Эндокринология


Глава 17. Избыток кортикостероидов у детей



страница88/96
Дата30.04.2016
Размер7.68 Mb.
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   96
Глава 17. Избыток кортикостероидов у детей





Таблица 17.1. Лабораторные исследования у детей с признаками избытка глюкокортикоидов

Анализ или проба

Норма(а)

Надпочечнико-вый синдром Кушинга

Гипофизарный синдром Кушинга

Эктопичес-кий синдром Кушинга

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Свободный кортизол в суточной моче

25—75 мкг/м2/сут







N или 

17-ГКС в суточной моче

3 ± 1 мг/м2/сут







N,  или 

17-кетостероиды в суточной моче

(б)



N или 

N или 



Суточный ритм секреции кортизола

Есть

Нет

Нет

Нет

 

АКТГ в плазме в 8:00

< 100 пг/мл

N или 

 или верхняя граница N



 

Короткая проба с дексаметазоном

Кортизол в сыворотке в 8:00

< 5 мкг%

> 5 мкг%

> 5 мкг%

> 5 мкг%

 

Проба с кортиколиберином

АКТГ в плазме



Не повышается



Не повышается

 

Кортизол в сыворотке



Не повышается



Не повышается

 

Длинная проба с низкой дозой дексаметазона

17-ГКС в суточной моче



Не снижается

Не снижается(в)

Не снижается(г)



Кортизол в сыворотке или моче



Не снижается

Не снижается

Не снижается

 

17-кетостероиды в суточной моче

 

 

 

 



Длинная проба с высокой дозой дексаметазона

17-ГКС в суточной моче



Не снижается

(в)

Не снижается(в)



Кортизол в сыворотке или моче



Не снижается



Не снижается

 

17-кетостероиды в суточной моче

 

 

 

 



Проба с метирапоном

17-ГКС в суточной моче

(в 2—3 раза)

Не повышается



Не повышается

 

N — норма, — повышение, — сильное повышение,  — снижение.

(а) Зависит от лаборатории.



(б) Диапазон колебаний уровня 17-кетостероидов (CJ Migeon, 1981):

Возраст

17-кетостероиды в суточной моче, мг

< 2 нед

< 2,0

1 мес — 5 лет

< 0,5

6—8 лет

< 1—2

Пубертатный период и взрослые

< 17 (мужчины), < 13 (женщины)

(в) У 10—15% больных наблюдается парадоксальное повышение.

(г) За исключением АКТГ-секретирующего рака легкого.



 

Таблица 17.2. Длинная проба с дексаметазоном

Сутки

Назначения

Исследования

1-е

 

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

2-е

 

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

3-и

Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг)

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

4-е

Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг)

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

5-е

Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг)

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

6-е

Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг)

Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке

Оценка результатов

Норма: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона.

Гипофизарный синдром Кушинга: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% только после приема высоких, но не низких доз дексаметазона.

Надпочечниковый и эктопический синдром Кушинга: содержание 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче и уровень кортизола в сыворотке в 8:00 не снижаются после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона (за исключением АКТГ-секретирующего рака легкого).

G Liddle. Tests of pituitary adrenal suppressibility in the diagnosis of Cushing's syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 12:1539, 1960.


 

Таблица 17.3. Причины гиперальдостеронизма у детей

Первичный гиперальдостеронизм

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников

Альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников)

Вторичный гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии

Дефект гена 18-гидроксилазы

Заболевания с высокой АРП

Паренхиматозные заболевания почек

Реноваскулярная артериальная гипертония

Злокачественная артериальная гипертония

Ренинсекретирующая опухоль

Синдром Бартера

Сердечная недостаточность

Лечение диуретиками

Болезни печени, сопровождающиеся асцитом

Псевдогипоальдостеронизм


 

Глава 18. Надпочечниковая недостаточность у детей





Таблица 18.1. Этиология надпочечниковой недостаточности у детей

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз)

Двустороннее кровоизлияние в надпочечники

При молниеносном сепсисе (синдром Уотерхауса—Фридериксена)

Вызванное другими причинами

Хроническая надпочечниковая недостаточность

Аутоиммунное поражение коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гипоплазия надпочечников

Туберкулез, гистоплазмоз

Адренолейкодистрофия (с аутосомно-рецессивным наследованием и X-сцепленная)

Болезнь Волмана

Резистентность коры надпочечников к АКТГ

Изолированная резистентность к АКТГ

Синдром Оллгрова

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Гипопитуитаризм

Врожденный

Приобретенный

Новообразование гипофиза или гипоталамуса

Черепно-мозговая травма

Инфекция

Гранулематозы

Хирургическое вмешательство на гипофизе или гипоталамусе

Облучение головы



Ятрогенная (длительное лечение кортикостероидами)

 

Таблица 18.2. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Гипогликемическая проба с инсулином

Время, мин

Назначения

Определение концентрации глюкозы в крови

Определение концентрации кортизола в сыворотке

0

Инсулин короткого действия в/в в дозе 0,075—0,1 ед/кг

+

+

15

 

+

+

30

 

+

+

60

 

+

+

Норма: при снижении концентрации глюкозы в крови на 50% концентрация кортизола в сыворотке должна превышать 18 мкг%.

Длинная проба с метирапоном (продолжительность — 4 сут)

Сутки

Назначения

Определение содержания 17-ГКС в суточной моче

Определение концентрации кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке

1-е

 

+

+

2-е

 

+

+

3-и

Метирапон внутрь в дозе 300 мг/м2 каждые 4 ч

+

+

4-е

 

+

+(а)

Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче на 3-и или 4-е сутки возрастает в 2—3 раза по сравнению с исходным (базальный уровень 17-ГКС обычно составляет 3 ± 1 мг/м2/сут). Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке через 4 ч после приема последней дозы метирапона > 10,5 мкг%.

(а) Кровь берут через 4 ч после приема последней дозы метирапона.

 

Таблица 18.3. Оценка функции коры надпочечников

Короткая проба с АКТГ

Время, мин

Назначения

Определение концентрации кортизола в сыворотке

0

Тетракозактид в/в или в/м в дозе 0,25 мг

+

30

 

+

60

 

+

Норма: максимальный уровень кортизола в сыворотке > 20 мкг%.

6-часовая проба с АКТГ

Время, ч

Назначения

Определение концентрации кортизола в сыворотке

0

Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 6 ч

+

6

 

+

Норма: к концу 6-го часа уровень кортизола в сыворотке должен составлять 40 ± 5 мкг%.

Длинная проба с АКТГ

Сутки

Назначения

Определение содержания 17-ГКС в суточной моче

Госпитализация

1-е

 

+

2-е

Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00

+

3-и

Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00

+

4-е

Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00

+

Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче возрастает в 5—10 раз.

 

Таблица 18.4. Заместительная глюкокортикоидная терапия: обычные дозы

Препарат

Парентеральное введение, мг/м2/сут

Прием внутрь, мг/м2/сут

Кортизона ацетат

8—12 только в/м

16—24

Гидрокортизон

6—10 в/м или в/в

12—20

Гидрокортизона ацетат

8—12 только в/м



Гидрокортизона натрия сукцинат

8—12 в/м или в/в



Гидрокортизона натрия фосфат

8—12 п/к, в/м или в/в



Преднизон(а)



3—5

Метилпреднизолон(а)

1,2—2,0 в/м или в/в

2—4

Дексаметазон(а)

0,15—0,25 в/м или в/в

0,3—0,5

(а) Не рекомендуются грудным детям и детям младшего возраста.

 

Таблица 18.5. Заместительная минералокортикоидная терапия

Препарат

Доза

Дезоксикортона ацетат(а)

1—2 мг/сут в/м

Флудрокортизона ацетат

0,05—0,2 мг/сут внутрь

(а) В США не производится.

 

 Глава 19. Нарушения половой дифференцировки




Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки у новорожденных (см. рис. 19.1)

Предполагаемый диагноз

Подтверждающие исследования и оценка результатов

I. Девочка. Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы

Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последующей гиперкалиемией

II. Девочка. Врожденная гиперплазия коры надпочечников без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы

Признаки недостаточности 21-гидроксилазы — как в п. I.

Признаки недостаточности 11бета-гидроксилазы: повышены уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17-кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерон а в моче; могут быть слегка повышены уровни 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче



III. Девочка. Ятрогенная вирилизация

Методы диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизирующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизирующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14-й недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14-й недели — только гипертрофию клитора

IV. Девочка. Вирилизирующее заболевание у матери

Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери

V. Девочка. Идиопатическая вирилизация

Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; кариотип 46,XX; диагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ — значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке

VI. Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад

Анатомический диагноз основан на результатах рентгеноконтрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка — с другой. Типичный кариотип — 45,X/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY)

VII. Истинный гермафродитизм

Анатомический диагноз: с одной стороны обнаружен яичник, с другой — яичко либо с обеих сторон — половые железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка (овотестис).

Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках — семенные канальцы; в овотестисе — и фолликулы, и семенные канальцы. Возможные кариотипы: 46,XX, 46,XY либо любой тип мозаицизма.

При иммуногистохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок, характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регрессии мюллеровых протоков)


VIII. Мальчик. Персистенция мюллеровых протоков

В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области — маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами

IX. Мальчик. Истинный крипторхизм или анорхия либо синдром Клайнфельтера

При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных.

Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результат стимуляционной пробы с ХГ отрицательный.

Синдром Клайнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип — 47,XXY; встречаются также 48,XXXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY


X. Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига

Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек

XI. Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генеза

Диагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны

XII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5альфа-редуктазы

Дефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на X-хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывают синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальные или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует.

Недостаточность 5альфа-редуктазы приводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY; уровень тестостерона нормальный, уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные



XIII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона

Синдрома потери соли нет (см. также табл. 19.2).

При недостаточности 17альфа-гидроксилазы (как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен.

При недостаточности 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен


XIV. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона

Синдром потери соли (см. также табл. 19.2).

При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17-кетостероидов в моче снижен.

При недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче


XV. Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип 46,XXY).

Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами



XVI. Мальчик. Гипопитуитаризм

Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия

XVII. Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов

Методы диагностики гормональных и метаболических нарушений не разработаны

Каталог: site -> lib
site -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
lib -> Е. Н. Проценко наркотики и наркомания
lib -> Анонимные Обжоры Добро пожаловать к нам
lib -> Осложнения сахарного диабета
lib -> Книга для пациентов и их близких Глава 1 любому движению нужна энергия
lib -> Книга о диабете предназначена для взрослых больных
lib -> Книга для пациентов и их близких


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   96




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница