Детские болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия Красноярск 2012 (076) ббк 57. 3 Д 38 Детские болезни



страница17/34
Дата30.04.2016
Размер2.18 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   34

Эталон ответа к задаче № 13


1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Железодефицитная анемия средней степени тяжести.



2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? Развитию заболевания у данного ребенка способствовали:

  • Дефицит железа в организме матери во время беременности

  • Недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, ис­пользование неадаптированных молочных смесей, несвоевременное и неправильное вве­дение прикормов, вскармливание коровьим молоком, молочно-вегетарианский рацион, не­сбалансированная диета, лишенная мясных продуктов).

  1. Какое лечение необходимо назначить ребенку? А) Необходимо лечение пероральными препаратами железа, желательно в жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер). Суточная лечебная доза составляет 6 мг х массу в кг). Масса ~ 10 кг. Суточная доза = 6x10=60 мг. Для приема полной терапевтической до­зы необходимо 6 мл сиропа Феррум Лек в сутки (т.к. 1 мл содержит 10 мг элементарного же­леза). Курс лечения 6-10 недель.

Б) Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.

В) Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.



  1. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании? Длительность основного курса лечения железодефицитной анемии препаратами железа зависит от степени тяжести анемии. Критерием отмены препарата является восстановление депо железа - уровня сывороточного ферритина. Прием терапевтической дозы происходит до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов крови (6-10 неделя от начала терапии в зависимости от степени тяжести анемии). После достижения нормальных уровней гемо­глобина для создания депо железа в организме целесообразно продолжать ферротерапию: при анемии легкой и средней степени – 3-6 недель (суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 2-3 мг/кг), при анемии тяжелой степени – 4-8 недель (суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 2-3 мг/кг).

  2. Каким препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение при терапии подобных состояний? В настоящее время для лечения железодефицита отдается предпочтение препаратам железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Феррум Лек, Мальтофер). Преимущественно используются препараты железа для перорального приема, у детей ран­него возраста лучше использовать препараты, выпускаемые в жидкой форме. Эти препараты удобны тем, что имеют высокую биодоступность, их прием не требуется сочетать с приемом пищи, не требуют методики постепенного наращивания дозы, т.к. обладают высокой безопасностью, имеют хорошие органолептические свойства.



Эталон ответа к задаче № 14


  1. Поставьте диагноз. Пищевая аллергия: острая крапивница, синдром оральной аллергии, аллергический энтерит. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение, обострение.

  2. Каковы механизмы развития аллергических реакций? Механизмы развития аллергических реакций:

  • Проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения цело­стности биологических мембран

  • Увеличение продукции общего и специфических JgE-антител

  • Фиксация образовавшихся JgE к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении АГ (аллерген) распознается фиксированными на тучной клетке (ТК) антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождени­ем предсушествующих медиаторов (медиаторов, которые там уже находились), в том чис­ле гистамина, серотонина, кининов, которые обуславливают развитие ранней (или быст­рой) фазы аллергического ответа. Некоторые из них (например, гистамин) вызывают внешние клинические проявления: сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, стимуляция нервных окончаний. Другие видоизме­няют состояние ткани, подготавливая ее к пролонгации процесса аллергической реакции. Некоторые медиаторы обладают противогистаминной активностью и способностью ингибировать действие лейкотриенов. Таким образом, предсуществующие в ТК медиаторы вы­зывают, во-первых, внешние проявления аллергической реакции, во-вторых, подготавли­вают ткань к пролонгации всего аллергического процесса, в-третьих, оказывают в какой-то степени сдерживающее влияние на дальнейшее продолжение аллергической реакции, что может привести к спонтанному завершению аллергического процесса.

  • Несколько позже в ходе активации ТК образуются новые медиаторы - простогландины, тромбоксан, лейкотриены, фактора активации тромбоцитов, которые участвуют в фор­мировании поздней фазы аллергического ответа (они способствуют развитию хроническо­го аллергического воспаления, усилению неспецифической гиперреактивности и поддер­жанию обострений).

3. Назначьте лечение. Лечение:

  • диетотерапия

  • контроль за окружающей средой

  • антигистаминные препараты 2 поколения (цетиризин по 5 кап х 2 раза в день) длительно – до 3 месяцев, мембранстабилизирующие (налкром 100 мг (1 капсула) х 3 раза в день за 30 мин до еды - предупреждает развитие аллергических реакций на уровне ЖКТ)

  • препараты, улучшающие функцию органов пищеварения (панкреатин 0,25 г х 3 раза перед едой)

  • наружная терапия - эмульсия Адвантан, лечебная косметика (локобейз липокрем, топикрем, экзомега и т.д.).

  1. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)? При реакции I типа сенсибилизация тканей связана с фиксацией комплексов антител-реагинов (IgE - главного компонента аллергической реакции немедленного типа) антиге­нов на поверхности ТК и выбросом ими биологическиактивных веществ (гистамина, серотонина) или синтезом последних другими клетками. Реагирование этого типа лежит в ос­нове атопии. Б/а вещества обуславливают развитие ранней (или быстрой) фазы аллергиче­ского ответа. Некоторые из них (например, гистамин) вызывают внешние клинические проявления: сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, гипер­секреция слизи, стимуляция нервных окончаний (зуд).

  2. Назовите принципы питания детей 1-го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока. Принципы вскармливания детей 1 го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока: аминокислотные смеси (Неокейт) до 6 недель, затем гидролизаты казеина или сывороточных белков (Пепти ТСЦ, Алфаре, Нутрамиген, Прегестемил) до 6 месяцев, затем молочные смеси, при ухудшении состояния - возврат к исходному типу питания.


Эталон ответа к задаче № 15

  1. Сформулируйте диагноз. Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение.

  2. В чем причина развития заболевания? Какие факторы способствуют развитию патологического процесса при данном заболевании?

Причина развития заболевания – дефицит витамина Д и его активных метаболитов.

Развитию рахита способствуют:

А) Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе.

Б) Пищевые факторы:



  • искусственное вскармливание неадаптированными смесями

  • длительное молочное вскармливание

  • преимущественно вегетарианское вскармливание

В) пренатальные факторы:

  • осложненное течение беременности с плацентарной недостаточностью

  • нерациональное питание и режим жизни беременной

  • недоношенность, многоплодная беременност

Г) синдром мальабсорбции, т.к. нарушается утилизация жиров, а следовательно и всасывание витамина Д, а также минеральных веществ. Кроме этого нарушается синтез кальциийсвязывающего белка в стенке кишечника и синтез 1,25-дигидрохолекальциферола.

Д) активная терапия антиконвульсантами

Е) эндогенный и экзогенный дефицит минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, медь) в совокупности с дефицитом витамина Д

Ж) заболевания почек, например почечная недостаточность с нарушением или полным отсутствием выработки 1,25-дигидрохолекальциферола.

У данного ребенка развитию патологического процесса способствовало неправильное вскармливание (сведений о других причинах нет)


  1. Какие изменения костей характерны для острого течения заболевания, какие – для подострого?

Для острого течения рахита характерна остеомаляция костной системы,

Для подострого – остеоидная гиперплазия, одновременное наличие у ребенка поражения костей в разные периоды первого года жизни ( череп деформируется в первые 3 месяца жизни, грудная клетка – в 3-6 месяцев, нижние конечности – во втором полугодии.



  1. Какие изменения в биохимическом анализе крови и мочи, а также какие рентгенологические изменения в трубчатых костях следует ожидать при данном заболевании?

В б/х анализе крови должно быть:

  • снижение фосфора сыворотки до 0,65 ммоль/л и ниже (норма 1,5-1,8)

  • снижение кальция до 2,0 – 2,2 ммоль/л (норма 2,2-2,7 ммоль/л)

  • повышение соотношения кальция и фосфора в сыворотке до 3:1 – 4:1 ( норма 2:1)

  • повышение активности щелочной фосфотазы выше 400 ЕД/л

  • уменьшение содержания лимонной кислоты ниже 62 ммоль/л

В б/х анализе мочи следует ожидать:

  • аминоацидурию

  • фосфатурию

  • кальциурию (выше 10 мг/кг в сутки)

Рентгенологически в трубчатых костях должны быть следующие изменения:

  • остеопороз в области энхондрального окостенения,

  • зона обызвествления становится не выпуклой, а более горизонтальной, постепенно сглаживается, делается неровной, бахромчатой,

  • щель между эпифизом и диафизом увеличивается за счет расширяющегося метафиза,

  • эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, т.к. периостальное окостенение нарушается меньше энхондрального,

  • ядра окостенения головок трубчатых костей появляются своевременно, но на рентгенограмме выявляются менее отчетливо вследствие нарушения темпов окостенения,

  • нередко бывают поднадкостничные переломы по типу зеленой веточки – надломы коркрвого слоя с небольшим продольным смещением на вогнутой стороне искревленной кости.

  1. Назначьте лечение.

Лечение:

  • Организация правильного режима дня, достаточный отдых

  • Устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.)

  • Ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов

  • Регулярное проветривание помещения, где находится ребенок

  • Кормление:

  • Адаптированные смеси (содержание витамина Д 400 МЕ в 1 л в комплексе с другими витаминами)

  • Кисломолочные смеси в количестве ½-1/3 суточного объема

  • Препараты витамина Д (например, вигантол):

  • Лечебная доза витамина Д – 2500-5000 МЕ (5-10 кап) в сутки, курс лечения –30-45 дней

  • После окончания курса лечения доза витамина Д снижается до профилактической (400-500 МЕ), применяется ежедневно с октября по апрель в течение 2-2,5 лет

  • Метаболические препараты (левокарнитин – 2-3 кап 1 раз в день) в течение 1-3 месяцев

  • Препараты кальция - препараты кальция в течение 3 недель (предпочтение отдается кальцию карбонату – в 1 г соли содержится 400 мг кальция) из расчета 50 мг/кг/сут;

  • Препараты, корректирующие обмен фосфора (кальция глицерофосфат – 50 мг 2-3 раза в сутки внутрь) применяют в течение 3-4 недель

  • Цитратная смесь (по 1 ч.л. 3 раза в день в течение 10-12 дней.) – для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике

  • Бальнеолечение (хвойные ванны по 8-10 мин ежедневно – 10-15 процедур)

  • Массаж, лечебная физкультура, закаливание назначают через 2 недели после начала медикаментозной терапии в течение 1,5-2 мес.


Эталон ответа к задаче № 16

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Диагноз: Железодефицитная анемия, тяжелой степени.

Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи; на основании анамнеза: ребенок находился на раннем неправильном искусственном вскармливании, получал молочнорастительную пищу, мясные продукты в рационе отсутствоволи; отмечалось извращение вкуса; при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53; на основании объективных данных - девочка вялая, почти безразлична к окружающему, кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком, ушные раковины на просвет желтовато-зеленова­той окраски, в углах рта "заеды", тоны сердца приглушены, систолический шум мягкого тембра, увеличение печени, отставание психомоторного развития; на основании лаботарорных данных - снижение Нb до 60 г/л, Эр - до 2,6 x l 012/л, снижение ЦП, ускорение СОЭ, в б/х анализе крови – снижение уровня сывороточного железа и повышение ОЖСС.



  1. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? Недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, вскармливание козьим молоком, молочно-вегетарианский рацион, несбалансированная диета, лишенная мясных продуктов).

  2. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

А) Учитывая тяжелую степень ЖДА, необходимо лечение парентеральным препаратом (Феррум Лек).

Перед введением первой терапевтической дозы препарата определяется переносимость препарата введением тест-дозы – половина суточной дозы для детей. Если в течение поcледующих 15 минут не развивается никаких нежелательных эффектов препарата, вводят оставшуюся порцию начальной суточной дозировки.


Доза подбирается индивидуально.
1) вначале рассчитывают общий дефицита железа (ОДЖ) (мг):
ОДЖ =  ЖВГ  +  ДЖ
Где ЖВГ  –  железо, включенное в гемоглобин (мг):  ЖВГ  =  МТ x (ЦЗГ - ДУГ) x 0.24
Где   МТ – масса тела (кг);

ЦЗГ – целевое значение гемоглобина (г/л), при массе тела до 35 кг оно составляет 130 г/л;
ДУГ – действительный уровень гемоглобина (г/л);
Коэффициент 0,24 = 0.0034 x 0.07 x 1000
Где 0.34% = содержание железа в гемоглобине,
7% = общий объем крови в процентах от массы тела,
1000 = коэффициент пересчета грамм в миллиграммы
ДЖ – депонированное железо (мг), при массе тела до 35 кг оно составляет 15 мг/кг массы тела.
2) рассчитывают общее чиcло ампул на курс лечения (ОЧА):
ОЧА = ОДЖ / 100
где 100 – содержание железа в 1 ампуле (мг)
Расчет для данного пациента:
Масса тела = 10 кг
Действительный уровень гемоглобина = 60 г/л
Железо, включенное в гемоглобин = 10 x 0.24 x (130 - 60) = 168 мг Fe
Депонированное железо = 15 х 10 = 150 мг Fe
Общий дефицит железа = 168 + 150 = 318 мг Fe
Общее чиcло ампул на курс лечения = 318 / 100 = 3,18 ~ 3 ампулы по 2 мл.

Суточная доза препарата, у детей в 1 год ~ 25 мг/сут, т.е. 0,5 мл Феррум Лек.

Следовательно, курс лечения Феррум Лек у данного ребенка будет составлять 12 инъекций. Вводить препарат надо с интервалом в 1-2 дня.

Т.е. данному ребенку на курс лечения необходимо вводить Феррум Лек в/м по 0,5 мл 1 раз в сутки 12 раз с интервалом 1-2 дня.

В период реабилитации – использовать сироп Феррум Лек из расчета 2 мг/кг/сут, т.е. 20 мг (2 мл) в сутки в течение 4-8 недель.

Б) Цианокобаламин – 50 мкг в/м 1 раз в сутки через день № 3-5.

В) Фолиевая кислота – 0,001 внутрь 2-3 раза в сутки в течение 3 недель.

Г) Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета

Д) Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе

4. Показано ли переливание эритромассы при данном заболевании и почему?

Не рекомендуется применять трансфузии эритроцитной массы даже вслучаях тяжелой ЖДА, поскольку она развивается постепенно и ребенок адаптируется к анемизации. Переливание эритроцитной массы при ЖДА проводится:


  • по витальным показаниям, при угрожающих жизни состояниях, при выраженном анемическом синдроме (Нв ниже 50 г/л);

  • больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве

Эритроцитная масса вводится из расчета 3-5 мг/кг/сут (максимально 10 мг/кг/сут) – в/в медленно, через день, вплоть до достижения такого уровня Нв, который позволит уменьшить риск оперативного вмешательства.

  1. Каковы особенности диетотерапии при данном заболевании?

Рекомендуется исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни (концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе благодаря его высокой биодоступности (50%)).

При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8 мг/100 мл, что является вполне достаточным, так как «материнские» запасы железа еще не истощены. Содержание железа в «последующих» адаптированных молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) возрастает до 0,9-1,3 мг/100 мл.

К 4 – 6 месячному возрасту в организме ребенка истощаются антенатальные запасы железа и его метаболизм становится абсолютно зависимым от количества микронутриентов, поступающих с пищей в виде прикорма. При выборе продуктов для восполнения дефицита железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединений.

Целесообразно включение в питание продуктов промышленного производства, обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), что повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие ферропотребности растущего детского организма. Присутствующие в продуктах растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится из организма. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо.

Важно, что продукты из мяса и рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Учитывая вышесказанное, а также высокое содержание в мясе легкодоступного железа мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев.

Цельное коровье молоко в питании детей до 1 года не используется. Концентрация железа в коровьем молоке составляет всего 0,3 мг/л, а его биодоступность около 10%. Использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является фактором риска развития ЖДС.


Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   34




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница