Детские болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия Красноярск 2012 (076) ббк 57. 3 Д 38 Детские болезни


Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?



страница29/34
Дата30.04.2016
Размер2.18 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34

3.Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?

Дифтерийный токсин повышает порозность сосудов слизистой ротоглотки, а также кровеносных и лимфатических сосудов на шее, через порозные сосуды пропотевает плазма, лимфа и фибриноге и образуется отек.



4.Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

- Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови.

- Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа.

- Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.

- РПГА крови в динамике.

- ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG.



5.Назначьте лечение. (Масса 35 кг)

- Строгий постельный режим на 45 дней.



- Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки: 100тыс. МЕ внутримышечно и через 12 часов 80 МЕ внутримышечно.

Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня.

- Дезинтоксикационная терапия внутривенно капельно из расчета 30-50мл/кг, т.е. при массе 35 кг - 1000мл.мИз них 700мл кристаллоиды, 300мл коллоиды.

- Глюкокортикостероиды суточная доза - 5мг/кг/сут - 150мг/сутки

- Аскорбиновая кислота 5% - 3,0 мл/2 раза

- Кокарбоксилаза - 100мг

- Лазикс - 30мг

- Контрикал -20тыс. ЕД

-Внутримышечно:

Пенициллин 500тыс. ЕД ×3 раза
Эталон ответа к задаче № 103

1.Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Дифтерия комбинированная, тяжелая (дифтерия ротоглотки токсическая III ст., дифтерия носа, дифтерия кожи локализованная), ИТШ II ст. Ранний дифтерийный миокардит?

2.Назначьте обследование.

- Консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день, возможно эхо- КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно.

- Консультация отоларинголога в первые два дня, невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости.

- Исследование периферической крови и общий анализ мочи в остром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня.

- Исследование свертывающей системы крови.

- Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови.

- Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа.

- Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.

- РПГА крови в динамике.

- ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG.



3.В каком отделении будете проводить лечение?

В ОРИТ.


4.Лечение. (Масса 35 кг)

- Строгий постельный режим на 45 дней.

- Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки: 150тыс. МЕ внутримышечно и через8 часов +120 и через 8 часов 80 МЕ внутримышечно. Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня.

Возможно 50%-60% от первой дозы ввести в/в капельно в разведении 1:2 стерильным раствором 0,9% натрия хлорида.

- Дезинтоксикационная терапия в/в капельно. Общее количество растворов при постановке диагноза миокардит не должно превышать более 10 мл/кг. Внутривенно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, хлористый кальций, калий, контрикал, дофамин

- Для дегидратации назначается лазикс, эуфиллин или сернокислая магнезия в/м.

- Энергетические препараты для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода (рибоксин, актовегин, панангин).

- Антигипоксанты: ГОМК, цитохром или цитомак.

- Антиоксиданты: витамин "С", "Е", эссенциале.

- Проводится плазмоферез, гемосорбция, АУФОК.

- Этиотропная терапия: цефалоспорины, аминогликозиды курсом 5-7 дней.

- Для расплавления и более быстрого отторжения пленок следует проводить орошение водным раствором хемотрипсина.



5.Следует ли прививать в дальнейшем ребенка отданного заболевания и как?

Да, следует, т.к. если заболевает дифтерией не привитой ребенок, заболевание расценивается, как 1 вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю, с учетом возраста.


Эталон ответа к задаче № 104

1.Поставьте окончательный клинический диагноз.

Диагноз: Окончательный диагноз: Острый тонзиллит лакунарный.

Сопутствующий диагноз: носительство ТКБД gravis, транзиторное.



2.Приведите обоснование диагноза.

Против диагноза дифтерии свидетельствуют: при объективном осмотре участковым врачом выявлены наложения по лакунам, а не фибринозная пленка, нет отека слизистой ротоглотки, течение болезни без осложнений, правильно привит, последняя прививка в 2,5 года, на 4 день болезни больной имел защитный титр антител (1:40), однократный высев токсигенной коринебактерии дифтерии.



3.Тактика ведения больного в стационаре.

- Продолжить лечение пенициллином до 10 дней, витамин С.

- Трехкратно обследовать на ТКБД (мазки из ротоглотки, носа) и флору.

- При поступлении кровь на определение титра специфических антител (РПГА)

- Осмотр ЛОР - врача, кардиолога.

4.Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами.

- Дети непривитые против дифтерии госпитализируются с любой формой ангины.

- Ангины из очага дифтерии.

- Тяжелые формы ангин.

- Пленчатые, некротические и пленчато-некротические ангины.

- Ангины у детей из закрытых детских учреждений (детские дома, дома ребенка, санатории, лесные школы, школы-интернаты)

- Ангины у детей из многодетных семей

- Ангины у детей из неудовлетворительных материальных и бытовых условий



5.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?

- Больной немедленно госпитализируется

- По телефону, а затем экстренным извещением сообщается в районную СЭС о случае заболевания дифтерией

- Эпидемиолог определяет границы очага и выявляет источник инфекции

- Максимально выявляются все контактные, в том числе за предыдущие 7 дней.

- На контактных накладывается карантин на 7 дней.

- Проводится однократное бактериологическое обследование контактных (мазки из ротоглотки, носа с пораженной кожи) на ТКБД.

- Ежедневные осмотры контактных в течение 7 дней, данные заносятся в лист наблюдения

- Осмотр ЛОР – врачом контактных.

- Анализируется состояние привитости по документам

- Привить всех непривитых, кому подходит срок проведения прививки, у кого интервал больше 5 лет, а у взрослых больше 10 лет

- Из очага госпитализируют всех больных ангинами, с поражением носа, кожи, конъюнктивитами, лихорадящих.


Эталон ответа к задаче № 105

1.Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз ВЭБ этиологии, типичный, среднетяжелая форма.

2.Приведите обоснование диагноза.

Наличие симптомов интоксикации, лакунарный тонзиллит, аденоидит, лимфаденопатия со значительным увеличением задне- и переднешейных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, лейкоцитоз и 25% атипичных мононуклиаров свидетельствуют в пользу данного диагноза.



3.Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

ИФА крови: определение IgM капсульного (VCA к вирусу Эпштейн-Барра - ВЭБ), IgG раннего (EA к ВЭБ). Положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ.



4.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

- Бак.посев слизи из ротоглотки на флору.

- Бак.посев мазка из зева и носа на коринебактерии дифтерии (однократно).

- Биохимический анализ крови (билирубин, фракции, активность АлАТ и АсАТ, показатель тимоловой пробы).



5.Назначьте лечение (Масса 30кг)

- Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелая форма).

- Постельный режим на период лихорадки.

- Механически и химически щадящая пища на ангинозный период.

- Цефотаксим 1млн. × 3 раза в день внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней.

-Ибупрофен 150мг (5мг/кг) при повышении температуры выше 38,50

- Поливитамины по 1 драже × 3 раза в день внутрь

- Виферон в суппозиториях по 250 тыс. 2 раза в сутки 10 дней

- Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000 × 3 раза в день.
Эталон ответа к задаче № 106

1.Поставьте предварительный диагноз.

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма

2.Приведите обоснование диагноза.

Острое начало заболевания с повышения температуры до 38°С, появления болей в горле, затрудненного носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов, данные объективного осмотра при поступлении (в ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст., наложения (+) ткань, на верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре, пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей над ними, печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из под края реберной дуги), в общем анализе крови лейкоцитоз. Ускоренная СОЭ. 17% атипичных мононуклеаров, позволяют поставить диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма.



3.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

- ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA)

- анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР

- бак. посев из зева и носа на коринебактерии дифтерии (трехкратно)и флору.



4.С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

Дифтерия, пленчато-некротическая ангина.



5.Какова длительность диспансерного наблюдения за данными больными?

1 год.


Эталон ответа к задаче № 107

  1. Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма, острое гладкое течение.

  1. Приведите обоснование диагноза.

Острое начало заболевания с повышения температуры до 38°С, появления болей в горле, затрудненного носового дыхания, данные объективного осмотра при поступлении (голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунам и (+) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются шпателем, увеличены тонзиллярные л/у до 2х3 см, переднешейные и заднешейные в виде конгломерата 5х6 см с пастозностью вокруг, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки), воспалительные изменения в анализе крови, наличие 19% атипичных мононуклеаров, быстрая положительная динамика клинических симптомов позволяют выставить данный диагноз.
3.С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

Т.к. ребенок не привит – с дифтерией ротоглотки.



4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

- ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA)

- анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР

- бак. посев из зева и носа на коринебактерии дифтерии (трехкратно)и флору.



5. Лечение. (20 кг)

- Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелая форма).

- Постельный режим на период лихорадки.

- Механически и химически щадящая пища на ангинозный период.

- Цефотаксим 650 мг. × 3 раза в день внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней.

-Ибупрофен 200мг при повышении температуры выше 38,50

- Поливитамины по 1 драже × 3 раза в день внутрь

- Виферон в суппозиториях по 250 тыс. 2 раза в сутки 10 дней

- Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000 × 3 раза в день.
Эталон ответа к задаче № 108

1.Поставьте предполагаемый диагноз.

Диагноз: Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (увеит, герпангина), тяжелая

2.Назначьте обследование для уточнения диагноза и расшифровки этиологии.

- Вирусологическое исследование 2 проб фекалий, взятых с интервалом 24-48 часов до 7 дня болезни, а также крови, ликвора, смывов из носоглотки (на выделение РНК знтеровирусов методом ОТ – ПЦР с последующим определением серотипа молекулярно-биологическим методом или выделение энтеровирусов на культуре клеток с постановкой реакции нейтрализации для определения его серотипа).

- Серологическое исследование парных сывороток с энтеровирусным антигеном (нарастание титра к выделенному серотипу энтеровирусов).

- Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ).



- Консультация окулиста.

3.Ваша тактика действий по отношению к ребенку?

Перевести ребенка в инфекционный стационар, где возможно одновременное наблюдение инфекциониста и окулиста



4.Назначьте лечение.

Атропин (закапывать в глаза), интерферон (закапывать в нос и в глаза), иммуноглобулин в/м, антибактериальную терапию, отхаркивающую терапию продолжить, симптоматическое лечение



5.Каков прогноз заболевания?

Прогноз серьезный, т.к. возможны остаточные явления: снижение зрения, глаукома, катаракта.


Эталон ответа к задаче № 109

1.Поставьте диагноз.

Диагноз: Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (миалгия, везикулезный фарингит, менингит?), средней степени тяжести.

2.Приведите его обоснование.

Характерная летне-осенняя сезонность, интоксикация, мышечные боли, боли в животе, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, увеличение лимфатических узлов, печени, гиперемия и бугристость задней стенки глотки, везикулезные высыпания на дужках, не резко выраженные менингеальные знаки, оживление сухожильных рефлексов говорят в пользу данного диагноза.



3.Назначьте необходимое обследование.

- Вирусологическое исследование 2 проб фекалий, взятых с интервалом 24-48 часов до 7 дня болезни, а также крови, ликвора, смывов из носоглотки (на выделение РНК знтеровирусов методом ОТ – ПЦР с последующим определением серотипа молекулярно-биологическим методом или выделение энтеровирусов на культуре клеток с постановкой реакции нейтрализации для определения его серотипа).

- Серологическое исследование парных сывороток с энтеровирусным антигеном (нарастание титра к выделенному серотипу энтеровирусов).

- Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ).

- Спинномозговая пункция (2–3 - значный лимфоцитарный плеоцитоз, нормальное содержание белка).

- Консультация невролога, окулиста (глазное дно).

- ЭКГ по показаниям.

- Кал на яйца глистов.

- Соскоб на острицы.

4.Распишите лечение больному. (Масса 30кг)

-Госпитализация в инфекционный стационар.

-Строгий постельный режим

-Стол общий

-Внутрь:

Фуросемид 30мг утром

Аспаркам по 1/2 таблетки × 3 раза в день

Витамин С по 0,1 × 3 раза в день

Ибупрофен (или индометацин) по 1/2 таблетки × 3 раза в день (на период миалгии)

При подтверждении менингита: подключить винпоцетин по 1 таблетке × 3 раза в день и пирацетам по 1 капсуле × 2 раза в день.

- Циклоферон по схеме внутрь или внутримышечно или суппозитории «Виферон» по 250 тыс. 2 раза 10 дней

-Полоскание горла 2% содовым раствором 3 раза в день



5.План диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

Выписка через 21 день в случае подтверждения менингита. Затем диспансерное наблюдение 2 года у невролога для выявления и лечения последствий менингита (цереброастенического, гипертензионного, гипоталамического синдромов, эндокринных нарушений и т.д.)


Эталон ответа к задаче № 110

  1. Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Паротитная инфекция, типичная, железистая форма (двусторонний паротит, панкреатит, правосторонний орхит), средней степени тяжести.

2.Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

IgM к паротитному антигену или нарастание титра IgG к паротитному диагностикуму в динамике (ИФА)



3.Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), периферической нервной системы (полиневропатия, мононевропатия лицевого, слухового нервов), тиреоидит, дакриоаденит, мастит, субмаксиллит, сублингвит, оофорит.



4.Назначьте лечение.

- Лечение в стационаре по клиническим показаниям (орхит, панкреатит). (Масса 40кг).

- Строгий постельный режим на период клинических симптомов орхита.

- Диета механически и химически щадящая с исключением свежего хлеба.

- Внутривенно струйно:

Натрия хлорид 0,9% - 10,0

Преднизолон 60мг (1,5 мг/кг) на 3-5 дней, затем снижаем на 1/2 на 2 дня. Отмена через 5-7 дней

Лазикс 40мг

Кальция глюконат 10% - 7,0

- Внутримышечно:

Цефотаксим 1 млн ×3 раза

- Внутрь:

Индометацин по 1таблетке ×3 раза

Аспаркам по 1 таблетке ×3 раза

Сухое тепло на область слюнных желез.

При подтверждении панкреатита - панкреатин внутрь.



5.Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

Экстренное извещение в ГСЭН. Изоляция больного не менее, чем на 9 дней. В школе карантин на контактных на 21 день на класс. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного.


Эталон ответа к задаче № 111

1.Поставьте диагноз.

Диагноз: Паротитная инфекция, типичная железистая форма (2-сторонний паротит, 2-сторонний субмаксиллит, правосторонний орхит, панкреатит?), тяжелая форма.

2.Назначьте необходимое обследование и укажите ожидаемые результаты.

ИФА: Ig M, IgG к вирусу эпидемического паротита (обнаружение Ig M), анализ периферической крови (могут быть воспалительные изменения), анализ мочи с определением активности диастазы, биохимический анализ крови с определением амилазы, УЗИ поджелудочной железы



3.Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

Экстренное извещение в ГСЭН. Изоляция больного не менее, чем на 9 дней. В школе карантин на контактных на 21 день на класс. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного.



4.Каков прогноз заболевания и возможные последствия?

Прогноз для жизни благоприятный, однако, после перенесенного орхита возможна атрофия яичек и последующее бесплодие, после перенесенного панкреатита – хронический панкреатит, сахарный диабет.



5. Какие профилактические меры могли бы предупредить развитие заболевания у ребенка?

Вакцинация в 12 мес. и ревакцинация в 6 лет.


Эталон ответа к задаче № 112

1.Поставьте окончательный клинический диагноз.

Диагноз: Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма.

2.Приведите его обоснование.

Вероятнее всего, ребенок не привит против полиомиелита или привит с нарушениями; заболевание началось с легких катаральных и диспепсических симптомов, остро развился вялый паралич нижних конечностей, ассиметричный без нарушения чувствительности, тазовых расстройств, через 2 месяца сохраняются остаточные явления; положительные результаты вирусологических исследований (из фекалий выделен дикий вирус полиомиелита II серотипа) и серологических исследований – явились основанием для постановки клинического диагноза полиомиелит.



3.Распишите лечение. (Масса – 15 кг).

I этап


Строгий постельный режим на 14 дней.

Физиологическая укладка ног в лонгеты с их шерстяным укутыванием.

Виферон в супрозиториях по 150 тыс. 2 раза в сутки 10 дней

Фуросемид 15 мг × 1 раз внутрь

Аспаркам 1/3 × 3 раза внутрь

Дексон 4 мг (2мг/кг по преднизолону) внутримышечно на 3-5 дней, затем каждые 2-3 дня снижать дозу с отменой через 10-14 дней

Антибактериальная терапия (внутрь)

II этап – через 14 дней

Прозерин 0,05% раствор по 0,3 мл × 1 раз в день внутримышечно №15

Витамин В1 – 0,3мл чередуя с витамином В6 – 0,3мл №15 каждого

Винпоцетин по 1/2 таблетки × 2 раза внутрь

Пирацетам по 1/2 капсулы × 2 раза внутрь

ЛФК, массаж.

4.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?

- Экстренное извещение в ГСЭН на все случаи заболевания с вялым парезом или параличом

- Госпитализация больного в инфекционный стационар

- Заключительная дезинфекция в домашнем очаге силами населения, в организованном коллективе – медицинским персоналом

- Осмотр и наблюдение в течении 20 дней контактных детей до 5 лет педиатром и невропатологом с целью выявления больных с признаками острого вялого паралича

- Однократное вирусологическое исследование фекалий у всех контактных в следующих случаях:

А) при позднем (позже 14 дня болезни) обследование больного на полиомиелит

Б) при наличии в окружении больного лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, беженцев, мигрантов – потенциальных вирусоносителей.

- Проведение однократной вакцинации против полиомиелита детей до 5 лет.

5.Рекомендации по диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение до полной коррекции (2-7 лет). В течение первого года наблюдение невролога и лечение – ЛФК, массаж, 2-3 курса восстановительной медикаментозной терапии. После 1 года – ортопедическая коррекция у хирурга-ортопеда. Прививки против полиомиелита продолжать живой полиомиелитной вакциной.


Эталон ответа к задаче № 113

1.Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента, вызванный вакцинным вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма.
2.Приведите обоснование диагноза.

Развитие на 15 день после первой вакцинации, повышение температуры, слабость, жидкий стул, а через 4 дня ограничение движений в правой ноге, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, в последующем развитие мышечной гипотрофии, остаточные явления через 2 месяца, положительные результаты вирусологического исследования и нарастание титра антител в 4 раза, в реакции нейтрализации ко II типу вакцинного вируса полиомиелита являются основанием для постановки данного диагноза.



Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   34


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница