Доказательная база материалов, изложенных в настоящих клинических рекомендациях, относится к категории доказательности «А»



страница1/3
Дата03.05.2016
Размер495 Kb.
  1   2   3
Клинические рекомендации

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств у детей.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА МАТЕРИАЛОВ, ИЗЛОЖЕННЫХ В НАСТОЯЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ, ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ «А» - «В»
Целью общей анестезии при проведении малых вмешательств в детской онкогематологии является обеспечение безопасности пациента и его комфорта во время выполнения болезненных или вызывающих страх у ребенка манипуляций.

К числу наиболее распространенных малых вмешательств, выполнение которых требует проведения общей анестезии или седации в детской онкогематологии, относятся следующие:



  • обеспечение сосудистого доступа;

  • костно-мозговая пункция;

  • люмбальная пункция;

  • трепанобиопсия;

  • стоматологические процедуры;

  • консервативное лечение инвагинации кишок;

  • лучевая терапия;

  • выполнение диагностических исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и др.).

Необходимость проведения анестезии обусловлена как болезненностью выполнения указанных манипуляций, так и необходимостью сохранения неподвижности больного.

Выбор метода общей анестезии при проведении малоинвазивных вмешательств и диагностических процедур определялся конкретной клинической ситуацией на основании анализа совокупности следующих факторов: обеспечение проходимости дыхательный путей, необходимость и предполагаемая продолжительность выключение сознания, необходимость аналгезии, необходимость и продолжительность обездвиживания, профилактика гипотермии, наличие нарушений в системе гемостаза и степень их выраженности, комфортность для ребенка и его представителей (родителей).

Следует учитывать, что анестезия местным анестетиком в детской онкогематологии имеет ограниченное применение вследствие тромбоцитопении и риска развития гематом в месте инъекций, а использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно из-за возможной маскировки лихорадки.

Анестезиологическое сопровождение диагностических и лечебных манипуляций зависит от технологических особенностей их выполнения. В частности, при катетеризации центральной вены требуется обеспечение сна больного и обезболивания. Учитывая тот факт, что катетеризация центральной вены у пациента с частыми предшествующими выполнениями данной манипуляции в подавляющем большинстве случаев имеет технические особенности и, как следствие, продолжительна во времени, необходимо предусмотреть согревание пациента, особенно раннего возраста.

Наиболее распространенным показанием к проведению общей анестезии в детской онкогематологии является выполнение диагностических гематологических манипуляций (костномозговые и люмбальные пункции, трепанобиопсии), требующих как обездвиженного положения больного, так и достаточного уровня аналгезии.

Несмотря на отсутствие болевого воздействия, проведение компьютерной томографии в детской онкогематологии также требует участия анестезиолога, что связано с отсутствием рядом родителей и необходимостью сохранения неподвижности больного во время исследования.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ), по сравнению с компьютерной томографией, анестезиологу необходимо учитывать следующие факторы: большая продолжительность исследования (до 2 часов), низкая температура в помещении (технологически в кабинете создается температура воздуха ниже 20°С), высокий уровень шума. Кроме этого для обеспечения мониторинга состояния больного во время анестезии в кабинете МРТ требуется предусмотреть наличие специализированных мониторов, которые в капсуле Фарадея не создают электромагнитного излучения и минимизируют риск развития помех при исследовании.

При проведении сцинтиграфии задачами анестезии являются неподвижность больного и его согревание. Продолжительность исследования может изменяться по ходу выполнения исследования и достигать 1,5 - 2 часов. Соответственно продолжительности исследования может изменяться и тактика анестезии: от глубокой седации до анестезии с ИВЛ.

Для проведения лучевой терапии необходимо обеспечить сон и неподвижность пациента. При облучении головы или шеи перед началом терапии выполняется разметка с формированием специального шлема, в котором пациент будет в дальнейшем получать терапию. Шлем формируется однократно и в нем необходимо предусмотреть возможность установки воздуховода или ларингеальной маски.

Таким образом, задачами общей анестезии при выполнении малых вмешательств являются:



  • обеспечение отсутствия сознания пациента во время вмешательства;

  • обеспечение достаточного уровня аналгезии во время вмешательства и после него;

  • обеспечение адекватности жизненно важных функций (дыхание, гемодинамика, гемостаз) и мониторинг жизненно важных функций;

  • обеспечение адекватного температурного баланса пациента.


Предоперационное обследование ребенка осуществляется по следующим направлениям:

Физикальный осмотр должен быть направлен на выявление отклонений в функционировании органов и систем, способных оказать влияние на состояние пациента во время анестезии.

Электрокардиограмма - у здоровых детей частота выявления патологических изменений на электрокардиограмме, способных повлиять на стратегию анестезиологического пособия, относительно мала. Однако, заболевания онкогематологического профиля сопровождаются интоксикационной кардиопатией как за счет течения основного патологического процесса, так и реализации побочных эффектов специфической терапии.

Электрокардиография позволяет выявить изменения, требующие коррекции перед общим обезболиванием, или определить тактику дальнейшего обследования (например, проведение эхокардиографии или, в некоторых случаях, холтеровского мониторирования).

Для анестезиолога представляет интерес следующие изменения на электрокардиограмме:

∆ Мерцательная аритмия – остро возникшая требует неотложных мероприятий по коррекции ритма. Постоянная форма требует наблюдения, возможен прием антикоагулянтных препаратов.

∆ АВ – блокада – увеличение степени блокады может явиться показанием для установки наружного электрокардиостимулятора.

∆ Изменение сегмента ST – требуют исключения ишемии миокарда и необходимости назначения антиангинальной терапии.

∆ Экстрасистолия – единичные экстрасистолы не требуют активного вмешательства. Частые экстрасистолы на ЭКГ могут быть инициаторами развития пароксизмов тахикардий, к чему анестезиолог должен быть готов.

∆ Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW, укорочение PQ) – могут осложниться развитием пароксизмальных тахиаритмий. При отсутствии пароксизмов требуется наблюдение.

∆ Гипертрофия отделов сердца.

∆ Искусственный ритм, навязываемый электрокардиостимулятором.

∆ Признаки перенесенного инфаркта миокарда – более актуально для взрослых пациентов (старше 40 лет), однако может встречаться и у детей. Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда у детей являются: коронариты, аномалии коронарных артерий, травма сердца и коронарных артерий, феохромоцитома, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоль сердца, инфекционный эндокардит. Выявление признаков перенесенного инфаркта миокарда требует решения вопроса о необходимости приема антиангинальных препаратов и выполнения эхокардиокрафии для выяснения функциональных возможностей миокарда.

Лабораторные исследования - расширять программу лабораторных исследований рекомендуется в зависимости от характера предстоящего вмешательства и выявленных анамнестических данных. Назначение специальных и дорогостоящих исследований перед анестезией требуется в случае их существенного значения для оценки анестезиологического риска или если от результатов исследований будет зависеть тактика дальнейшего лечения.
Базовый перечень предоперационного лабораторного обследования:


  • общий анализ крови;

  • общий анализ мочи;

  • биохимический анализ крови: АлТ, АсТ, билирубин, холестерин, общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, калий, натрий;

  • коагулограмма;

  • определение антител к бледной трепонеме (Treponema Pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в иммуноферментном исследовании (ИФА) в сыворотке крови с кодом;

  • анализ на ВИЧ;

  • анализ на HBS и HCV (анализ на гепатит);

  • группа крови;

  • резус фактор.

Целью рентгенографии органов грудной клетки является выявление недиагностированных ранее заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, подтверждение наличия заболеваний, установленных при сборе анамнеза или клиническом обследовании.


Объем предоперационного обследования определяется характером малоинвазивного вмешательства: плановое, срочное, экстренное. Очевидно, что в случае необходимости выполнения манипуляции в экстренном или срочном порядке перечень предполагаемых к выполнению методов исследования может быть сокращен.
Следует особо подчеркнуть, что приоритетной задачей оценки степени тяжести состояния больного в анестезиологии - реаниматологии является прогнозирование риска развития неблагоприятного события (в том числе, преждевременной смерти).

Клиническое значение факторов риска развития неблагоприятного события определяется влиянием особенностей организма больного или любого внешнего воздействия на больного (включая диагностические или лечебные процедуры) на увеличение вероятности возникновения неблагоприятного исхода заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Исходы заболевания (по Р. Флетчер, 2004)


Исходы заболевания

Характеристика

Смерть

Плохой исход, если смерть преждевременная

Заболевание

Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы

Дискомфорт

Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах

Инвалидизация

Неспособность к обычной деятельности

Неудовлетворенность

Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение

Очевидно, что результатом комплексной оценки тяжести состояния больного является выявление индивидуальных особенностей ребенка, способных оказать значимое отрицательное влияние на течение периоперационного периода.

Учитывая тот факт, что выполнение ряда малоинвазивных вмешательств осуществляется в ургентной клинической ситуации далее представлена Шкала прогнозирования летального исхода в педиатрии, используемая в первые сутки госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии (таб.2 ).

Интерпретация результатов прогнозирования риска летального исхода по шкале Pediatric Risk of Mortaliti (PRISM III), M. Pollack et al., 1996:



  • Минимальная оценка по субшкалам и по общей шкале – 0 .

  • Максимальная оценка по субшкале «Сердечно-сосудистая система и нервная система» – 30.

  • Максимальная оценка по субшкале «Кислотно-щелочное состояние и газы крови» - 22.

  • Максимальная оценка по субшкале «Биохимические показатели» - 10.

  • Максимальная оценка по субшкале «Гематологические показатели» - 12.

  • Максимальная оценка по общей шкале PRISM III – 74.

Увеличение общего числа баллов указывает на увеличение риска развития неблагоприятного для жизни больного события.



Таблица 2

Прогнозирование риска летального исхода в педиатрии -

Pediatric Risk of Mortaliti (PRISM III), M. Pollack et al., 1996



Показатель

Значение

Баллы

  1. Сердечно-сосудистая система и нервная система

Систолическое артериальное

Давление


    1. мес. > 55 мм рт. ст.

0

    1. мес. 40 - 55 мм рт. ст.

3

0-1 мес. < 40 мм рт. ст.

7

1 мес. – 1 год > 65 мм рт. ст.

0

1 мес. – 1 год 45 - 65 мм рт. ст.

3

1 мес. – 1 год < 45 мм рт. ст.

7

1 год – 12 лет > 75 мм рт. ст.

0

1 год – 12 лет 55 – 75 мм рт. ст.

3

1 год – 12 лет < 55 мм рт. ст.

7

старше 12 лет > 85 мм рт. ст.

0

старше 12 лет 65 – 85 мм рт. ст.

3

старше 12 лет < 65 мм. рт. ст.

7

ЧСС

    1. мес. < 215 уд./мин

0

0-1 мес. 215-255 уд./мин

3

0-1 мес. > 225 уд./мин

4

1 мес. – 1 год < 215 уд./мин

0

1 мес. – 1 год 215-225 уд./мин

3

1 мес. – 1 год > 225 уд./мин

4

1 год – 12 лет < 185 уд./мин

0

1 год – 12 лет 185-205 уд./мин

3

1 год – 12 лет > 205 уд./мин

4

старше 12 лет < 145 уд./мин

0

старше 12 лет 145 – 155 уд./мин

3

старше 12 лет > 155 уд./мин

4

Температура

< 33º С

3

33-40º С

0

> 40º С

3

Уровень сознания

Оценка по шкале Глазго ≥8

0

Оценка по шкале Глазго < 8

5

Зрачковый рефлекс

Оба зрачка реагируют

0

Один зрачок реагирует (один зрачок фиксирован и > 3 мм)

7

Оба зрачка фиксированы и оба > 3 мм

11

  1. Кислотно-щелочное состояние/газы крови

Ацидоз

рН > 7,28 и общий СО2 ≥ 17 ммоль/л

0

рН 7,28 или общий СО2 5 – 16,9 ммоль/л

2

рН < 7,28 или общий СО2 < 5 ммоль/л

6

рН

< 7,48

0

7,48 – 7,55

2

> 7,55

3

РСО2

< 50 мм рт. ст.

0

    1. м рт. ст.

1

> 75 мм рт. ст.

3

Общий СО2

≤ 34 моль/л

0

> 34 ммоль/л

4

РаСО2

≥ 50 ммоль/л

0

42,0 – 49,9 ммоль/л

3

< 42 ммоль/л

6

  1. Биохимические показатели

Глюкоза

≤ 11, 1 ммоль/л

0

> 11,1 ммоль/л

2

Калий

≤ 6,9 ммоль/л

0

> 6,9 ммоль/л

3

Креатинин

0 – 1 мес . ≤ 0,07 ммоль/л

0

0 – 1 мес . > 0,07 ммоль/л

2

1 мес. – 1 год ≤ 0,08 ммоль/л

0

1 мес. – 1 год > 0,08 ммоль/л

2

1 мес. – 12 лет ≤ 0,08 ммоль/л

0

1 мес. – 12 лет > 0,08 ммоль/л

2

старше 12 лет ≤ 0,11 ммоль/л

0

старше 12 лет > 0,11 ммоль/л

2

Азот мочевины

0 – 1 мес . ≤ 4,2 ммоль/л

0

0 – 1 мес . > 4,2 ммоль/л

3

все остальные ≤ 5,3 ммоль/л

0

все остальные > 5,3 ммоль/л

3

  1. Гематологические показатели

Лейкоциты

≥ 3,0 × 109

0

< 3,0 ммоль/л

4

Тромбоциты

200,0 ммоль/л

0

100,0 – 200,0 ммоль/л

2

50,0 – 99,0 ммоль/л

4

< 50,0 ммоль/л

5

РТ (протромбиновое время) или РТТ (парциальное тромбопластиновое время)

0 – 1 мес. РТ ≤ 22 и РТТ ≤ 85 с

0

0 – 1 мес. РТ > 22 и РТТ > 85 с

3

все остальные РТ ≤ 22 и РТТ ≤ 57 с

0

все остальные РТ > 22 и РТТ > 57 с

3

В прогнозировании риска развития неблагоприятного для жизни больного события также необходимо учитывать наличие следующих факторов: сердечно-сосудистые заболевания, не излечивающиеся оперативным путем, хромосомные аномалии, онкологические заболевания, предшествующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, сердечно-легочной реанимация до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, ранний послеоперационный период, диабетический кетоацидоз.
Парентеральная плановая терапия продолжается до момента анестезии и может быть продолжена во время анестезии.
Прекращение энтерального приема пищи и жидкости перед анестезией обязательно:

  • грудное молоко за 4 часа;

  • обычная пища и молочные смеси за 6 часов;

  • прозрачные жидкости (вода, чай, сок) за 2 часа в объеме до 1 мл/кг; под термином «прозрачная» жидкость понимают следующее: через жидкость, налитую в стакан, можно прочесть печатный текст.


Премедикация в предоперационном периоде выполняется по общепринятым методикам и преследует достижение следующих целей: коррекция тревожного состояния у ребенка, предоперационная седация, потенцирование анестезии и, в ряде случаев, потенцирование послеоперационной аналгезии.

Коррекция тревожного состояния осуществляется комплексно, с учетом анализа степени выраженности болевого синдрома. В рутинной практике оценка интенсивности боли у детей может быть выполнена с использованием вербальных шкал:



  • Рейтинговая шкала оценки боли по выражению лица Вонга-Бейкера для детей старше 3 лет (D. Wong, C. Baker, 1988) (рис. 1, табл. 3);

  • Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка (R. Carbajal, A. Paule, 1997) (табл. 4);

  • Модифицированная объективная количественная оценка боли (G. Wilson, E. Doyle, 1996) (табл. 5).

Каталог: sites -> default -> files
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста
files -> Ирвин Ялом Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы
files -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
files -> Проблема безопасности продуктов питания
files -> Примерная программа профессионального модуля
files -> Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии// Лечащий врач. 2015. № С. 12-14
files -> Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение «научная медицинская библиотека»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница