Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца


Обучение 51



страница2/8
Дата01.05.2016
Размер0.53 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6   7   8

5.4.




Обучение




51



Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСК – ацетилсалициловая кислота
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфат
ББ – -адреноблокаторы
ББИМ – безболевая ишемия миокарда
ВС – внезапная смерть
ВЭМ – велоэргометрия
ГЗТ – гормональная заместительная терапия
ГИ – гиперинсулинемия
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГЛП – гиперлипидемия
ГМГ-КоА редуктаза – 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктаза
ГТГ – гипертриглицеридемия
ГХС – гиперхолестеринемия
ДАД – диастолическое АД
ДЛП – дислипидемия
ДФТ – дозированные физические тренировки
ЖК – жирные кислоты
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИА – индекс атерогенности
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
иЦОГ – ингибиторы циклооксигеназы
КАГ – коронарная ангиография



КШ - коронарное шунтирование
ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия


ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
Лп(а) – липопротеин а
МИ – мозговой инсульт

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МТ – масса тела
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НФА – низкая физическая активность
ОБ – окружность бедер

ОПЭКТ – однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография


ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин
САД – систолическое АД
СД – сахарный диабет
СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ
СМАД – суточное мониторирование АД
СН – сердечная недостаточность
СРБ – С-реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТБКА – транслюминальная баллонная коронароангиопластика


ТГ – Триглицериды

ТМЛР - Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

УВТ - Ударно-волновая терапия сердца

УНКП - Усиленная наружная контрапульсация


ФВ - фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФН – физическая нагрузка
ФР – факторы риска
ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства


ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
NO – оксид азота

NT-BNP – концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида



Основные документы, которые были использованы при подготовке
рекомендаций по диагностике и лечению хронической ИБС


  1. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК 2008г.

  2. Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Национального общества по атеросклерозу (НОА), 2012г.

  3. Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012г.

  4. Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.

  5. Результаты Российских и международных регистров, наблюдательных и крупномасштабных клинических исследований по оценке влияния медикаментозного и инвазивного лечения на течение и прогноз хронической ИБС.


1. Введение
1.1. Эпидемиология ИБС

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России остается высокой как по общим, так и по стандартизованным показателям. В значительной степени сердечно-сосудистая смертность обусловлена ИБС. По данным Росстата в 2011г. в стране с диагнозом ИБС находилось под наблюдением 7 млн. 411 тыс. больных, причем впервые в течение года это диагноз был установлен у 738 тыс. пациентов. В том же году диагноз ИБС как причина смерти был указан в 568 тыс. случаях, что составляет 397,4 на 100 тыс. населения. В нашей стране ИБС является самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения среди всех ССЗ  - 28% случаев.

Вместе с тем, реальное количество больных ИБС существенно больше. По данным российского Регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является ИМ. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

С возрастом распространенность ИБС и ее наиболее часто встречающейся формой стенокардии увеличивается, а гендерные различия в частоте нивелируются (Таблица 1.).


Таблица 1. «Распространенность стенокардии в различных возрастных группах населения»





Возраст 45—64 лет

Возраст 65—84 лет

Мужчины

4—7%

12—14%

Женщины

5—7%

10—12%

Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.


1.2. Определение

Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.

Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз.

Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.

Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния.


1.3. Этиология, факторы риска

В большинстве случаев основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Другими причинами ИБС (<5% случаев) являются: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование коронарных артерий в пересаженном сердце.


Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • Гиперхолестеринемия;

  • Артериальная гипертония;

  • Сахарный диабет;

  • Курение;

  • Низкая физическая активность;

  • Ожирение.


Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • Мужской пол;

  • Возраст;

  • Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: урбанизация, индустриализация, экономическая отсталость населения.


1.4. Патогенез хронической ИБС

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Главные механизмы возникновения ишемии:

1. Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);

2. Первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора:


  • Напряжение стенок левого желудочка;

  • Частота сердечных сокращений;

  • Сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

В клинической практике потребность миокарда в кислороде оценивают по величине «двойного произведения»: [АДсист][ЧСС]/100
Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов:


  • Сопротивления коронарных артерий;

  • Частоты сердечных сокращений;

  • Перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).


1.5. Течение хронической ИБС

Заболевание может быть в виде стенокардии напряжения, причиной которой может быть стеноз эпикардиальных артерий; дисфункция мелких сосудов; вазоконстрикция в области динамического стеноза или стенокардии покоя, причиной которой может быть вазоспазм (локальный или диффузный) в области стеноза эпикардиальных артерий; диффузный спазм эпикардиальных сосудов; спазма мелких сосудов и комбинации вышеперичесленных причин или бессимптомного течения из-за отсутствия клинических или инструментальных признаков ишемии миокарда и/или дисфункции ЛЖ.

Хроническая ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных, а у некоторых — к острым осложнениям (нестабильная стенокардия, ИМ), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть). Своевременно поставленный диагноз, правильная стратификация риска осложнений, назначение полноценного медикаментозного и, в необходимых случаях, инвазивного лечения — способны улучшить качество жизни и существенно снизить частоту заболеваемости и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС.

По данным различных регистров, в общей популяции больных с ИБС ежегодная смертность варьирует в пределах 1,2—2,4%, частота фатальных сердечно-сосудистых осложнений — 0,6—1,4%, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год. Однако, в субпопуляциях с различными сопутствующими факторами риска эти значения могут существенно различаться. Например, в регистре REACH у лиц с хронической ИБС без обструктивного поражения коронарных артерий ежегодная смертность составила 0,63%, тогда как среди пациентов, перенесших ранее ИМ и страдающих одновременно СД, ежегодная смертность в этом же регистре была значительно выше: 3,8%.


2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
2.1. Основы диагностики

  • Расспрос и сбор анамнеза

  • Физикальное исследование

  • Инструментальные исследования

  • Лабораторные исследования.


2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;

  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;

  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.
Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим  основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания

  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;

  • Систолическая функция левого желудочка;

  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.


2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.


Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)
1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;

1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;

1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);

2. Острая очаговая дистрофия миокарда;

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);

3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);

7. Безболевая форма ИБС;

8. Внезапная коронарная смерть.


Примечания:

Внезапная коронарная смерть  — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения  — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».
2.4. Примеры формулировки диагноза

1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.

3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.



4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.
В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения
















(I20—25) Ишемическая болезнь сердца
















I25 Хрониче-ская ишемиче-ская болезнь сердца
















I25.0

Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная










I25.1

Атеросклеротическая болезнь сердца










I25.2

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда










I25.3

Аневризма сердца










I25.4

Аневризма коронарной артерии










I25.5

Ишемическая кардиомиопатия










I25.6

Бессимптомная ишемия миокарда










I25.8

Другие формы ишемической болезни сердца










I25.9

Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная




(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения













(I20—25) Ишемическая болезнь сердца













I20 Стенокардия [грудная жаба]










I20.0

Нестабильная стенокардия







I20.1

Стенокардия с документально подтвержденным спазмом







I20.8

Другие формы стенокардии







I20.9

Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.



2.5. Формы хронической ИБС
2.5.1. Стенокардия напряжения
Симптомы:

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».

2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.


Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.


Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

1) Боли локализуются справа и слева от грудины;

2) Боли носят локальный, «точечный» характер;

3) После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;

4) Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;

5) Боли не изменяются после приема нитроглицерина;

6) Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии
В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества).
Таблица 2. Функциональные классы стенокардии

ФК I

ФК II

ФК III

ФК IV

«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении

Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов

Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое

Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность



Каталог: sites -> default -> files -> 2015
2015 -> Российская гастроэнтерологическая ассоциация пищевод баррета
2015 -> Российская гастроэнтерологическая ассоциация гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2015 -> 2. виды, условия и формы оказания медицинской помощи
2015 -> Рабочая программа по дисциплине "Акушерство и гинекология" цикла С. 3 "Акушерство и гинекология" для специальности
2015 -> Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
2015 -> Уровень Доказательная база


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница