Детские болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия Красноярск 2012 (076) ббк 57. 3 Д 38 Детские болезни



страница15/34
Дата30.04.2016
Размер2.18 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   34

Эталон ответа к задаче № 10


  1. Ваш диагноз?

Осн. д-з: Рахит III степени (тяжелый), период разгара, подострое течение.

Соп д-з: Дефицитная анемия легкой степени.



  1. Что способствовало развитию заболевания у этого ребенка?

У данного ребенка развитию рахита способствовали:

  • пренатальные факторы (неправильное питание, дефицит солнечного облучения ма­тери во время беременности, осложненное течение беременности) способствовали недостаточному запасу витамина Д в организме ребенка

  • пищевые факторы (ранний перевод на искусственное вскармливание, неправильное вскармливание (молочно-мучная диета))

  • редкое пребывание на свежем воздухе и, следовательно, недостаток солнечного об­лучения

  1. Ваши представления о патогенезе заболевания?

Патогенез заболевания (рахита): Недостаток витамина Д вызывает снижение синтеза калыцийсвязывающего белка и всасы­вание солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывает снижение синтеза цитратов в тканях. Гипокальциемия ведет к усилению функции околощитовидных желез. Паратгормон тормозит реабсорбцию фосфа­тов в почках, кроме этого при дефиците витамина Д неорганический фосфор не отщепля­ется от органических соединений, содержащихся в пище, развивается гипофосфатемия, способствующая ацидозу и нарушению белкового обмена. В результате происходит деми­нерализация костей, разрастание остеоидной ткани. Нарушается проникновение кальция в мышцы и развитие мышечной гипотонии. В результате нарушения синтеза белков (фер­ментов в том числе) происходит нарушение функции ЦНС, ЖКТ, печени. Имеется дефи­цит витаминов А, Е, B1,B5,B6,C, меди, цинка, магния, железа, что способствует развитию анемии (чаще железодефицитной) Т.к. витамин Д обладает иммуномодулирующим эффек­том, при его недостатке развивается снижение иммунитета.

  1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с так называемыми рахитоподобными заболеваниями

  • витамин-Д-зависимый рахит (I и II тип)

  • витамин-д-резистентный рахит (фосфат-диабет)

  • синдром Дебре-де Тони-Фанкони

  • первичная хондродистрофия

  • врожденная ломкость костей

  1. Как проводить лечение?

Лечение:

  • организация правильного режима (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 ча­сов в день, регулярное проветривание помещения);

  • адаптированное питание (адаптированная молочная смесь, своевременное введение овощных, злаковых, кисломолочных, фруктовых, мясных блюд соответственно возрасту);

  • витамин Д начать с дозы 2000 ME в день в течение 3-5 дней, постепен­но довести до 5000 ME в день (например, холекальциферол (Аквадетрим) водный раствор - по 10 кап в день (в 1 кап. - 500 ME)), курс лечения – 30-45 дней. После окончания лечебного курса переходят на прием профилактических доз (400-500 ME в день) ежедневно в течение 2-2,5 лет, исключая летние месяцы;

  • препараты кальция в течение 3 недель (предпочтение отдается кальцию карбонату – в 1 г соли содержится 400 мг кальция) из расчета 50 мг/кг/сут;

  • цитратная смесь - по 1 ч.л. х 3 раза в день;

  • препараты, уменьшающие вегетативные нарушения (например, аспаркам - 1/3 таб х 3 раза в день);

  • препараты стимулирующие метаболические процессы (например, левокарнитин – 2-3 кап 1 раз в день);

  • препараты для коррекции обмена фосфора в течение 3-4 недель (например, кальция глицерофосфат – 50 мг 2-3 раза в сутки внутрь);

  • занятие лечебной физкультурой, массаж через 2 недели после начала медикаментозной терапии в течение 1,5-2 мес.

Эталон ответа к задаче № 11


  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн. д-з: Спазмофилия, явная форма, эклампсия;

Соп. д-з 1: рахит III степени, стадия разгара, подострое течение;

Соп. д-з 2: гипохромная анемия.


  1. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Для подтверждения диагноза необходимы:

  • биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);

  • уровень паратиреотропного гормона в плазме;

  • биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты);

  • денситометрия;

  • рентгенограмма голени и предплечья;

  • ЭКГ.

  1. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровня кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?

Следует ожидать при спазмофилии – смещение рН крови в сторону алкалоза; гипокальциемию и нормо- или гиперфосфатемию.

  1. Каков патогенез развития судорожного синдрома?

Возникновение судорог при спазмофилии обусловлено повышенной возбудимостью как центральной, так и периферической нервной системы, главным образом нервно-мышечного аппарата. Этому способствует нарушение ионного равновесия из-за гипокальциемии, гиперфосфатемии и алкалоза. При повышении щелочности крови уменьшается ионизация кальция. Именно снижение количества ионизированного кальция (даже при нормальном уровне общего кальция) имеет решающее значение. Возможно, возникновению судорог способствует также наблюдающийся при рахите и усиливающийся при спазмофилии недостаток витамина В1. При этом возникают резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, способствующей появлению судорог. Тетания может быть обусловлена также недостатком магния.

  1. Какова терапия этого заболевания?

Лечение спазмофилии:

А) при судорогах



  • ингаляции кислорода

  • В/в медленно (со скоростью 1 мл/мин) ввести кальция глюконат (1 мл/кг 10% р-ра), предварительно растворив в таком же объеме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

  • при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение кальция глюконата в той же дозе;

  • в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

  • При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг ввенно струйно;

  • С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно кальция карбонат из расчета 50 мг/кг/сут чистого кальция).

Б) При отсутствии грудного молока кормить адаптированными молочными смесями (в т.ч. кисломолочными). Максимально сократить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увеличить количество овощного прикорма.

Г) спустя 3-4 дня после судорог следует назначить витамин Д в дозе 5000 МЕ в день (10 кап. Аква-Д-трим) в течение 30-45 дней. Затем дозу препарата уменьшают до профилактической (400-500 МЕ ежедневно) и дают до 3 летнего возраста, исключая летние месяцы.




Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   34


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница