/л, Лейк - 5,0хl09/л, п/я - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол альфа составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL, V5, V6 отведениях, RV5
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ- 60%.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%.


  1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

  2. Оцените представленные результаты обследования.

  3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку? Какой биохимический показатель крови надо определить для под­тверждения диагноза?

  4. Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Окажите неотложную помощь в случае развития отека легких.


Задача № 19

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с по­лиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было фор­мирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок раз­литой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева опреде­ляется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кна­ружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и зани­мающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глу­бокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.



Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Лейк – 10,0хl09/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм; признаки перегрузки левого желудочка и ле­вого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

  1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

  2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

  3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сер­дечно-сосудистой системы.

  4. Составьте план лечения данного больного.

  5. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.


Задача № 20

Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противо­воспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.



Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,2xl012/л, Лейк - 15,0хl09/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,06%о, лейк. - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумин 48%, глобулины: альфа 1 - 11%, альфа 2 - 10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Какие еще обследования следует провести больному?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

  4. Составьте план лечения больного.

  5. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии? Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.



Задача № 21

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюда­лась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпи­руются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, ды­хание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в по­ложении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Перифериче­ская пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 4,6xl012/л, Лейк - 5,1хl09/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа 1- 4%, альфа 2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0, 2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение элек­трической оси сердца.


  1. Поставьте предварительный диагноз больной.

  2. Составьте план обследования.

  3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболе­вания?

  4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

  5. Наметьте план лечения больной. Оказание неотложной помощи при развитии гипертонического криза.


Задача № 22

Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость. Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с пере­несенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохра­няющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными забо­леваниями, протекавшими относительно нетяжело. При поступлении состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупо­сти: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, пе­чень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.



Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр - 4, 2xl012/л, Тромб - 90хl09/л, Лейк – 1,5х l09/л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0, 33%о, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфа 1 - 5%, альфа 2 - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460.

Клиренс по креатинину - 80 мл/мин.

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

  3. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания и есть ли его признаки у больного?

  4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, что бы подтвердить диагноз?

  5. Назовите принципы лечения данного заболевания.


Задача № 23

Больной А., 13 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 39,2С, боли и припухлость голеностопных и лучезапястных суставов. За три недели до настоящих жалоб перенес ангину.

Объективно: состояние средней тяжести, границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены, на верхушке короткий нежный систолический шум. К концу 3-й недели суставной синдром купировался, тоны сердца стали громче, на верхушке появился дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: НЬ - 110 г/л, Эр. – 4,3х1012/л, L - 8,2 х 109/л, п/я-4%, с-54%, э-3%, л-36%, м-3%, СОЭ - 35 мм/час, серомукоид 1,0, СРБ +++.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,17 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.


  1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

  2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

  3. План лечения.

  4. Прогноз у данного больного.

  5. Какие морфологические изменения являются маркерами данного заболевания?

Задача № 24


Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница