Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите 14. 00. 27 Хирургия 14. 00. 19 Лучевая диагностика и лучевая терапия



страница1/3
Дата30.04.2016
Размер0.63 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3
На правах рукописи
ВОЙНОВСКИЙ

Александр Евгеньевич
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 – Хирургия

14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия

А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации и Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации


Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН Кубышкин

доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич
член-корреспондент РАМН Васильев

доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич




Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нестеренко

Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ветшев

Петр Сергеевич

доктора медицинских наук Лубашев

Яков Александрович


Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Защита состоится 16 октября 2008 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «…..»……………….2008 г.


Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы

Частота хронического панкреатита высока и достигает в общей клинической практике 1,0%, а заболеваемость составляет 8,2 новых случая заболевания на 100 тысяч населения с тенденцией к росту (Соколов В.И., 1998; Lankisch P., 2001; Pauls S., 2002; Овсянникова Е.В., 2004). Нет единого мнения и о доминирующей причине развития хронического панкреатита – употребление алкоголя или переход острого панкреатита в хронический. В 70,8% наблюдений этиологический фактор заболевания установить не удается (Woming H., 1990; Винник Ю.С., 2000; Thuluvath P.J., 2003).

Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% (Кузин М.И., 1985; Bradley E.L. 3rd, 1987; Артемьева Н. Н., 1991; Sohn T.A., 2000).

Несмотря на множество монографий и публикаций, до настоящего времени нет единых подходов в классификации хронического панкреатита (Mallet-Guy P., 1962; Hess W., 1969; Багненко С.Ф., 2000; Путов Н.В., 2000).

До настоящего времени не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с абсолютной чувствительностью и специфичностью результатов (Bruno M.J., 2000; Кармазановский Г.Г., 2000; Харнас С.С., 2003).

Распространенные схемы проведения комплексной консервативной терапии обострений хронического панкреатита даже в специализированном стационаре неэффективны у 45,8% больных, а средняя продолжительность больных в стационаре велика и составляет 28,5 койко-дня (Kasperk R., 1995; Witzigmann H., 2001; Губергриц Н.Б., 2003).

Показания к хирургическому лечению панкреатита крайне противоречивы. Зачастую хирургам приходится оперировать больных в экстренном порядке с жизнеопасными осложнениями, однако до настоящего времени большинство хирургов считает, что хирургическое лечение показано только в стадии осложнений (Шалимов А.А., 1998; Данилов М.В., 2000; van Gulik T.M., 2000). В настоящее время разработано и предложено большое количество различных методов хирургического лечения хронического панкреатита, при этом показания к тем или иным методам операций недостаточно четко сформулированы (Евстифеев Л.К., 2000; Шабунин А.В., 2000; Maartense S., 2004). Разработаны, но недостаточно внедрены изолированные резекции головки – по Frey и по Beger (Beger H.G., 1989; Frey Ch..F., 1990; Кубышкин В.А., 2005).

В большинстве клиник высок риск послеоперационных осложнений, при операциях на поджелудочной железе, достигая 88,2–90,4%. Наиболее частым и грозным осложнением панкреатодуоденальных резекций является недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, которая приводит каждого 5-го пациента к смерти (Вишневский В.А., 2000). В среднем частота неудовлетворительных результатов после всех операций на поджелудочной железе достигает 24,6%, а рецидив заболевания – до 57,4% больных (Sharma A.K., 1998; Касумьян С.А., 2000). Остается высокой послеоперационная летальность, которая наиболее высока при резекциях и достигает 25,0%. Сохраняется высокая летальность и при паллиативных операциях – 20,8% (Rothlin M., 1990; Буриев И.М., 1994; Byrne R.L., 1997; Horvath O.P., 1998).

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы при отсутствии единого понимания этиопатогенеза хронического панкреатита, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки появления нового алгоритма лечебно-диагностической тактики, что определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного выбора объема хирургического вмешательства.

Задачи исследования:


  1. Провести сравнительную оценку информативности различных диагностических методов при хроническом панкреатите и детализировать специфическую семиотику структурных изменений в поджелудочной железе и окружающих органов в применяемых методах лучевой диагностики хронического панкреатита.

  2. Разработать диагностический алгоритм при хроническом панкреатите, основанный на комплексном применении современных диагностических технологий.

  3. На основании данных спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии разработать рабочую анатомическую классификацию хронического панкреатита для конкретизации индивидуального выбора метода хирургического лечения с учетом локализации и морфологических изменений в поджелудочной железе.

  4. Усовершенствовать технологию оперативных вмешательств при хроническом панкреатите с целью снижения травматичности и риска кровопотери, а также частоты послеоперационных осложнений.

  5. Уточнить показания к оперативному лечению различных форм хронического панкреатита.

  6. Определить методы хирургических операций при наиболее тяжелой форме заболевания – хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

  7. Обосновать показания к хирургическому лечению и оптимизировать виды хирургических вмешательств у больных при кистах и свищах поджелудочной железы в зависимости от размеров, локализации и сроков возникновения.

  8. Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений.

Научная новизна

Разработана рабочая классификация хронического панкреатита, основанная на локализации и характере морфологических изменений в поджелудочной железе.

Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита.

Определены показания и дифференцированный выбор хирургических операций в зависимости от локализации и характера морфологических изменений в поджелудочной железе.

Использован широкий спектр новых технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография.

Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Обоснованы показания и техника дополнительного наружного дренирования полости кисты при цистоеюностомии и главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии с целью декомпрессии анастомозов, их санации и возможности рентгенологического контроля.

Разработаны лапароскопические технологии в этапном и самостоятельном направлениях оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.

Впервые выработаны критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии, которые позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную терапию и выработать хирургическую тактику.

Практическая значимость работы

Разработанная диагностическая программа с использованием современных лучевых методов диагностики позволяет диагностировать морфологические изменения и их локализацию в поджелудочной железе, на основании которых возможно определить форму панкреатита, выработать показания и определить метод хирургического лечения.

Внедрены современные технологии для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография, которые улучшают результаты операций на поджелудочной железе. Определен наиболее удобный хирургический доступ к панкреатодуоденальному комплексу.

Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Установлено, что расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) могут быть выполнены только в случаях, когда невозможно исключить рак поджелудочной железы.

Разработаны и широко внедрены лапароскопические технологии при хроническом панкреатите и его осложнениях, которые могут являться не только этапными, но и окончательными методами лечения.

Предложенное дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и панкреатического протока при панкреатоеюностомии тонким назоэнтеральным зондом приводит к декомпрессии анастомозов, возможности их санации и рентгенологического контроля.

Разработанные диагностические критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и ферментемии позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить операцию.

Выработанная лечебно-диагностическая тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения больных хроническим панкреатитом в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России г. Балашихи, Главном клиническом госпитале МВД России г. Москвы, региональных госпиталях МВД России. Материалы исследований используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями переподготовки и повышения квалификации Московского государственного медико-стоматологического университета и Государственного института усовершенствования врачей МО России.



Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей МВД России – 2002, 2005, 2008, всероссийских съездах по эндоскопической хирургии – 2007, конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – 2006, первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону – 2007, международных съездах эндоскопических хирургов EAES в г. Берлине – 2006, г. Афины – 2007, научно-методическом совете ГКГ МВД России.



Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в цен-

тральной печати, 1 учебное пособие для врачей, 2 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 240 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 60 рисунков. Список литературы включает 308 источник, из них 203 отечественных и 105 иностранных.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Спиральная компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография с панкреатохолангиографией являются обязательными предоперационными методами исследования больных хроническим панкреатитом.

  2. Выбор метода операции должен быть дифференцированным в зависимости от характера морфологических изменений, их локализации и распространенности в поджелудочной железе.

  3. Операции на поджелудочной железе следует выполнять с использованием современных технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярной оптики, интраоперационного УЗИ, эндоскопической холангиоскопии и холангиографии.

  4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы операциями выбора являются изолированные резекции головки поджелудочной железы типа Beger и Frey.

  5. Выполнение расширенных операций (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) показано только в тех в случаях, когда невозможно исключить опухоль поджелудочной железы.

  6. Основополагающими критериями в выборе хирургической тактики при постнекротических кистах поджелудочной железы являются связь с главным панкреатическим протоком и сроки формирования кисты.

  7. Дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и анастомозируемой части главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии через тонкий назогастроеюнальный зонд обеспечивает декомпрессию кисты и протока, возможность их промывания и рентгенологический контроль состоятельности анастомозов.

  8. Лапароскопические операции следует рассматривать не только этапом, но и окончательным методом лечения больных хроническим панкреатитом.

  9. Необходима дифференциальная диагностика послеоперационного панкреатита и ферментемии, которая позволяет своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить адекватную операцию.

  10. Адекватность дренирования зоны панкреатоеюноанастомоза при его несостоятельности – определяющий фактор, который позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать несостоятельность консервативно.


Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на результатах лечения 160 больных хроническим панкреатитом, которые разделены на две группы больных, сопоставимые по полу и возрасту, но различные по диагностической и хирургической тактике. Пациенты обеих групп характеризовались большой длительностью заболевания, рецидивирующим течением, неэффективностью проводимой консервативной терапии, неоднократными хирургическими вмешательствами и частыми осложнениями.

Реализация цели и задач исследования осуществлялась по 2 направлениям: ретроспективный анализ историй болезней 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом, лечившегося в период с 1996 по 2000г. (I группа), и 89 (56,6%) клинических наблюдений в период с 2001 по 2008г. (II группа). Распределение больных по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в эти периоды работы, детально описанные в соответствующих разделах диссертации.

Согласно демографическим данным, во всех исследуемых группах больных хроническим панкреатитом и его осложнениями преобладали мужчины - 91,3%, женщины составили 8,7% (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Распределение больных по полу


Пол

II группа

I группа

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Мужчины

80

50,0

66

41,3

146

91,3

Женщины

9

5,6

5

3,1

14

8,7

Преобладала возрастная группа от 41 до 50 лет – 63 (39,4%) больных (табл. 2).


Т а б л и ц а 2

Распределение больных по возрасту

Возраст больных

II группа

I группа

Абс.

%

Абс.

%

От 21 до 30 лет

9

5,6

6

3,8

от 31 до 40 лет

25

15,6

11

6,9

От 41 до 50 лет

28

17,5

35

21,9

От 51 до 60

17

10,6

13

8,1

Старше 60

10

6,3

6

3,6

Диагностика хронического панкреатита проводилась с использованием широкого спектра как традиционных общедоступных, так и современных высокотехнологичных методик, что позволило всесторонне оценить состояние больных, эффективность лабораторного, инструментального обследования, проводимого консервативного лечения, определить адекватный объем хирургического вмешательства и прецизионно провести выбранную операцию.

Комплексное обследование 160 больных позволило систематизировать основные формы хронического панкреатита и предложить усовершенствованную рабочую классификацию, основанную на характере морфологических изменений в поджелудочной железе.

Рабочая классификация хронического панкреатита


  1. Паренхиматозный панкреатит:

    1. Диффузный (паренхиматозный) хронический панкреатит (калькулезный, кальцифицирующий, склерозирующий);

    2. Очаговый хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (головчатый, псевдотуморозный).

  2. Протоковый панкреатит:

    1. Обструктивный;

    2. Кистозный.

  3. Кисты поджелудочной железы.

  4. Свищи поджелудочной железы.

Основу неинвазивной диагностики хронического панкреатита составили лучевые методы исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании у 123 (76,9%) больных были выявлены косвенные признаки хронического панкреатита, однако только у половины от этого числа больных – 59 (36,9%) – окончательный диагноз не вызывал сомнений.

Высокоинформативным методом диагностики и динамического наблюдения явилось УЗИ, которое выполнялось от 1 до 5 раз. Чувствительность метода достигла 87,6%, а специфичность 81,1%, при этом общая достоверность результатов составила 87,4%, а наибольшей достоверности метод достиг при диагностике кист – 100,0%.

Интраоперационное УЗИ оказалось незаменимым методом в определении локализации сосудистых структур, панкреатического и желчных протоков, а также дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Интраоперационное УЗИ применено на 34 операциях во II группе больных, явившись во всех случаях наиболее достоверным методом исследования.

Наиболее точный метод в диагностике хронического панкреатита и его осложнений – спиральная компьютерная томография. Чувствительность метода составила 96,5%, специфичность – 92,4%, общая точность результатов – 94,9%. Исследование выполнено подавляющему большинству больных – 91,0% во II группе и 90,1% в I группе как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Во II группе в 9 (10,1%) случаях под КТ - наведением проведены наружные дренирования объемных жидкостных коллекторов и кист.

МРТ с магнитно-резонансной панкреатохолангиографией выполнялась с целью оценки состояния панкреатических и желчевыводящих протоков. Чувствительность МРТ в этих ситуациях достигла 85,3%, специфичность исследования достигала 78,7%, общая достоверность результатов – 82,6%.

Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Сравнительная оценка лучевых методов исследования, %


Метод исследования

Чувствительность

Специфичность

Достоверность

Рентгенография

76,9

31,4

36,9

УЗИ

87,6

81,1

87,4

КТ

96,5

92,4

94,9

МРТ

85,3

78,7

82,6

Несмотря на высокую информативность современных методов исследования на дооперационном этапе, 64 (40,0%) больным потребовались интраоперационные рентгенологические, ультразвуковые или эндоскопические исследования.


Основные результаты выполненной работы

Успехи в лечении хронического панкреатита и его осложнений могли быть достигнуты только при четко выверенной дифференцированной тактике консервативного и хирургического лечения. При этом в первую очередь учитывали характер и локализацию воспалительных изменений, фазу заболевания и общее состояние больного. Основной задачей лечебных мероприятий при хроническом панкреатите являлась не только ликвидация осложнений заболевания, но и их предупреждение.

В I группе (с 1996 по 2000г.) приведены результаты лечения 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом и его осложнениями, у которых показания к хирургическим вмешательствам определялись развившимися осложнениями заболевания. Зачастую операции были «вынужденные», проводились в экстренном или срочном порядке. Во II группе (с 2001 по 2008 г.) – 89 (55,6%) больных хроническим панкреатитом и его осложнениями, где показания к хирургическому лечению были строго определены в зависимости от вида и локализации поражения поджелудочной железы. Важным условием, улучшающим результаты лечения больных хроническим панкреатитом, являлось адекватное хирургическое лечение до развития осложнений.

Всего 160 больным выполнено 188 операций. Из них по экстренным показаниям оперировано 33 больных, 153 больным выполнены плановые операции. Во II группе большему количеству больных выполнены операции в плановом порядке, которые в большей части явились окончательным методом лечения (табл. 4).


Т а б л и ц а 4

Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
medicin -> Внутриполостная фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы 14. 00. 40. Урология
medicin -> Экстрапинеальный мелатонин в процессе старения 14. 00. 53 геронтология и гериатрия
medicin -> Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений (Экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
medicin -> Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение» 14. 00. 09
medicin -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
medicin -> Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
medicin -> Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода 14. 00. 27. хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница