Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома отмены


ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ АБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ



страница71/73
Дата10.12.2019
Размер0.64 Mb.
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   73

8. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ АБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Основой терапии больных с тяжёлым АС считают выведение из организма токсинов экзо- и эндогенного происхождения при помощи методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Таким больным назначают: инфузионную терапию, энтеросорбенты, проводят курс плазмафереза. Плазмаферез проводят 1 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Объём удаляемой плазмы составля­ет 5-10% объёма циркулирующей плазмы за одну процедуру, при возвращении пациенту очищенной плазмы методом плазмосорбции объём перфузии составляет 0,5-1,0 объёма циркулирующей крови. Положительные результаты наблюдают при проведении курса МДМ-терапии, гипербарической оксигенации.

Тяжёлым больным назначают специфическую терапию, т.е. замещение вещест­ва, вызвавшего зависимость, другим, близким по действию с постепенным умень­шением суточных доз (например, героина, метадона или кодеина трамадолом).

Иногда оправдана литическая отмена самого аддиктивного агента, например, опохмеление больных с тяжёлым алкогольным АС или постепенная отмена бар­битуратов у зависимых от них пациентов для предотвращения судорожных при­падков и делирия.

Важной задачей медикаментозной терапии считают поддержание жизненно важных функций.

Коррекцию дефицита жидкости и электролитных нарушений необходимо начи­нать немедленно. Водно-электролитные расстройства могут нарастать и в стацио­наре (в результате рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении). В этом случае объём инфузии увеличивают в соответствии с объёмом потерь.

При гиповолемии назначают 5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.

При гипернатриемии проводят неоднократное или поточное непрерывное промывание желудка и кишечника, инфузию растворов глюкозы со стимуляцией диуреза, в тяжёлых случаях применяют диализные методы.

При гипонатриемии назначают кристаллоидные растворы на основе хлорида натрия (изотонический раствор натрия хлорида, изофундин).

При гипокалиемии необходима немедленная коррекция дефицита путём вве­дения 1% раствора калия хлорида. Максимальная скорость его введения — 20- 30 капель в минуту, средняя суточная доза — 1,5 г хлорида калия.

При метаболическом алкалозе применяют препараты, содержащие метаболи- зируемые анионы органических кислот (ацетат, цитрат, малат), например стерофундин, ацесоль, назначают при ацидозе внутривенно медленно под контролем кислотно-щелочного состояния в объёме 400-1000 мл в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения агрегации форменных элементов, увеличения осмолярности жидкости в сосудистом русле, т.е. для восста­новления транспортных свойств крови, проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких, как декстран, реомакродекс, реоглюман. Эти растворы обла­дают также дезинтоксикационными свойствами. Противопоказания к их приме­нению: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие, характерные для переливания больших коли­честв жидкости

Важной задачей медикаментозной терапии считают поддержание жизненно важных функций.

Коррекцию дефицита жидкости и электролитных нарушений необходимо начи­нать немедленно. Водно-электролитные расстройства могут нарастать и в стацио­наре (в результате рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении). В этом случае объём инфузии увеличивают в соответствии с объёмом потерь.

При гиповолемии назначают 5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида. При гипернатриемии проводят неоднократное или поточное непрерывное промывание желудка и кишечника, инфузию растворов глюкозы со стимуляцией диуреза, в тяжёлых случаях применяют диализные методы. При гипонатриемии назначают кристаллоидные растворы на основе хлорида натрия (изотонический раствор натрия хлорида, изофундин).

При гипокалиемии необходима немедленная коррекция дефицита путём вве­дения 1% раствора калия хлорида. Максимальная скорость его введения — 20- 30 капель в минуту, средняя суточная доза — 1,5 г хлорида калия.

При метаболическом алкалозе применяют препараты, содержащие метаболи- зируемые анионы органических кислот (ацетат, цитрат, малат), например стерофундин, ацесоль, назначают при ацидозе внутривенно медленно под контролем кислотно-щелочного состояния в объёме 400-1000 мл в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения агрегации форменных элементов, увеличения осмолярности жидкости в сосудистом русле, т.е. для восста­новления транспортных свойств крови, проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких, как декстран, реомакродекс, реоглюман. Эти растворы обла­дают также дезинтоксикационными свойствами. Противопоказания к их приме­нению: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие, характерные для переливания больших количеств жидкости.

При назначении психофармакотерапии необходимо учитывать, что функции выделительных систем у тяжёлых больных нарушены, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия и назначать их в минимальных терапевтических дозах с дальнейшей коррекцией (при необходимости).

Современный подход к лечению синдрома отмены предполагает назначение препаратов из группы бензодиазепинов. Клинически их эффект проявляется в виде уменьшения тревоги, вегетативных нарушений. Препараты этой группы применяют для лечения расстройств сна, выраженного психомоторного возбужде­ния, судорожных расстройств. Дозы седативных средств должны быть адекватны состоянию больного. Избыточная седативная терапия приводит к нарастанию гиперкапнии, которая вызывает угнетение сознания или кому. Гипоксия и гиперкапния — частые причины расстройств сознания у больных с тяжёлым АС. При этом гипоксия может сопровождаться возбуждением, которое при введении тран­квилизаторов только усиливается; помогает ингаляция кислорода, гипербаричес­кая оксигенация, другие меры, направленные на улучшение транспорта кислорода в ЦНС (инфузионная терапия, лечение отёка мозга и пр.). Чаще всего применяют препараты бензодиазепинового ряда — диазепам и феназепам. При отмене их эффект ослабевает постепенно, что связано с образованием активных, длительно действующих метаболитов; поэтому больным в тяжёлом состоянии эти препараты назначают осторожно, сочетая с детоксикационной тера­пией. У пожилых пациентов и при нарушении функции печени препаратами выбора считают бензодиазепины короткого действия (лоразепам, тазепам). Эти средства быстро переходят в неактивные метаболиты (глюкурониды), которые хорошо рас­творимы в воде и выводятся почками, поэтому их метаболизм не зависит от возраста и состояния печени. Применяют и другие бензодиазепины короткого действия, например мидазолам. Недостаток препаратов короткого действия — необходимость частых повторных инъекций и постепенного уменьшения доз при отмене.

Снотворные средства назначают при неэффективности транквилизаторов или их недостаточности в плане коррекции расстройств сна, для предупреждения и лечения судорожных расстройств. Препараты этой группы дают меньший тера­певтической эффект. Поскольку снотворные средства в большей степени способны угнетать ЦНС, применять их необходимо с большой осторожностью. Наиболее распространённые препараты этой группы — барбитураты. Фенобарбитал в соста­ве комплексных препаратов иногда назначают для лечения алкогольного АС в качестве заместительной терапии (паглюферал, корвалол), с целью снижения интенсивности абстинентных расстройств.

Показания к профилактической противосудорожной терапии при АС ограниче­ны. Если припадков ранее не было или они развивались только на фоне синдрома отмены, основной способ профилактики — применение бензодиазепинов или бар­битуратов. Если доза этих препаратов достаточна, то риск припадков минимален.

При сочетании зависимости от ПАВ и эпилепсии риск припадка при развитии АС повышен; показано немедленное назначение антиконвульсантов.

В наркологической практике в качестве противосудорожного средства часто используют карбамазепин. Однако данный препарат оказывает токсическое дейс­твие на сердечно-сосудистую систему, кожу, печень, наиболее тяжёлая побочная реакция — угнетение кроветворения. Именно поэтому тяжёлым наркологическим больным с эпилептиформными припадками предпочтительно назначение фенитоина. При непереносимости или недостаточной эффективности данного препарата можно использовать такие средства, как клоназепам, ламотриджин, вальпроевая кислота.

Нейролептики при тяжёлом АС необходимо назначать с крайней осторож­ностью из-за опасности развития лекарственной интоксикации, психотических расстройств и только по строгим показаниям. При передозировке нейролептиков у больных развивается резкое угнетение ЦНС, иногда до комы. Возможны нару­шения терморегуляции: обычно — гипотермия, реже — гипертермия. Поскольку многие нейролептики, особенно фенотиазины, блокируют α-адренорецепторы, нередко у больных с тяжёлым синдромом отмены при их назначении развивается артериальная гипотония

В отдельных случаях можно рекомендовать назначение некоторых нейролеп­тиков для терапии суицидального или агрессивного поведения (перициазин), при некупирующемся психомоторном возбуждении (зуклопентиксол), генерализован­ном влечении к ПАВ (галоперидол), бессоннице (хлорпротиксен), болевом синд­роме и гиперстезии (тиаприд).

В комплексной терапии АС часто используют β-адреноблокаторы. Препараты этой группы обладают антиаритмическим и мембраностабилизирующим дейс­твием (из-за влияния на медленные натриевые каналы), поэтому их назначение патогенетически оправдано. В большинстве случаев эти препараты назначают в сочетании с транквилизаторами. Иногда β-адреноблокаторы снижают дозу бензо­диазепинов, однако здесь необходима осторожность, так как на порог судорожной готовности β-адреноблокаторы не влияют. Увеличение внутриклеточной концентрации кальция, наблюдаемое при АС, приводит к повреждению и апоптозу нейронов, поэтому в абстинентном перио­де патогенетически оправдано применение блокаторов медленных кальциевых каналов, улучшающих мозговой кровоток и обладающих ноотропным эффектом, механизм которого до конца не ясенВ последнее время появились сообщения об эффективном применении антагонистов ионов кальция центрального действия (нифедипин) в комплексном лечении синдрома отмены алкоголя. К сожалению, препараты этой группы пока не нашли в наркологической практике широкого применения. Необходимо помнить, что блокаторы медленных кальциевых кана­лов нельзя применять одновременно с β-адреноблокаторами из-за риска развития брадиаритмий и острой сердечной недостаточности.

При лечении АС традиционно используют витамины группы В и С, участвую­щие в образовании ферментов и коферментов. Они способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, угле­водный обмен, деятельность центральной и периферической нервной системы. Парентерально витамины назначают в течение первых нескольких суток отмены ПАВ, обычно в составе инфузионной терапии, затем поливитаминные препараты принимают внутрь.

В абстинентном периоде целесообразно назначение нейрометаболических пре­паратов. При тяжёлом синдроме отмены назначают ноотропные средства группы пирролидонов (пирацетам), ГАМК-ергические средства (никотинол γ-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота).

Перспективно применение в комплексном лечении тяжёлого АС нейропептидных препаратов.

Наиболее известный препарат этой группы — церебролизин, препарат прояв­ляет антиоксидантную, мембранопротективную и нейротрофическую активность, тормозит высвобождение возбуждающих аминокислот, в частности глутамата.

Появившийся недавно отечественный препарат семакс, считаемый синтетичес­ким аналогом АКТГ, лишён гормональной активности. Препарат применяют интраназально, обладает ноотропным и адаптогенным действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии, отличается хорошей переносимостью и может использоваться при лечении тяжёлых абстинентных расстройств различной этиологии. Положительным эффектом обладают препараты аминокислот (кортексин, аминосол, глицин).

При тяжело протекающем синдроме эффективны препараты, улучшающие мозговой кровоток, наиболее известный их них — винпоцетин. Это средство обла­дает прямым вазодилатирующим действием на сосуды мозга, селективно улучшает мозговое кровообращение при ишемии и гипоксии без негативного влияния на центральную гемодинамику

Инстенон — комбинация трёх компонентов — гексобендина, этамивана и этофиллина, улучшает мозговое кровообращение и реологические свойства крови, способствует нормализации обмена веществ при гипоксии, активирует тормозя­щее влияние ретикулярной формации на ЦНС.

Применение ницерголина сопровождается улучшением мозгового, лёгочного и почечного кровотока, препарат блокирует сосудосуживающие эффекты эпинефрина и серотонина.

В медицине применяют блокаторы фосфодиэстеразы пуринового ряда (пентоксифиллин, аминофиллин). Препараты обладают сосудорасширяющим и антиагрегантным эффектом, способствуя улучшению доставки кислорода тканям



Каталог: documents -> recom
documents -> Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов специальной медицинской группы по освоению теоретического раздела дисциплины «Физическая культура»
documents -> Программа «Счастливое материнство с желанным ребёнком»
documents -> Новая информация из раздела безопасности использования лекарственного средства
recom -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости
recom -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению амнестического синдрома, вызванного употреблением психоактивных веществ


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   73


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница