Эндокринология


Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и идиопатического первичного гиперальдостеронизма



страница15/96
Дата30.04.2016
Размер7.68 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   96

Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и идиопатического первичного гиперальдостеронизма. Основной метод лечения альдостеромы — хирургическое вмешательство. Напротив, большинству больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом показано медикаментозное лечение. Кроме того, они плохо переносят операцию. Поэтому перед выбором лечения необходимо выяснить причину гиперальдостеронизма.

1. Ортостатическая проба. Клетки альдостеромы секретируют альдостерон в ответ на АКТГ, но не на ангиотензин II. Наоборот, при двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников основным регулятором секреции альдостерона является ангиотензин II.

а. Методика

1) Кровь для определения АРП и базального уровня альдостерона в сыворотке берут между 8:00 и 9:00. Перед взятием крови больной должен 30 мин лежать на спине.

2) Больного отпускают на 3—4 ч, затем опять берут кровь.

б. Оценка результатов. У здоровых людей переход в вертикальное положение повышает АРП и, соответственно, уровень альдостерона в сыворотке; при умеренной физической нагрузке эти показатели увеличиваются еще больше. У больных с альдостеромой секреция ренина подавлена, уровень альдостерона не зависит от положения тела и изменяется соответственно суточному ритму секреции АКТГ, снижаясь с 8:00 до 12:00. У больных с двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников при переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается так же, как в норме (более чем на 25% базального уровня), поскольку у таких больных секреторная реакция юкстагломерулярного аппарата на изменение позы частично сохранена, а надпочечники обладают повышенной чувствительностью к ангиотензину II. Почти у 50% больных с альдостеромой переход в вертикальное положение также сопровождается увеличением уровня альдостерона. Кроме того, показано, что повышение уровня альдостерона при изменении позы зависит от базального уровня альдостерона, а не от характера патологического процесса в надпочечниках. Эти факты заставляют усомниться в пригодности ортостатической пробы для дифференциальной диагностики альдостеромы и двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

2. Уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке. 18-гидроксикортикостерон — это непосредственный предшественник альдостерона. Так же как альдостерон, 18-гидроксикортикостерон образуется в клубочковой зоне коры надпочечников и выбрасывается в кровь. Секреция 18-гидроксикортикостерона значительно повышена при альдостероме. Уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке > 100 нг% дает основание установить окончательный диагноз альдостеромы. Если же у больного с первичным гиперальдостеронизмом уровень 18-гидроксикортикостерона < 100 нг%, следует заподозрить двустороннюю диффузную мелкоузелковую гиперплазию коры надпочечников (особенно в тех случаях, когда уровень 18-гидроксикортикостерона < 50 нг%).

3. КТ и МРТ надпочечников. Если лабораторный диагноз первичного гиперальдостеронизма не вызывает сомнений, для визуализации опухолей надпочечников используют КТ или МРТ. Так можно установить локализацию различных опухолей, особенно аденом диаметром  1 см. У больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом КТ и МРТ позволяют выявить изменения надпочечников (например, диффузное увеличение обеих желез), хотя во многих случаях размеры и структура надпочечников не изменяются.

4. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином часто помогает дифференцировать причины первичного гиперальдостеронизма. Усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике после длительного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дексаметазоном (0,5 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут) указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

5. Определение концентраций альдостерона в надпочечниковых венах

а. Флебография надпочечников (катетеризация надпочечниковых вен) — точный, хотя и сложный, метод дифференциальной диагностики при первичном гиперальдостеронизме. Сравнение концентраций альдостерона в оттекающей от надпочечников крови позволяет установить, на какой стороне локализован патологический процесс.

б. Причины ошибок

1) Взятие крови только из одной надпочечниковой вены во время случайного кратковременного выброса альдостерона из обоих надпочечников. Этой ошибки можно избежать, одновременно забирая кровь, оттекающую от обоих надпочечников.

2) Эффект разведения: соотношение объемов надпочечниковой и ненадпочечниковой венозной крови в пробах, взятых с разных сторон, может быть различным из-за неправильного положения катетера (например, с одной стороны получают «чистую» надпочечниковую пробу, а с другой — «разведенную» пробу). Чтобы учесть эффект разведения, одновременно определяют концентрации альдостерона и кортизола в обеих надпочечниковых венах и в нижней полой вене и рассчитывают отношение альдостерон/кортизол для каждой пробы. В крови, оттекающей от надпочечника, пораженного альдостеромой, отношение альдостерон/кортизол гораздо выше, чем в крови, оттекающей от непораженной железы. Для альдостеромы характерны не только высокая концентрация альдостерона и увеличенное отношение альдостерон/кортизол на стороне поражения. На контралатеральной стороне концентрация альдостерона и отношение альдостерон/кортизол гораздо ниже, чем в нижней полой вене.



В. Пробное лечение дексаметазоном. У некоторых больных с диагнозом двусторонней гиперплазии коры надпочечников может наблюдаться особая форма первичного гиперальдостеронизма — гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии. Эта форма заболевания характерна для детей, подростков, молодых людей и для больных, в семейном анамнезе которых часты случаи артериальной гипертонии. Этиология и патогенез этой формы первичного гиперальдостеронизма — см. гл. 16, п. VI.А и VI.Б. Лечение таких больных дексаметазоном уже через 3—4 нед полностью нормализует АД и устраняет гормонально-метаболические нарушения (гипокалиемию, гиперальдостеронизм и гипоренинемию). Диагноз гиперальдостеронизма, поддающегося глюкокортикоидной терапии, устанавливают на основании результатов пробного лечения дексаметазоном (2 мг/сут внутрь в течение 4 нед) или преднизоном (5 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 4—6 нед). Во время лечения следят за АД и уровнем калия; после пробного лечения определяют уровень альдостерона и АРП.

XVI. Лечение

А. Альдостерома. Лучший способ лечения — удаление пораженного надпочечника. Альдостеромы — небольшие опухоли (обычно < 1 см). В левом надпочечнике они локализуются в 2 раза чаще, чем в правом. Перед операцией восполняют содержание калия в организме. Для этого добавляют калий к пище либо проводят курс лечения конкурентным блокатором рецепторов минералокортикоидов — спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь в течение 2—3 нед).

Б. Двусторонняя диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Оперативное вмешательство при двусторонней гиперплазии коры надпочечников малоэффективно (АД нормализуется только в 18% случаев), поэтому таких больных следует лечить консервативно. Чаще всего назначают спиронолактон, однако и это лечение не всегда дает хорошие результаты. Длительный прием спиронолактона нередко вызывает импотенцию и гинекомастию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Показано, что при первичном гиперальдостеронизме эффективен амилорид (40 мг/сут внутрь) — калийсберегающий диуретик, действующий на клетки почечных канальцев независимо от альдостерона. Кроме того, АД часто удается снизить с помощью антагониста кальция нифедипина. Нифедипин прерывает поступление кальция в клетки и тем самым блокирует стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона.

XVII. Артериальная гипертония и гипокалиемия как проявления других синдромов. Изменения АРП и уровня альдостерона при артериальной гипертонии и гипокалиемии различной этиологии представлены в табл. 12.3.

А. Синдром Кушинга. При синдроме Кушинга могут наблюдаться артериальная гипертония и гипокалиемия. При гипофизарном синдроме Кушинга АРП бывает нормальной или повышенной, но уровень альдостерона нормальный. При эктопическом синдроме Кушинга избыток АКТГ приводит к значительному повышению сывороточной концентрации 11-дезоксикортикостерона — слабого минералокортикоида, который синтезируется в пучковой зоне коры. Избыток 11-дезоксикортикостерона вызывает гиперволемию, которая обусловливает снижение АРП и секреции альдостерона. Гиперсекреция 11-дезоксикортикостерона проявляется преходящим синдромом избытка минералокортикоидов. Этот синдром предшествует проявлениям избытка глюкокортикоидов.

Б. Злокачественная артериальная гипертония. При быстро развивающейся или злокачественной артериальной гипертонии очень высокая АРП, обусловленная заболеванием почек, служит причиной повышения уровня альдостерона. Гиперальдостеронизм при злокачественной артериальной гипертонии часто сопровождается гипокалиемией.

В. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. При этом кортизол связывается с рецепторами минералокортикоидов в почках так же эффективно, как альдостерон. В норме минералокортикоидные рецепторы «защищены» от кортизола 11бета-гидроксистероиддегидрогеназой. Этот фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов и превращает кортизол в кортизон, не обладающий минералокортикоидной активностью. При недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы из-за связывания избытка кортизола с рецепторами минералокортикоидов развивается синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Наследственная форма синдрома, проявляющаяся тяжелой артериальной гипертонией и гипокалиемией, была впервые обнаружена у детей, а позднее — и у взрослых. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче. Приобретенная форма синдрома может быть обусловлена избыточным потреблением лакрицы (присутствующая в ней глициризиновая кислота ингибирует 11бета-гидроксистероиддегидрогеназу).

Г. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы. Оба дефекта обусловливают снижение продукции кортизола. Это приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ, который стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов (кортикостерона, 11-гидроксикортикостерона) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ, а не ангиотензином II. При недостаточности 11бета-гидроксилазы артериальная гипертония и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией, а при недостаточности 17альфа-гидроксилазы — первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин (вследствие снижения продукции половых гормонов, характерной для недостаточности этого фермента). Для лечения недостаточности 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы назначают низкие дозы дексаметазона. При недостаточности 17альфа-гидроксилазы к дексаметазону добавляют андрогены или эстрогены.

Д. Синдром Лиддла. Это редкое семейное заболевание, характеризующееся артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом без гиперсекреции минералокортикоидов. У большинства больных АРП и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения: повышение реабсорбции натрия и усиление секреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертония и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтереном (100—300 мг/сут внутрь в дробных дозах), влияющим на транспорт натрия и калия в дистальных отделах нефрона. Лечение спиронолактоном неэффективно.

Е. Артериальная гипертония с низкой АРП. Примерно у 30% больных гипертонической болезнью АРП снижена, а уровень альдостерона в сыворотке нормальный. Спонтанная гипокалиемия наблюдается только у очень небольшого числа таких больных.

Ж. Реноваскулярная артериальная гипертония (артериальная гипертония с высокой АРП). Гиперальдостеронизм и гипокалиемия, обусловленные избыточной секрецией ренина, отмечаются далеко не всегда. У большинства таких больных АРП в периферических сосудах в пределах нормы или слегка повышена. В тяжелых случаях, когда АРП на периферии значительно возрастает, могут наблюдаться гиперальдостеронизм и гипокалиемия.

З. Прием минералокортикоидов. Передозировка флудрокортизона (его иногда назначают при ортостатической гипотонии) или постоянное применение аэрозолей, содержащих флупреднизолон (при хроническом рините), могут вызывать артериальную гипертонию и гипокалиемию. АРП и уровень альдостерона при этом снижаются.



Вторичный гиперальдостеронизм

XVIII. Этиология и патогенез. Гиперальдостеронизм, обусловленный чрезмерной стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренин-ангиотензиновой системы, встречается при разных заболеваниях. Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Наиболее частые причины усиления секреции ренина:

А. Потеря натрия (ограничение NaCl в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии).

Б. Уменьшение ОЦК (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность).

В. Очень высокие уровни АРП и альдостерона наблюдаются у здоровых женщин при беременности, особенно во II и в III триместрах.

Г. Чрезмерное потребление калия может непосредственно стимулировать секрецию альдостерона.

Д. В редких случаях встречается спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Бартера или ренинсекретирующих опухолях).

XIX. Синдром Бартера

А. Патогенез. Основное нарушение при синдроме Бартера — снижение реабсорбции хлорида в толстом восходящем колене петли Генле. Снижение реабсорбции хлорида и, соответственно, натрия в петле Генле увеличивает поступление натрия в дистальный отдел нефрона и усиливает натрий-калиевый обмен в этом отделе. В результате увеличивается секреция калия в дистальном извитом канальце. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина E2 почечными клетками и простагландина I2 эндотелиальными клетками. Длительная стимуляция секреции ренина этими простагландинами приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата; развивается гиперренинемия и повышается уровень ангиотензина II в крови. Однако стимулирующее действие ангиотензина II на кору надпочечников нивелируется гипокалиемией, поэтому уровень альдостерона при синдроме Бартера повышается умеренно. Вазопрессорному эффекту избытка ангиотензина II противодействует высокий уровень простагландина I2; в результате АД остается нормальным.

Б. Клиническая картина. Характерные признаки синдрома Бартера: повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, нормальное АД. Эти признаки позволяют установить диагноз синдрома Бартера у больных без отеков, если исключены потери калия и хлорида через ЖКТ и прием слабительных и диуретиков. Иногда потеря калия осложняется гипомагниемией.

В. Лечение

1. Для устранения гипокалиемии назначают спиронолактон внутрь в дозе 100—300 мг/сут или амилорид либо комбинацию этих препаратов. Если гипокалиемия сохраняется, может потребоваться диета с низким содержанием NaCl.

2. Для коррекции гиперренинемии и гиперальдостеронизма применяют ингибиторы простагландинсинтетазы, которые тормозят образование простагландинов I2 и E2 и тем самым снижают секрецию ренина и альдостерона. Назначают внутрь индометацин в дозе 1—2 мг/кг/сут, ибупрофен в дозе 400—1200 мг/сут или аспирин в дозе 600—3000 мг/сут.

3. При гипомагниемии назначают препараты магния (по 10—20 мэкв/сут). Устранение гипомагниемии способствует нормализации уровня калия.



Гипоальдостеронизм

XX. Общие сведения. Гипорениновый гипоальдостеронизм обычно встречается при легкой или умеренной почечной недостаточности, особенно у пожилых больных с гиперкалиемией и чаще всего бывает обусловлен диабетической нефропатией, реже — интерстициальными нефропатиями. Другая возможная причина гипоренинового гипоальдостеронизма — различные дефекты синтеза и секреции ренина: нарушение превращения неактивного ренина в активный, разрушение юкстагломерулярного аппарата, дефекты симпатической иннервации почек, хроническое увеличение ОЦК. Предполагают, что нарушения синтеза и секреции ренина могут сочетаться с дефектами клубочковой зоны коры надпочечников, так как у многих больных уровень альдостерона не соответствует имеющейся гиперкалиемии.

А. Диагностика. Проводят ортостатическую пробу с фуросемидом. Методика: определяют базальные уровни АРП и альдостерона; дают 60 мг фуросемида внутрь; больного отпускают на 2 ч; вновь определяют уровни АРП и альдостерона (см. также приложение А, п. XVIII). Если эти показатели не возросли, устанавливают диагноз гипоренинового гипоальдостеронизма.

Б. Лечение. Показание для лечения — тяжелая гиперкалиемия. Выбор лечения зависит от величины АД у больного. При гипоальдостеронизме, сопровождающемся артериальной гипертонией, лечение фуросемидом в течение 1 мес устраняет гиперкалиемию и, как правило, нормализует АРП и уровень альдостерона. Если АД понижено или наблюдается ортостатическая гипотония, назначают низкие дозы флудрокортизона внутрь (начиная с 0,05 мг/сут). Иногда приходится применять более высокие дозы, чем при лечении первичной надпочечниковой недостаточности (например, 0,2 мг/сут).

XXI. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Это одна из самых частых причин гипоальдостеронизма.

XXII. Гипоальдостеронизм как осложнение лечения гепарином. Гепарин, особенно при длительном введении, подавляет секрецию альдостерона (вероятно, за счет непосредственного действия на клубочковую зону коры надпочечников) и вызывает гиперкалиемию.

XXIII. Преходящий гипоальдостеронизм после односторонней адреналэктомии. Это состояние часто развивается после удаления надпочечника, пораженного альдостеромой. Риск этого осложнения существенно уменьшается, если перед операцией проводят лечение спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь). Спиронолактон частично восстанавливает функциональную активность угнетенной ренин-ангиотензиновой системы.

XXIV. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 18-гидроксилазы. Этот синдром вызван блокадой синтеза альдостерона из 18-гидроксикортикостерона (см. гл. 16, п. III.Д).

А. Клиническая картина. Синдром был впервые выявлен у представителей изолированных кочевых племен, в которых часты близкородственные браки. У одних больных синдром проявляется снижением ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией и шоком, а у других — только бессимптомной гиперкалиемией. У всех больных АРП повышена, секреция ренина в ответ на уменьшение ОЦК усилена.

Б. Диагностика. Диагноз устанавливают по соотношению альдостерона и метаболитов 18-гидроксикортикостерона. Эта методика доступна лишь специализированным центрам.

XXV. Синдром гиперренинового гипоальдостеронизма. Встречается при тяжелых заболеваниях. Возникает после длительных периодов артериальной гипотонии и проявляется умеренной необъяснимой гиперкалиемией. Уровень кортизола в сыворотке нормальный, тогда как содержание 18-гидроксикортикостерона и альдостерона снижено, что свидетельствует об избирательном поражении клубочковой зоны коры надпочечников.

XXVI. Псевдогипоальдостеронизм. Редкое заболевание, характеризующееся синдромом потери соли. Встречается у грудных детей, иногда проходит без лечения. Причины: резистентность к альдостерону из-за отсутствия или значительного снижения числа рецепторов минералокортикоидов. Приобретенные формы наблюдаются при обструкции мочевых путей и после трансплантации почки. Лечение сводится к возмещению потерь соли и воды.

Литература

1. Aron DC, et al. Cushing's disease. Endocrinol Metab Clin North Am 16:705, 1987.

2. Bretan PN, Jr, Lorig R. Adrenal imaging: Computed tomographic scanning and magnetic resonance imaging. Urol Clin North Am 16:505, 1989.

3. Carpenter PC. Cushing's syndrome: An update of diagnosis and management Mayo Clin Proc 61:49, 1986.

4. Chezmar JL, et al. Adrenal masses: Characterization with T1-weighted MR imaging. Radiology 166:357, 1988.

5. Connell JMC, et al. Dexamethasone-suppressible hyperaldosteronism. Hypertension 8:669, 1986.

6. Doppman JL, et al. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome: Localization studies in 28 patients. Radiology 172:115, 1989.

7. Doppman JL, et al. Macronodular adrenal hyperplasia in Cushing disease. Radiology 166:347, 1988.

8. Findling JW, et al. Selective hypoaldosteronism due to an endogenous impairment in angiotensin II production. N Engl J Med 316:1632, 1987.

9. Findling JW, Tyrrell JB. Occult ectopic secretion of corticotropin. Arc Intern Med 146:929, 1986.

10. Funder JW, et al. Mineralocorticoid action: Target tissue specificity is enzyme, not receptor, mediated. Science 242:583, 1988.

11. Ganguly A. Glucocorticoid-suppressible hyperaldosteronism: An update. A J Med 88:321, 1990.

12. Hermus AR, et al. Responsivity of adrenocorticotropin to corticotropin releasing hormone and lack of suppressibility by dexamethasone are related phenomena in Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 62:634, 1986.

13. Howlett TA, et al. Diagnosis and management of ACTH-dependent Cushing's syndrome: Comparison of the features in ectopic and pituitary ACTH production. Clin Endocrinol (Oxf) 24:699, 1986.

14. Irony I, et al. Correctable subsets of primary aldosteronism. Am J Hypertens 3:576, 1990.

15. Kalin MF, et al. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with acquired immune deficiency syndrome. Am J Med 82:1035, 1987.

16. Kaye TB, Crapo L. The Cushing syndrome: An update on diagnostic tests. Ann Intern Med 112:435, 1990.

17. Kokko JP. Primary acquired hypoaldosteronism. Kidney Int 27:690, 1985.

18. Landolt AM, et al. Corticotropin-releasing factor-test used with bilateral simultaneous inferior petrosal sinus blood sampling for the diagnosis o pituitary-dependent Cushing's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 25:687, 1986.

19. Mampalam TJ, et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing disease. Ann Intern Med 109:487, 1988.

20. McCance DR, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling as a routine procedure in ACTH-dependent Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 30:157, 1989.

21. Newhouse JH. MRI of the adrenal gland. Urol Radiol 12:1—6, 1990.

22. Nieman LK, et al. The ovine corticotropin-releasing hormone stimulation test and the dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Ann Intern Med 105:862, 1986.

23. Nieman LK, et al. The ovine corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 69:165, 1989.

24. Oldfield EH, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. N Engl J Med 325:897, 1991.

25. Phelps KR, et al. Pathophysiology of the syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism. Metabolism 29:186, 1980.

26. Quinn SJ, Williams GH. Regulation of aldosterone secretion. Annu Rev Physiol 50:409, 1988.

27. Stewart PM, et al. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11-beta hydroxysteroid dehydrogenase deficiency comes of age. Lancet ii:821, 1987.

28. Ulick S, et al. Pathogenesis of the type 2 variant of the syndrome of apparent mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 70:200, 1990.

29. Zipser RD, et al. Hyperreninemic hypoaldosteronism in the critically ill. J Clin Endocrinol Metab 53:867, 1981.

Глава 13. Феохромоцитома

Д. Моррис, Д. Сауэрс



Каталог: site -> lib
site -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
lib -> Е. Н. Проценко наркотики и наркомания
lib -> Анонимные Обжоры Добро пожаловать к нам
lib -> Осложнения сахарного диабета
lib -> Книга для пациентов и их близких Глава 1 любому движению нужна энергия
lib -> Книга о диабете предназначена для взрослых больных
lib -> Книга для пациентов и их близких


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   96


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница